Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Oslo og Akershus gjennomførte 27.06.13 – 19.11.13 tilsyn med barneverntjenesten i Frogn kommune.

Tilsynet omfattet barneverntjenestens arbeid med barn som bor i kommunale fosterhjem.

Tema for tilsynet var:

  • Oppfølging og kontroll av barnets situasjon i fosterhjemmet
  • Barnets medvirkning
  • Råd og veiledning til fosterforeldre

Det ble avdekket ett avvik ved tilsynet:

Avvik

Frogn kommune har ikke systemer som sikrer at oppfølging og kontroll av barnets situasjon i fosterhjem utføres i tråd med lovens krav.

Hilde Håland
revisjonsleder

Kristin Andersen
revisor

 

 

Torill Gundersen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved barneverntjenesten i Frogn kommune i perioden 27.6.13 – 19.11.13.

Tilsynet omfatter barneverntjenestens arbeid med barn som bor i kommunale fosterhjem, herunder oppfølging og kontroll av barnets situasjon i fosterhjemmet, barnets medvirkning og råd og veiledning til fosterforeldre.

Tilsynet er en del av det landsomfattende tilsynet som Statens helsetilsyn har besluttet skal gjennomføres i 2013.

Fylkesmannens myndighet til å føre tilsyn med den kommunale barneverntjenesten følger av lov om barneverntjenester (bvl.) §§ 2-3 fjerde ledd og 2-3b.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfatter undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler eventuelle avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift.
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Per 1.1.13 hadde Frogn kommune 15 469 innbyggere.

Frogn kommune er organisert etter tonivåmodellen, dvs. med to formelle beslutningsnivåer. Øverst finner vi rådmann og to kommunalsjefer. 18 enhetsledere danner neste nivå. Enhetene har ulike virksomheter knyttet til sitt område. Barneverntjenesten hører inn under enhet for barn, unge og familier (BUF). BUF omfatter foruten barnevern også følgende ansvarsområder; helsestasjon, helsestasjon for ungdom, svangerskapsomsorg, skolehelsetjenesten, familieteam, PP-tjeneste, utekontakt, bolig for mindreårige asylsøkere og forebyggende og kurativ helsetjeneste.

Leder av BUF er barneverntjenestens administrative leder og innehar hastevedtakskompetansen etter barnevernloven. Barnevernleder har alle andre fullmakter og er enhetsleders stedfortreder.

Det er 12,8 årsverk i barneverntjenesten, inkludert barnevernleder, merkantilt ansatte og saksbehandlere. Barneverntjenesten har frem til 1.9.13 jobbet etter generalistmodellen, men er nå organisert i tre team: undersøkelsesteam, tiltaksteam og fosterhjemsteam. Beslutningen om å omorganisere tjenesten ble tatt forut for tilsynet. Kommunens hovedbegrunnelse for omorganiseringen er å sikre at oppfølgingen av bl.a. fosterhjem skjer i overenstemmelse med lov og forskrift.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 27.06.13.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapittel 8, Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 24.09.13

Intervjuer

Under tilsynet 24. og 25. september ble sju personer intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapittel 8, Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 27.09.13.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omfattet undersøkelse av hvorvidt kommunen gjennom sine styringstiltak sikrer at deres oppfølging og kontroll av barnets situasjon i kommunale fosterhjem utføres i tråd med myndighetskrav i barnevernloven.

Tilsynet omfattet temaene:

    • Oppfølging og kontroll av barnets situasjon i fosterhjemmet
    • Barnets medvirkning

5. Funn

Det ble avdekket ett avvik i forbindelse med tilsynet:

Avvik

    • Frogn kommune har ikke system som sikrer at oppfølging og kontroll av barnets situasjon i fosterhjem utføres i tråd med lovens krav.

Dette er avvik fra følgende lov- og forskriftskrav:

    • Forskrift om fosterhjem § 6

Bestemmelsen pålegger barneverntjenesten en plikt til å inngå skriftlig avtale om barneverntjenestens og fosterforeldrenes forpliktelser. Avtalen skal gjennomgås minimum én gang i året og eventuelle endringer skal foretas.

