Helsetilsynet

Sammendrag

Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år og er et ledd i det landsomfattende tilsyn med helsestasjonstjenesten Statens helsetilsyn har vedtatt for 2013.

Rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder :

  • Om kommunen sikrer alle barn i aldersgruppen 0-6 år forsvarlige helsekontroller
  • Om kommunen sikrer at helsestasjonstjenesten bidrar til at barn/familier med spesielle behov mottar et helhetlig tjenestebehov
  • Om kommunen sikrer at helsestasjon tilbyr tjenestetilbud til barn og foreldre tilpasset egen språkbakgrunn
  • Om kommunen sikrer at helsestasjonstjenesten gir en forsvarlig kostholdsveiledning for å forebygge feilernæring.

Det ble funnet to avvik under tilsynet.

Avvik 1

Ski kommune sikrer ikke at alle barn i aldersgruppen 0-6 år får forsvarlige helsekontroller.

Avvik 2

Ski kommune sikrer ikke at helsestasjonstjenesten bidrar til at barn og familier med spesielle behov mottar et helhetlig tjenestetilbud.

Helge Worren
revisjonsleder

Jorunn Hunderi
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon med helsestasjonstjenesten i Ski kommune i perioden 15.03. – 11.07. 2013. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år og er et ledd i det landsomfattende tilsyn med helsestasjonstjenesten Statens helsetilsyn har vedtatt for 2013.

Statens helsetilsyn har valgt helsestasjonstjenesten som gjenstand for et landsomfattende tilsyn med to hovedbegrunnelser:

  • Kartlegging (Rapport Statens helsetilsyn 2011) i kommunene i landet viser at mange kommuner og bydeler ikke tilbyr barn 0 til 6 år helsestasjonstjeneste i tråd med faglige normer og at flere erkjenner svikt uten at det er planlagt forbedringstiltak.
  • Det landsomfattende tilsyn 2008 om samarbeid barnevern-, helse- og sosialtjenester viste svikt og risiko for svikt i samarbeid om utsatte barn.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2, jf. lov om kommunale helse- og omsorgstjenester.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Ski kommune er en kommune i vekst med 29307 innbyggere og en andel innvandrere på 14,1 %. I 2012 ble det født ca 300 barn i kommunen.

I 2012 ble det gjennomført en omfattende organisasjonsendring i Ski kommune. Helsestasjons-/skolehelsetjenesten, barneverntjenesten, avd for fosterhjem/ettervern, avd. for bofellesskap, avd. for forebyggende helse, samt SLT koordinator ble samorganisert i Familiens hus med en virksomhetsleder. Det er en helsestasjon i Ski sentrum og en på Langhus med felles avdelingsleder. Det er også opprettet virksomheten Samhandlingsenheten, som består bl.a. av fysio- og ergoterapitjenesten og Bestillerkontoret, som er kommunens koordinerende enhet. Denne enheten mottar og vurderer alle henvendelser angående helse- og omsorgstjenester. Det er etablert frisklivssentral i kommunen, som også planlegger tilbud til barn. Kommuner har innført elektronisk kvalitetssystem, der helsestasjonen skal kobles på i nær fremtid.

Ski kommune har 4,9 stilling som helsesøster på helsestasjonene. I tillegg har de en felles leder (helsesøster) for helsestasjons- og skolehelsetjenesten. De har 0,8 stilling som helsestasjonslege, fordelt på en lege i 40%, en lege i 20% og en turnuslege i 20% stilling. 1,8 stilling som assistent, samt 1 stilling som kommunejordmor. I tillegg har de kommunefysioterapeut tilknyttet helsestasjonene i ca 0,4 stilling. Kommunelege I er ansatt i hel stilling.

Ski kommune har en skriftlig avtale med AHUS om helhetlig pasientforløp. Det er ikke utarbeidet egen avtale mellom helsestasjonen og barselavdeling på sykehuset. Det er innarbeidet rutiner for premature barn.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 15.mars 2013. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag (kap.8).

Åpningsmøte ble avholdt mandag 21.mai 2013 kl. 0900 – 0930.

Intervjuer

10 personer ble intervjuet. I tillegg ble det gjennomført et ekstra intervju med to av de intervjuede.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag (kap.8).

