Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Aust- og Vest-Agder gjennomførte en systemrevisjon i Froland kommune 26. og 27.4.2016.

Tilsynet er et landsomfattende tilsyn som blir gjennomført i samtlige fylker 2016. Systemrevisjonen omfatter undersøkelser av om Froland kommune gjennom systematisk styring og kontroll sikrer at mennesker med utviklingshemming over 18 år får forsvarlige helse og omsorgstjenester hjemme i egen leid eller eid bolig.

Fylkesmannen skal undersøke og konkludere om kommunen legger til rette for at mennesker med utviklingshemming får personlig assistanse i form av

  • tilsyn og bistand til å ivareta egenomsorg
  • bistand til aktivisering
  • opplæring i dagliglivets gjøremål og personlig stell og egenomsorg

Fylkesmannen skal videre undersøke og konkludere om kommunen legger til rette for at mennesker med utviklingshemming får helsetjenester i hjemmet tilgang til medisinsk undersøkelse, utredning og behandling

Det inngår videre ved undersøkelser av temaene om kommunen legger til rette for at brukerne får medvirke og om kommunen legger til rette for samhandling internt og samarbeid med fastlege og spesialisthelsetjenesten.

Avvik 1:

Kommunen sikrer ikke gjennom systematisk styring og ledelse, at utmåling og tildeling av helse- og omsorgstjenester til enkelte personer over 18 år med utviklingshemming er forsvarlige.

Avvik 2:

Utdeling av medikamenter er ikke forsvarlig, og mangel på systematisk avvikshåndtering fører til at feil ikke oppdages og rettes.

Dato: 1.6.2016

Lasse Svenstrup Andersen
revisjonsleder

Egil Nordlie
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Froland kommune i perioden 17.2.2016 – 1.6.2016. Revisjonen er initiert av Statens helsetilsyn som landsomfattende tilsyn i 2016 og inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Froland kommune er en jord- og skogbrukskommune med et innbyggertall på ca. 5500. Kommunen grenser mot Arendal og Grimstad i sør, og mange av innbyggerne har sine arbeidsplasser utenfor kommunen. Kommunen har et jevnt økende innbyggertall.

Kommunens øverste ledelse er organisert med rådmann som leder, og to kommunalsjefer for Levekår og Oppvekst. Kommunen har en næringsrådgiver, Prosjekt og utviklingsleder samt Administrasjonsenheten som fyller «stabsfunksjoner».

Kommunens tjenester er organisert i Virksomhet for velferd barnevern og helse (VBH), Teknisk, Omsorg, Mykland oppvekstsenter, Froland skole og Froland barnehage. Virksomhet for velferd barnevern og helse har en egen enhet for Utviklingshemmede.

Da tilsynet ble gjort var kommunen i ferd med å åpne et nytt samlokalisert botilbud, inntil da hadde man kun tilrettelagt for et tilrettelagt botilbud i Bjørkeveien.

Noen hjemmeboende utviklingshemmede får alle sine tjenester tilrettelagt fra enheten Psykiatri.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarselble utsendt 17.2.2016. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Samtaler med fire brukere ble gjennomført 21.4.2016, 1 times varighet på hver.

Åpningsmøte ble avholdt 26.4.2016.

Intervjuer
10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 27.4.2016.

4. Hva tilsynet omfattet

Systemrevisjonen omfatter undersøkelse av om kommunen gjennom systematisk styring og ledelse sikret at mennesker over 18 år med utviklingshemming, og som bor i egen eid eller leid bolig, får forsvarlige helse- og omsorgstjenester.

Fylkesmannen skal undersøke og konkludere om kommunen legger til rette for at mennesker med utviklingshemming får personlig assistanse i form av

  • tilsyn og bistand til å ivareta egenomsorg
  • bistand til aktivisering
  • opplæring i dagliglivets gjøremål og personlig stell og egenomsorg

Fylkesmannen skal videre undersøke og konkludere om kommunen legger til rette for at mennesker med utviklingshemming får

  • helsetjenester i hjemmet
  • tilgang til medisinsk undersøkelse og utredning og behandling

Det inngår videre ved undersøkelser av temaene om kommunen legger til rette for at brukerne får medvirke og om kommunen legger til rette for samhandling internt og samarbeid med fastlege og spesialisthelsetjenesten.

5. Funn

Avvik 1:

Kommunen sikrer ikke gjennom systematisk styring og ledelse, at utmåling og tildeling av helse- og omsorgstjenester til enkelte personer over 18 år med utviklingshemming er forsvarlige.

Dette er et avvik fra helse og omsorgstjenesteloven § 4-1 og pasient og brukerrettighetsloven § 2-1a. Videre avvik fra pasient og brukerrettighetsloven § 3-1, jf journalforskriften §§ 5 og 7, samt forskrift om internkontroll § 4 og journalforskriften §§ 5 og 7.

