Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Tilsynsområde 1

Om Ski kommune sikrer at aktuelle brukere mottar et forsvarlig tjenestetilbud etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 3-2 nr. 6 bokstav d.

Det ble avdekket ett avvik på dette området.

Avvik 1

Ski kommune sikrer ikke at aktuelle brukere ved Avlastningsboligen mottar forsvarlige tjenester i henhold til lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 3-2 nr. 6 bokstav d.

Tilsynsområde 2

Om Ski kommune sikrer at bruk av tvang og makt etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9 brukes i henhold til lovverket overfor de samme aktuelle brukerne.

Det ble avdekket ett avvik på dette området.

Avvik 2

Ski kommune sikrer ikke at bestemmelsene i kapittel 9 blir kontrollert og fulgt opp ved

Avlastningsboligen. Kommunen sikrer heller ikke at alle aktuelle ansatte har tilstrekkelige kunnskaper og ferdigheter om dette lovverket.

Dato: 11.3.2013

Liv-Sara Birkeland
revisjonsleder

Øivind Pedersen
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Avlasningsboligen i Ski kommune i perioden 4.12.2012 – 11.3.2013. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosialtjenesten etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 12-3 første ledd.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Ski kommune er den største kommunen i Folloregionen og har ca. 29000 innbyggere. Kommunen er organisert med rådmann og tre kommunalsjefer. Kjell- Arne Ekeberg er kommunalsjef for Miljøarbeidertjenesten hvor Rafael Vo er virksomhetsleder. Herunder ligger Avlastningsboligen hvor Jofrid Otterå er fungerende avdelingsleder. Overordnet faglig ansvarlig for kapittel 9 i kommunen Arild Mathisen er virksomhetsleder for Botjenester som Kjell Sæther er kommunalsjef for.

 

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 4.12.2012. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Samtale ble avholdt med Avdeling for barnehabilitering i Akershus 25.1.2013.

Åpningsmøte ble avholdt 28.1.2013.

Intervjuer ble gjennomført 28.1.2013 med 9 ansatte.

Befaring ble gjennomført ved Avlastningsboligen 28.1.2013.

Sluttmøte ble avholdt 30.1.2013.

 

4. Hva tilsynet omfattet

Grunnlaget for tilsynet var dokumenter hos Fylkesmannen knyttet til § 3-2 og kapittel 9 i lov om kommunale helse- og omsorgstjenester.

Målsettingen med tilsynet var å avklare og avdekke om:

Tilsynsområde 1

Ski kommune sikrer at aktuelle brukere mottar et forsvarlig tjenestetilbud etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 3-2 nr. 6 d.

Tilsynsområde 2

Ski kommune sikrer at bruk av tvang og makt etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9 brukes i henhold til lovverket overfor de samme aktuelle brukerne.

 

5. Funn

Tilsynsområde 1

Det ble gitt ett avvik på dette området, det ble ikke gitt noen merknader.

Avvik 1

Ski kommune sikrer ikke at aktuelle brukere ved Avlastningsboligen mottar forsvarlige tjenester i henhold til lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 3-2 nr. 6 bokstav d.

Avvik fra følgende myndighetskrav

  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 3-2 nr. 6 d og § 3-1 første ledd, jamfør § 4-1, 1. ledd c og d.
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4, jamfør lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 3-1, 3. ledd.