Sluttmøte ble avholdt torsdag 23.mai 2013 kl. 1430 – 1500.

4. Hva tilsynet omfattet

Fylkesmannen i Oslo og Akershus har undersøkt om Ski kommune ved systematisk styring og kontinuerlig forbedring sikrer en forsvarlig helsestasjonstjeneste for barn 0 til 6 år.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Om kommunen sikrer alle barn i aldersgruppen 0-6 år forsvarlige helsekontroller i samsvar med faglige forsvarlige normer beskrevet i nasjonale faglige retningslinjer og veiledere
  • Om kommunen sikrer at helsestasjonstjenesten bidrar til at barn/familier med spesielle behov mottar et helhetlig tjenestebehov
  • Om kommunen sikrer at helsestasjon tilbyr tjenestetilbud til barn og foreldre tilpasset egen språkbakgrunn
  • Om kommunen sikrer at helsestasjonstjenesten gir en forsvarlig kostholdsveiledning for å forebygge feilernæring.

5. Funn

Det ble under tilsynet avdekket to avvik.

Avvik 1

Ski kommune sikrer ikke at alle barn i aldersgruppen 0-6 år får forsvarlige helsekontroller.

Avviket bygger på følgende myndighetskrav:

Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-2 nr. 1 b, 4-1, 4-2, jf. 12-5, forskrift om kommunens forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 2-3, pasient- og brukerrettighetsloven § 6-1 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Dette bygger på følgende observasjoner (revisjonsbevis):

  • Tilbud om hjemmebesøk til nyfødte gjøres ikke i ferietiden (3-4 uker om sommeren)
  • I ferietiden gis det tilbud om helsekontroll på helsestasjonen som kompensasjon for uteblitt hjemmebesøk
  • Kontroll ved 17-18 mnd gis ikke som et tilbud til alle barn, men utføres på utvalgte barn etter vurdering ved tidligere kontroll, senest ved 15 mnd. kontrollen
  • 2-årskontroller gjennomføres, men med store forsinkelser
  • Kommunens medisinsk-faglig rådgivende lege (kommunelege I) brukes i begrenset grad som kvalitetssikrer for helsestasjonstjenesten
  • Det er ikke gjennomført konsekvensanalyse av den utelatte kontrollen/hjemmebesøk, verken i forhold til barnets helse eller bemanningsbehov
  • Kommunens elektroniske avvikssystem er ikke brukt av helsestasjonstjenesten. Melding på papir skjer, men det er kun fremlagt noen få avviksmeldinger, og det gjelder skolehelsetjenesten. Avviksmeldesystemet er ikke godt kjent og praktisert av helsestasjonstjenesten slik dette frembyr seg gjennom intervjuer og fremlagt dokumentasjon
  • Det kom frem i intervjuer at det ikke er et opplæringstilbud for helsestasjonsleger og det er heller ikke satt av tid til dette.

Kommentarer:

Kommunen har en plikt til å tilby helsestasjonstjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 nr.1b til alle barn i kommunen, jf. også barns rett etter pasient- og brukerrettighetsloven til nødvendig helsehjelp, også i form av helsekontroller. Innholdet i helsestasjonstjenestene er nærmere beskrevet i forskrift om kommunenes helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten. I denne forskriften fremgår blant annet en plikt til hjemmebesøk, helseundersøkelser og vaksinasjonsprogram jf. forskriftens § 2-3.

Helsedirektoratet har utgitt en veileder og flere retningslinjer for helsestasjonsarbeidet. Veilederen for kommunenes helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- skolehelsetjenesten av 3. april 2003 er innholdsmessig å anse som en nasjonal faglig retningslinje, og anbefaler et helsestasjonsprogram for henholdsvis 0-5 år og 5-20 år. Veilederen og retningslinjene angir god praksis på området, jf. helse- og omsorgs -tjenesteloven § 12-5, og er av vesentlig betydning for vurderingen av hva som anses som faglig forsvarlige helsekontroller, jf. kravet om forsvarlighet og systematisk arbeid for kvalitetsforbedring §§ 4-1 og 4-2.