    • Forskrift om fosterhjem § 7

Bestemmelsen pålegger barneverntjenesten en plikt til oppfølging og kontroll av barnets situasjon i fosterhjemmet, herunder besøke fosterhjemmet så ofte som nødvendig, minimum 4 ganger i året, for å kunne ivareta sitt ansvar for å følge opp barnet og fosterhjemmet.

Dersom barneverntjenesten vurderer forholdene i fosterhjemmet som gode, kan den vedta at antall besøk skal reduseres til minimum to ganger i året for barn som har vært plassert i fosterhjem i mer enn to år.

    • Forsvarlighetskrav, krav til god forvaltningsskikk og forvaltningsloven (fvl.) § 17

Tjenester etter barnevernloven skal være forsvarlige. Barneverntjenesten plikter å tilby rett tjeneste til rett tid, med rett innhold og tilstrekkelig omfang, basert på hva som er barnets beste. For å sikre at tjenester som ytes er forsvarlige, må barneverntjenesten fortløpende dokumentere hvilke faglige vurderinger som ligger til grunn for større og mindre beslutninger som tas. Det er ikke et krav om at dette skal skje ved systematiske nedtegnelser i en kronologisk journal, men kravet til god forvaltningsskikk tilsier at det skal være mulig å se i saksdokumenter hvilke faglige vurderinger som ligger til grunn for barneverntjenestens beslutninger.

Videre stiller fvl. § 17 indirekte krav til skriftlighet ved at barneverntjenesten skal påse at saken er så godt opplyst som mulig før vedtak treffes, ved at parter som hovedregel har rett til å gjøre seg kjent med opplysninger som barneverntjenesten mottar om vedkommende og ved at parten har rett til å kunne avgi uttalelse om slike opplysninger.

    • Bvl. § 2-1 andre ledd, jf. forskrift om internkontroll

Kommunen skal ha internkontroll for å sikre krav til styring av barneverntjenestens virksomhet.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

- Kommunen gjennomfører ikke årlig gjennomgang av fosterhjemsavtalen med fosterforeldrene i alle saker. I 4 av 14 saker er det ikke dokumentert at avtalen er gjennomgått siste år.

- Dokumentasjonen viser at av de avtalene som er gjennomgått, er gjennomgangen kun knyttet til justering av godgjøring og utgiftsdekning. Dette gjelder 10 av 14 saker.

- Barneverntjenesten har en prosedyre for plassering av barn i fosterhjem og oppfølging av barn som er plassert i fosterhjem, jf. § 4-12. Det er også utarbeidet sjekkliste for kvalitetssikring av fosterhjemsarbeidet. I prosedyren står det nedfelt at sjekklisten skal benyttes og oppbevares i barnets mappe. Tilsynet avdekket at prosedyren og sjekklisten i liten grad blir brukt.

- Kommunen oppfyller ikke kravet til lovpålagte besøk i fosterhjemmet. Ved gjennomgang av 23 saker var det ikke gjennomført minimum 4 (2) besøk i 3 av sakene. Kun ett av de 23 barna var besøkt mer enn 4 ganger.

Av Frogn kommunes halvårsrapportering til Barne-, likestillings- og inkluderingsdepartementet (BLD) pr. 30.06.13 fremgår det at det ikke er gjennomført tilstrekkelig besøk i 10 av 28 saker hvor barnet hadde vært plassert i fosterhjem i mer enn ett år. Tilsynets gjennomgang av saker viser at dette tallet ikke stemmer - et betydelig antall færre barn enn det som ble rapportert til BLD manglet oppfølgingsbesøk. Kommunen kunne ikke på tilsynstidspunktet gjøre rede for hvorfor det ikke er samsvar mellom kommunens egne rapporteringstall og den reelle situasjonen som tilsynet avdekket.