Avviket bygger på følgende

  • Manglende samsvar mellom oppsatt bemanningsplan og faktisk bemanning (gjennomført bemanning) medfører vansker med kontinuitet i tjenesten til den enkelte bruker. Faktisk bemanning fører til at det ikke alltid gis de tjenester den enkelte bruker har krav på. Dette får sterkest utslag i helgene.
  • Dagloggen gir ikke pålitelige data for å vurdere om den faktiske bemanningen er forsvarlig.
  • Det forefinnes ingen samlet og pålitelig oversikt for å kunne foreta en risiko- og sårbarhetsvurdering av den faktiske bemanningen.
  • Informasjon om den faktiske bemanningen er ikke blitt rapportert videre fra avdelingsleder.
  • Det forefinnes ikke noe enhetlig og samlet system for hvordan en skal dokumentere og kontrollere at tjenesten til den enkelte bruker blir gjennomført på en faglig forsvarlig måte. Informasjon om brukere finnes både i Gerica, kontaktbøker, beskjedbok, daglogg og brukerpermer. Informasjonsflyten er uoversiktlig og det er tilfeldig hvor informasjonen finnes.
  • Det er ingen kontroll av om viktig informasjon vedrørende brukerne er formidlet til og lest av de ansatte.
  • Virksomhetsleder har ikke etterspurt eller foretatt en risiko- og sårbarhetsvurdering av den reelle bemanningen eller kontrollert at det finnes et samlet system for dokumentasjon.
  • Det er ikke blitt foretatt noen kartlegging av behovet for kompetanse og opplæring på tjenestestedet.
  • Det forefinnes ikke en systematisk oversikt over den enkelte ansattes behov for opplæring på tjenestestedet. Det gis i liten grad opplæring i forhold til diagnoser, syndromer med mer. Det finnes brukerpermer der ansatte kan lese om dette, men det kontrolleres ikke at dette blir lest av alle. Ikke alle ansatte har tilstrekkelige kunnskaper om relevante diagnoser.
  • Det kontrolleres ikke at alle nyansatte får angitte opplæringsvakter og det finnes ingen samlet oversikt over hvem som har fått disse.
  • Det blir i liten grad gitt systematisk veiledning og oppfølging av de ansatte.

 

Tilsynsområde 2

 

 

Det ble gitt ett avvik på dette området, det ble ikke gitt noen merknader.

Avvik 2

Ski kommune sikrer ikke at bestemmelsene i kapittel 9 blir kontrollert og fulgt opp ved Avlastningsboligen. Kommunen sikrer heller ikke at alle aktuelle ansatte har tilstrekkelige kunnskaper og ferdigheter om dette lovverket.

Avvik fra følgende myndighetskrav

  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester §§ 9-1, 9-2, 9-4, 9-5 og 9-6.
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4, jamfør lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 3-1 tredje ledd.

Avviket bygger på følgende

  • Det gis mangelfull opplæring i kapittel 9. Innhold og omfang på intern kursing opplæring sommeren 2012 er mangelfull og få deltok. Det finnes ingen oversikt over hvem som har tatt test og resultater fra testen er ikke blitt brukt til å øke kompetansen. Opplæringen har ikke omfattet vurderinger og refleksjoner knyttet til barneoppdragelse, grensesetting med mer.
  • Tjenestestedet følger ikke egen beskrivelse av hvordan opplæringen skal foregå.
  • Ansatte har ikke tilstrekkelige kunnskaper om begrepene tvang og makt og hvordan de skal identifisere situasjoner som kan innebære bruk av tvang og makt i det daglige arbeidet. Det er ikke tilrettelagt for at de ansatte kan diskutere og reflektere rundt barneoppdragelse og grensesetting opp mot tvang og makt. Dette er spesielt sårbart i forhold til helgeansatte. 
  • Ansatte har ikke tilstrekkelige kunnskaper om hvordan skadeavvergende tiltak i enkelttilfeller skal meldes.
  • Det blir benyttet tvang og makt i form av sprinkelseng som mekanisk tvangsmiddel for en bruker i ungdomsalder uten at vilkårene for bruk av tvang og makt er blitt vurdert og uten at det er fattet vedtak om bruk av tiltaket.  Det gjøres ulike vurderinger i miljøet i forhold til bruk av sprinkelsengen på dagtid. Uformelle vurderinger gjort av fagpersoner på stedet er ikke nedfelt og lagt til grunn for felles praksis. 
  • Administrativ prosedyre for bruk av tvang og makt godkjent 17.4.2008 blir i det vesentlige ikke fulgt.
  • Overordnet faglig ansvarlig har ingen rutiner for å kontrollere og holde seg kjent med forholdene ved tjenestestedet og om det legges til rette for minst mulig bruk av tvang og makt. Vedkommende har heller ikke kontrollert at det er på plass skriftlige rutiner for håndtering av tvang og makt.
  • Krav til internkontroll innebærer at kommunens ledelse har ansvar for å sikre etterlevelse av lovgivningen gjennom planmessig styring, kontroll og kontinuerlig forbedring.
  • På begge tilsynsområder har tilsynsmyndigheten avdekket at Ski kommune ikke sikrer tilstrekkelig kontroll og oppfølging med ivaretakelse av lovens formål, krav og vilkår. Når det gjelder gjennomføringen av tjenestene er det spesielt viktig at det er systematisk kontroll med at hensynet til forsvarlighet blir retningsgivende fremfor hensyn knyttet til ressursbruk og personal. Lovområdet som regulerer bruk av tvang og makt overfor personer med utviklingshemning er et særlig sårbart område når det gjelder fare for svikt og internkontrollen blir dermed særskilt viktig her.
  • Det konkluderes med svikt i virksomhetens styring på bakgrunn av de avvik som er blitt gitt og det vurderes at kommunens internkontroll ikke har vært tilstrekkelig på de aktuelle tilsynsområder.