Det anbefalte programmet bygger på forskning og erfaring som er knyttet til de angitte alderstrinnene i programmet og at utviklingen hos barn skjer raskt. Utelatelse eller flytting av tidspunkt for kontroller kan derfor medføre fare for at avvikende utvikling, sykdommer og ugunstige oppvekstvilkår ikke fanges opp tidlig nok, med de konsekvenser dette kan ha for barnet og familien. Veilederen vurderes å angi en tilnærmet minimumsstandard, og gir derfor få handlingsalternativer.

Der hvor kommunen ikke har som målsetting å tilby alle barn/familier helsekontroller i henhold til nasjonalt program, må avvik fra programmet bygge på en faglig begrunnelse. I helsekontrollprogrammet inngår både hjemmebesøk, individuelle konsultasjoner og gruppekonsultasjoner. Hvorvidt planlagt utelatelse av kontroll innebærer at resterende tilbud fortsatt er et forsvarlig tilbud, vil bero på hva den utelatte kontrollen inneholder av foreldreveiledning, utviklingsundersøkelser og helseundersøkelser. Videre har det betydning når forrige kontroll ble utført og hva som var innholdet i den, samt når neste kontroll skal skje, da regelmessighet og hyppighet av kontroll er vesentlig for at formålet om tidlig intervensjon kan oppfylles. Den faglige begrunnelsen må omfatte vurdering av konsekvenser knyttet til både barns helse, utvikling og oppvektvilkår.

Når det gjelder hjemmebesøk har Helsedirektoratet, i kommentarer til forskriften i veilederen IS-1154, uttalt at alle nyfødte skal ha hjemmebesøk. I sommerperioden (3-4 uker)utføres ikke hjemmebesøk i Ski kommune, men helsestasjonen tilbyr alle nyfødte kontroll innen 14 dager etter fødsel på helsestasjonen. Det kompenserende tiltaket vil ikke i tilstrekkelig grad ivareta alle formål med hjemmebesøk, særlig vil dette gjelde førstegangsfødende. Ikke minst er en vurdering av hjemmesituasjonen ikke mulig å få frem godt nok ved en kompenserende konsultasjon på helsestasjonen.

Den uteblitte helsekontrollen for noen av barna ved 17-18 mnd medfører at vurderingen av utvikling og kontaktevne ikke blir foretatt på dette tidspunkt, men temaet ble sist vurdert ved 11- 12 mnd kontrollen. Den sosiale funksjon og kontakt er i denne fasen av barnets liv i rask utvikling, og det er viktig at denne følges tett og nøye for å fange opp tegn på uheldig utvikling. Med de forsinkelser Ski kommune har med å gjennomføre 2 års- kontrollen ivaretar ikke Ski kommune den nødvendige hyppighet og regelmessighet i kontrollene som myndighetskravene forutsetter.

Avvik 2

Ski kommune sikrer ikke at helsestasjonstjenesten bidrar til at barn og familier med spesielle behov mottar et helhetlig tjenestetilbud.

Avviket bygger på følgende myndighetskrav:

Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-2 nr. 1 b, 3-4, 4-1, forskrift om kommunens forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 2-1tredje ledd samt forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten §§ 3-5.

Dette bygger på følgende observasjoner (revisjonsbevis):