- 14 av 23 barn hadde ved gjennomgangen vært plassert i samme fosterhjem i mer enn to år. For 10 av disse var det besluttet redusert oppfølging til to fosterhjemsbesøk i året. Selve beslutningen om reduksjon er dokumentert, men de faglige vurderingene som legges til grunn for reduksjonen fremkommer ikke. I saker hvor det er foretatt reduksjon av besøk er det ikke skriftlig dokumentert at barnet og fosterforeldrene er hørt før beslutning om reduksjon tas.

- Kommunen skriver ikke fortløpende referat fra besøk i fosterhjemmet, møter og samtaler med barn i alle saker.

- Tilsynsmyndigheten fikk under tilsynet overlevert rutiner for internkontroll og avviksrapportering, tilhørende KvalitetsLosen. KvalitetsLosen er et avvikssystem som også omfatter barnevernområdet. Det framkom imidlertid av dokumentgjennomgang og intervjuer at disse rutinene ikke er implementert i særlig grad på barnevernområdet. Barneverntjenesten benytter de delene som faller inn under HMS-området.

- Kommunen har heller ikke et annet avvikssystem for å fange opp svikt, eller fare for svikt, i barneverntjenesten.

- Kommuneledelsen har ikke foretatt noen risiko- og sårbarhetsanalyse når det gjelder oppfølging av barn i fosterhjem, og etterspør i liten grad hvilke områder som er sårbare ved oppfølging av fosterbarn.

- Kommunens ledelse gjør seg ikke kjent med avvik som lukkes av barnevernledelsen.

- Det fremkom under tilsynet at saksbehandlerne i barneverntjenesten vurderer fosterhjemsarbeidet som svært viktig. De formidlet at det er gitt føringer fra ledelsen på at fosterhjemsarbeidet har førsteprioritet i barneverntjenestens portefølje, og at tjenesten har fokus på samtaler med barn. Ledelsen har imidlertid ikke gitt klare føringer på hvordan arbeidet skal utføres. Saksbehandlerne benytter individuelle systemer for å overholde lov- og forskriftskrav på området (huskelapper, utskrift av nøkkeltall i Familia etc.)

- Merkantilt ansatt og tiltaksarbeider i barneverntjenesten er tillagt ansvaret for å holde oversikt og følge opp at saksbehandlerne foretar lovpålagte oppfølgingsbesøk. Til dette arbeidet brukes nøkkeltall i fagprogrammet Familia. I tillegg følger den enkelte saksbehandler og barnevernleder med på disse nøkkeltallene.

- Barneverntjenesten avholder ukentlige fagmøter hvor saker drøftes, og saksbehandlerne har individuell veiledning/saksgjennomgang med barnevernleder. Intensjonen er at disse veiledningene skal avholdes regelmessig hver 2.-3. uke, men i praksis gjennomføres veiledningene sjeldnere. På nevnte veiledningsmøter er det i stor grad saksbehandler som bestemmer agenda og hvilke saker som skal tas opp til diskusjon.

6. Vurdering av enhetens styringssystem

Kommunen har internkontrollplikt på barnevernområdet, jf. barnevernloven § 2-1 annet ledd. Internkontroll skal sikre at oppgaver utføres i samsvar med krav fastsatt i lov eller i medhold av lov. Internkontroll er virksomhetens organisering, ledelse og styring, samt kontroll og korrigering av det praktiske arbeidet i barneverntjenesten. Internkontroll forutsetter blant annet at kommunen har oversikt over områder i barneverntjenesten hvor det er fare for svikt eller mangler på overholdelse av myndighetskrav. Dette for at kommunen skal kunne iverksette nødvendige tiltak for å rette på dette.

I Frogn kommune har rådmannen delegert sine fullmakter innenfor barnevernområdet til kommunalsjef. Kommunalsjefen har videredelegert sine fullmakter til enhetsleder, som igjen har delegert alle fullmakter foruten hastevedtakskompetansen etter barnevernloven til barnevernleder.