7. Regelverk

  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester.
  • Lov om pasient- og brukerrettigheter.
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker.
  • Forskrift om internkontroll med sosial- og helsetjenesten.
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenester.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart Ski kommune og organisasjonskart over Virksomhet Miljøarbeidertjenesten
  • Oversikt over ansatte ved Avlastningsboligen og stillingsbeskrivelser
  • Prosedyre for opplæring av nyansatte
  • Opplæringsveiledning.
  • Innholdsfortegnelse til perm til nyansatte og kvitteringsskjema
  • Administrativ prosedyre for bruk av tvang og makt
  • Oversikt over ansatte med opplæring i kapittel 9
  • Spørsmål i forbindelse med tvang (test)
  • Beskrivelse av kommunens systemer
  • Rapporter fra tilsyn knyttet til legemiddelhåndtering og ergonomi
  • De siste ti avviksmeldinger for siste halvår 2012
  • Vedtak om tjenester
  • Journalutskrift for en bruker
  • Bemanningsplan og turnus
  • Brukerliste og oversikt over brukernes vedtaksomfang
  • Kompetanseplan og handlingsplan (HMS)
  • Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:
  • Prosedyre for journalføring og dokumentasjon.
  • Nye avviksmeldinger.
  • Bruk av Gerica
  • Øvrige dokumenter under befaring.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn 4.12.2013
  • E-poster vedrørende gjennomføringen av tilsynet

Dokumenter hos Fylkesmannen:

  • Sakspapirer knyttet til kapittel 9 og enkeltbrukere.
  • Tidligere tilsynsrapporter fra Ski.
  • Kommuneprofil.
  • Informasjon fra kommunens nettside.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Rafael Vo

Virksomhetsleder

X

X

X

Arild O. Mathisen

Overordnet faglig ansvarlig

X

X

X

Audun Fiskvik

Rådmann

X

   

Kjell Sæther

Kommunalsjef

X

X

X

Kjell-Arne Ekeberg

Kommunalsjef

X

   

Monica Cappelen

Ansatt

X

X

X

Else Lill Hove

Ansatt

X

X

X

Leif Inge Skagestad

Ansatt

 

X

 

Stine Johnsen

Vernepleier

X

X

X

Ingrid Nordli

Fagkonsulent

X

X

X

Jofrid Otterå

Fungerende avdelingsleder

X

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder rådgiver Liv-Sara Birkeland
Revisor seniorrådgiver Øivind Pedersen
Observatør rådgiver Lene Haugen