  • Det foreligger ingen rutiner om samarbeid for helsestasjonstjenesten med fastlegene i kommunen og koordinerende enhet (bestillerkontoret).
  • Det kom frem under intervjuer at de ansatte på helsestasjonen opplevde og praktiserte samarbeid med ulike aktører forskjellig.
  • I etterkant av tilsynet (etter at foreløpig rapport er sendt ut), får revisjonsteamet opplyst at det finnes følgende nedfelte rutiner om samarbeid med andre interne aktører (barnevern/barnehage/PPT):
    - Ski kommune har en administrativ retningslinje, A-R 3/1.9 «Samarbeid rundt barn og ungdom 9 mnd. – 23.år som viser tegn til/risiko for en bekymringsfull utvikling». Det foreligger en veiledning til denne.
    - Ski kommune har også en administrativ retningslinje, A-R 1/1.9 «Opprettelse av og arbeid i ansvarsgrupper i kommunen».
    - Ski kommune har et «Team for sammensatte og kompliserte saker», hvor der er deltakere fra kommunen, BUFETAT og BUP.
  • Rutinene er ikke kjent i helsestasjonstjenesten. Verken under intervjuene eller i den tilsendte dokumentasjon ble noen av disse rutinene nevnt, heller ikke på direkte spørsmål om slike rutiner fantes.
  • Det var kjent for de ansatte at søknad om individuell plan og utpeking av koordinator skjer via søknad til Samhandlingsenheten/Bestillerkontoret. I en periode med vakanse ved Bestillerkontoret har helsesøstre tatt på seg koordinatorfunksjonen på eget initiativ.
  • Kommunens medisinsk faglige rådgivende lege (kommunelege I) brukes i begrenset grad som kvalitetssikrer for helsestasjonstjenesten.
  • Kommunens elektroniske avvikssystem er ikke brukt av helsestasjonstjenesten. Melding på papir skjer, men det er kun fremlagt noen få avviksmeldinger på papir og de gjelder skolehelsetjenesten. Avviksmeldesystemet er ikke godt kjent og praktisert av helsestasjonstjenesten slik dette frembyr seg gjennom intervjuer og fremlagt dokumentasjon.
  • Kommunens ledelse har i liten grad etterspurt og kontrollert hvordan helsestasjonen og dens interne og eksterne samarbeidspartnere sikrer samhandling og koordinering av tjenester til barn med behov for flere tjenester.

Kommentarer :

Helsestasjonen kommer i kontakt med barn og familier som av ulike årsaker har behov for oppfølging av andre enn helsestasjonen. Forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten, stiller av denne grunn i § 2-1 tredje ledd krav til rutiner for samarbeid. Dette gjelder både samarbeid med fastlegene og andre kommunale tjenester, men også med tannhelsetjenesten, fylkeskommunen og spesialisthelsetjenesten.

Behovet for innarbeidete rutiner må sikres ved skriftlighet. Det er viktig for å trygge en forutsigbar og trygg kvalitet på tjenesten, og det er ikke minst viktig når det gjelder arbeid med sårbare grupper. Sårbare grupper må følges nøye, og det er ofte behov for samarbeid med flere aktører. Utarbeidelse av for eksempel skriftlige avtaler eller felles prosedyrer for samarbeid vil også kunne bidra til et mer forpliktende samarbeid.

De ansatte var kjent med at utpeking av koordinator og søknad om individuell plan skjer via Bestillerkontoret, som ligger til Samhandlingsenheten. Det kom imidlertid frem at personellet ved helsestasjonen en tid hadde påtatt seg koordinatorfunksjonen av eget initiativ grunnet vakanse ved Bestillerkontoret. Mye av det øvrige samarbeidet var også i stor grad basert på den enkelte ansattes eget initiativ og at helsestasjonstjenesten har medarbeidere som bærer med seg en tradisjon for måter å løse oppgaver på. Samarbeid kommer derfor i stand på tross av manglende omforente og innarbeidete rutiner.

Med manglende omforente og innarbeidete rutiner løper virksomheten en risiko for at samarbeid for å sikre helhetlig tilbud til barn og familier med spesielle behov, kan bli tilfeldige og for sterkt personavhengig.

6. Vurdering av enhetens styringssystem

Ski kommune har i liten grad fulgt med på eller kontrollert helsestasjonstjenesten samtidig som kommunens elektroniske avvikssystem ikke har vært benyttet av de ansatte. Fra1. mai i år har kommunen tatt i bruk et elektronisk kvalitetssystem, men helsestasjonen var på tilsynstidspunktet ikke tilstrekkelig ”koblet” på til å kunne benytte det elektroniske systemet.

Melding på papir skjer, men det er kun fremlagt noen få avviksmeldinger på papir og de gjelder skolehelsetjenesten. Avviksmeldesystemet er ikke godt kjent og praktisert av helsestasjonstjenesten slik dette frembyr seg gjennom intervjuer og fremlagt dokumentasjon.