Tilsynet avdekket at kommunen har prosedyre og sjekklister for kvalitetssikring av fosterhjemsarbeidet. Men når prosedyren og sjekklistene ikke blir brukt som forutsatt, vil de imidlertid ikke være styrende for oppfølgingen av arbeidet.

Det å holde oversikt over at oppgaver utføres i henhold til loven er et ledelsesansvar. Når det gjelder å sikre at barn i fosterhjem følges opp etter lovkravene, er dette en oppgave som Frogn kommune i stor grad har lagt til den enkelte saksbehandler og andre ansatte i barneverntjenesten uten lederansvar.

Leder utnytter ikke i tilstrekkelig grad styringspotensialeti sine møter med saksbehandlerne, herunder til å sikre systematisk gjennomgang av fremdriften i sakene for å skaffe seg oversikt over hvorvidt lovkrav overholdes. Følgelig resulterer heller ikke disse møtene i at eventuelle mangler systematisk følges opp.

Det fremstår for Fylkesmannen som om ingen har et tydelig definert ansvar for å påse at mangler faktisk blir rettet og rapportert videre opp i systemet.

Gjennom tilsynet ble det avdekket at kommunen heller ikke i tilstrekkelig grad sørger for at arbeidet med oppfølging av barn i fosterhjem fortløpende dokumenteres skriftlig, noe som er en forutsetning for å kunne sikre forsvarlig tjenesteutøvelse.

Det fremstår som om kommunen har en praksis der antall besøk som hovedregel reduseres etter to års fosterhjemsplassering, og ikke unntaksvis slik regelverket legger opp til. Manglende styring har medført at denne praksis ikke er blitt korrigert.

Når KvalitetsLosen ikke i tilstrekkelig grad er implementert på barnevernområdet vil kommunen ikke ha nødvendig oversikt for å kunne kontrollere og korrigere at arbeid med barn i fosterhjem alltid gjennomføres i henhold til gjeldende regelverk. For eksempel samsvarer ikke rapporteringstall med den faktiske situasjonen når det gjelder oppfølgingsbesøk.

Kommunen har heller ikke etablert et muntlig system som sikrer at nødvendig informasjon når frem til kommunens ledelse på en slik måte at det ivaretar kravene til interkontroll på fosterhjemsområdet. En konsekvens av at det ikke er systematisk rapportering til kommunens administrative ledelse om brudd på myndighetskrav er at kommunalsjef og rådmann ikke kjenner til innholdet i halvårlige rapporter til departementet når det gjelder rapportering knyttet til oppfølgning av fosterbarn. Den manglende oversikten medfører at kommunen ikke har tilstrekkelig forutsetning for å sette inn tiltak som kan rette på forholdene.

Innholdet i rapportering og møtevirksomhet og kommunikasjon mellom enhetsleder og rådmannsgruppen fremstår ikke å være basert på risiko- og sårbarhetsanalyser og synes ikke å være styrende i tilstrekkelig grad til å sikre at myndighetskrav etterleves. Manglende oversikt over sårbare områder gjør at det ikke settes inn korrigerende tiltak for å sikre oppfølgingen av barn i fosterhjem.

Frogn kommune har følgelig ikke et overordnet styringssystem som sikrer at lov- og forskriftskrav på barnevernområdet overholdes.

7. Regelverk

    • FNs barnekonvensjon om barnets rettigheter av 20. november 1989
    • Lov om barneverntjenester av 17. juli 1992 nr. 100
    • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker av 10. februar 1967
    • Forskrift om fosterhjem av 18. desember 2003
    • Forskrift om internkontroll for kommunens oppgaver etter barnevernloven av 14. desember 2005