7. Regelverk

  • Lov 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov av 1. januar 2012 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
  • Lov av 2. juli 1999 om helsepersonell m.v
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
  • Forskrift av 3.april 2003 om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten
  • Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
  • Forskrift om virksomhetsovergripende pasientjournal i formalisert arbeidsfellesskap
  • Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om lovbestemt sykepleiertjeneste i kommunens helsetjeneste

For avklaring av god praksis på området, herunder vurdering av forsvarlige tjenester ved helsestasjonen, er følgende lagt til grunn:

  • Veileder til forskrift av 3. april 2003 om kommunenes helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten (IS-1154)
  • Faglige retningslinjer for oppfølging av for tidlig fødte barn (IS-1419)
  • Retningslinjer for undersøkelse av syn, hørsel og språk hos barn (IS-1235)
  • Nasjonale faglig retningslinjer for veiing og måling i helsestasjons- og skolehelsetjenesten (IS-1736)
  • Forebygging, utredning og behandling av overvekt og fedme hos barn og ung (IS-1734)
  • Barnevaksinasjonsprogrammet i Norge (Folkehelseinstituttet)
  • Veileder om kommunikasjon via tolk for ledere og personell i helse- og omsorgstjenestene (IS-1924).

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift, og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonsbeskrivelser og oversikt over ledere og ansatte med relevans for helsestasjonstjenesten
    -Stillingsbeskrivelser
  • Plan for helsestasjonsvirksomheten og beskrivelse og vurdering av kvalitet for tjenesten
  • Opplysninger om prosedyrer, skjema som har betydning for drift og styring av helsestasjonstjenesten
    - Prosedyrer i forhold til helsekontroller 0-6 år inkludert skolestart i 1. klasse
    - Prosedyre for ammeveiledning og sertifisering
    - Prosedyrer for premature barn
    - Prosedyre for barn/foreldre som ikke møter
    - Prosedyre i forhold til melding til barnevernet
    - Prosedyre i forhold til overvekt hos skolebarn etter nasjonale retningslinjer
  • Skjema for avvikshåndtering – avviksmeldinger fra skolehelsetjenesten
  • Plan for habilitering –fysio- /ergoterapitjeneste
  • Kompetanseplan
    - Opplæringsplan og informasjon til nyansatte
  • Serviceerklæringer for helsestasjonstjenesten.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 20 journaler for barn som har fylt 6. mnd
  • 5 journaler for premature barn opprettet i 2011 og 2012
  • 10 journaler for barn som er blitt 4 år (født i perioden fra 1.7. 2008 til 1.10.2008)
  • 10 journaler som er opprettet etter 2007, der det er forhold ved barnet som tilsier at det er behov for flere tjenester, inkludert eventuelle planer for disse
  • 10 journaler som er opprettet i 2011 og 2012 for barn fra familier med fremmende kulturer
  • 5 journaler for barn som er blitt 4 år (født i perioden 1.08. 2008 til 1.10.2008) og har overvekt /fedmeproblematikk
  • Referat fra møte i lokalt team ved helsestasjonen for oppfølging av barn med individuell plan 2 referat fra samarbeidsmøte med ppt, barnevernet, barnehager og helsestasjonen.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

  • Brev med varsel om tilsyn 15.03, program sendt 06.05, samt tilsendt brev med dokumentasjon i USB stick fra kommunen 30.04 og 08.05. I tillegg var det e-poster og telefontakt, bl.a. vedrørende praktisk til rettelegging 22.04, 23.04, 14.05, 15.05 og 16. 05.2013.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Andrea Skaarer Kreutz

Kst. Avdelingsleder

X

X

X

Hilde Therese Juvodden

Helsestasjonslege/turnuslege

 

X

X

Turid Korsbø Undset

Helsesøster

X

X

X

Laila Korsmo

Assistent

X

X

X

Hanne Hammond-Moe

Helsesøster

X

X

X

Asima Hussain

Helsestasjonslege

X

X

X

Bjørg Bjotveit

Kommunelege I

X

X

X

Hilde Harsem

fysioterapeut

X

X

X

Knut Johnsen

Leder, Familiens Hus

X

X

 

Audun Fiskvik

Rådmann

 

X

X

Eli Thomassen

Kommunalsjef

X

 

X

Trude Hellmann Holte

Helsesøster

   

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Hege Kristin Millerud, seniorrådgiver/jurist (Statens helsetilsyn),
revisor Jorunn Hunderi, seniorrådgiver/sykepleier,
revisor Maria Bjerke, rådgiver/jurist,
observatør Helge Worren, lege/tidligere stedfortredende fylkeslege, revisjonsleder