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

    • Årsmelding fra kommunen 2012
    • Organisasjonskart Frogn kommune
    • Organisasjonskart BUF
    • Delegasjonsreglement
    • Virksomhetsplan for barneverntjenesten 2013
    • Orienteringsnotat – statusrapport for enhet for barn, unge og familier datert 26.03.12
    • Oversikt over ansatte i barneverntjenesten
    • Oversikt over de ansatte i Frogn barneverntjeneste sine kompetanseområder
    • Opplæringsplan for nyansatte i barneverntjenesten i Frogn kommune
    • Opplæringsplan for 2009 for de ansatte i barneverntjenesten
    • Opplæringsplan 2012/2013 for ansatte i barneverntjenesten
    • Liste over aktive saker med barn plassert i kommunale fosterhjem (23 saker)
    • Prosedyre for plassering i fosterhjem og oppfølging av barn som er plassert i fosterhjem (§ 4-12) av 05.12.06
    • Sjekkliste – Kvalitetssikring av fosterhjemsarbeidet
    • Sjekkliste ved plassering i fosterhjem (§ 4-12)
    • Sjekkliste ved plassering i fosterhjem (§ 4-4, 5. ledd)
    • Utvalgte dokumenter knyttet til 23 saksmapper (dvs alle kommunens aktive fosterhjemssaker innenfor tilsynstema):
      - 22 saksmapper – barn plassert i fosterhjem, jf. bvl. § 4-12
      - 1 saksmappe – barn plassert i fosterhjem, jf. bvl. § 4-4 femte ledd

Under tilsynet ble følgende dokumenter mottatt:

    • Prosedyre for avviksrapportering (KvalitetsLosen), sist endret 02.09.11
    • Prosedyre for avviksbehandling (KvalitetsLosen), sist endret 14.03.13
    • Prosedyre for internkontroll (KvalitetsLosen), sist endret 02.09.11
    • Rutiner for internkontroll (KvalitetsLosen), sist endret 02.09.11

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

    • Fosterhjemsmapper for 14 av de 23 fosterbarna

Korrespondanse mellom virksomheten og tilsynsmyndigheten:

    • Brev av 27.06.13 - varsel om tilsyn
    • E-post av 2. juli fra enhetsleder - informasjon om kontaktperson og planlagt ferie på tilsynstidspunktet
    • E-post av 04.07.13 fra enhetsleder - informasjon om hvem som innehar hastevedtakskompetanse etter barnevernloven
    • Brev av 02.08.13 - oversendelse av etterspurt dokumentasjon
    • Brev av 08.08.13 - oversendelse av delegeringsreglementet og videredelegeringsreglementet
    • E-post av 13.08.13 - innhenting av utvalgte saksdokumenter
    • Brev av 28.08.13- program for revisjonen
    • Diverse e-poster og telefoner om praktisk tilrettelegging av tilsynet

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Harald K. Hermansen

Rådmann

X

X

 

Olav Neander

Kommunalsjef

X

X

X

Ann Karin Ødegaard

Barnevernleder

X

X

X

Tove Andresen

Leder EMF

X

 

X

Kristin S. Ankarstrand

Saksbehandler

X

X

X

Elin Vole Dahl

     

X

Anne Emberland

Leder PP-tjenesten

X

   

Kine Finkenhagen

Student

X

 

X

Ingunn Venås Galby

Saksbehandler

X

 

X

Marit A. Harboe

Merkantil

X

 

X

Tone L. Hauger

Saksbehandler

   

X

Linda Lucie Hopland

Saksbehandler

X

X

X

Maria Machholm Jonassen

Saksbehandler

   

X

Heidi Jlke

Leder familieteam

X

   

Irene Jørandli

Fosterhjemsoppf.

X

X

X

Tone Kronlund

Saksbehandler

X

   

Kjersti Kåsamoen Larsen

Familieveileder

X

   

Heidi Nilsen

Merkantil

X

 

X

Allis Preus

Leder helsestasjon

X

   

Tone Hege Uppstad

Saksbehandler

   

X

Beate Waatvik

Barnevernkonsulent

X

 

X

Sigrid Kvam Østmark

Komm.rådgiver

X

   

Vibeke Aanerød

Saksbehandler

X

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Revisjonsleder: Seniorrådgiver Hilde Håland
Revisor: Rådgiver Kristin Andersen
Revisor: Rådgiver Torill Gundersen