Avviket baserer seg på følgende observasjoner:

  • Viktige opplysninger om medisinske forhold blir ikke tilgjengelig for alle tjenesteytere eller samarbeidspartnere
  • Det er uklare rutiner for å følge opp risikohendelser. Ikke alltid samsvar mellom permer/rutiner og Gerica.
  • Det skrives ikke alltid avvik på uønskede hendelser, bla om endringer i tjenestebehov, om viktige medisinske forhold, bemanningssituasjonen og mangel på nødvendige ressurser.
  • Ledelsen har selv et ansvar for å etterspørre resultater, avvik og måloppnåelse, noe som i liten grad gjøres.
  • De brukerne som «deler på» tjenestene fra ansatte har svært ulike behov for oppfølging og hjelp. Noen tjenestemottakere krever svært mye, mens det blir lite ressurser igjen til de andre. Dette fører til at man også velger «fellesløsninger» som kommer i konflikt med «individuelle løsninger».
  • Ikke alle har et tilrettelagt dagtilbud ut fra interesser, alder, aktivitetsnivå osv. Noen har dagtilbud og for eksempel treningstilbud, støttekontakt osv.
  • Kommunen har ikke en systematisk og dokumentert brukermedvirkning som tydeliggjør brukernes ønsker, behov og fremtidsplaner.

Avvik 2:

Utdeling av medikamenter er ikke forsvarlig, og mangel på systematisk avvikshåndtering fører til at feil ikke oppdages og rettes.

Dette er et avvik fra helse og omsorgstjenesteloven § 4-1 og forskrift om legemiddelhåndtering § 4 første, andre og tredje ledd, jf forskrift om internkontroll § 4.

Avviket baserer seg på følgende observasjoner:

  • Kommunen har ikke sørget for å utpeke «virksomhetsleder» for omsorgsbasen i forhold til legemiddelforskriften. Det skal også utpekes faglig rådgiver når vedkommende ikke er lege eller farmasøytutdannet.
  • Ansatte kjente ikke til rutiner for legemiddelhåndtering og risikovurderinger for legemiddelhåndtering. Det finnes rutinebeskrivelser (ikke datert). Disse var ikke kjent for andre enn hjemmesykepleien.
  • Avvikene følges ikke opp i organisasjonen: man teller bare opp antall avvik, tar vare på medisiner som tapes fysisk direkte på avviksskjemaet, avviksskjemaene blir liggende på stedet.
  • Ledere etterspør ikke systematisk oversikt over avvikshåndtering fra underordnede ledere.
  • Man følger ikke opp systematisk med evalueringer og meldinger/møter/rutineendringer i samarbeid med for eksempel til hjemmesykepleien.
  • Meldinger meldes av og til muntlig og direkte til ansatte i hjemmesykepleien.
  • For enkelte medarbeidere er det flere år siden de hadde kurs og opplæring, det betyr at kommunen ikke har systematisk oppdatering eller oversikt over opplæring i medikamenthåndtering.
  • Det er tilgang for alle for å gi medisiner, det er ingen systematisk vurdering av egnethet.
  • Det er ingen systematisk kontroll ved utdelingen, men man teller uansett antall tabletter.
  • Medikamentene oppbevares i medisinskap der nøkkelen står i låsen på skapet og rommet er uten forsvarlig låsing / tilgang for uvedkommende.

Kommentar:

Med virksomhetsledermenes i forskriften den som har det overordnede ansvaret for helsehjelpen som ytes i den enkelte virksomhet. Dette er å forstå som en «enhet», og den som daglig leder enheten på stedet skal være virksomhetsleder. Virksomhetsleder skal sørge for internkontroll, skriftlige prosedyrer, risikovurdering, evaluering og avvikshåndtering: prosedyrene skal gjøres kjent.

Fylkesmannen har for øvrig merket seg:

Froland kommune var i ferd med å åpne et nytt samlokalisert botilbud med moderne boenheter uten preg av institusjon. Videre bor en del brukere utenfor tilrettelagt bofelleskap og får tjenester individuelt fra psykiatrien, slik at de kan leve et liv etter deres individuelle ønsker og forutsetninger.

6. Vurdering av styringssystemet

Det er mangel på systematisk styring og kontroll i viktige deler av tjenesteytingen til utviklingshemmede i Froland kommune, noe som viser seg på flere områder der ledelsen må være aktive og etterspørre resultater. I Bjørkeveien er det delt ledelse mellom administrative og faglige oppgaver, dette kan skape uklarheter for eksempel i forhold til legemiddelhåndtering og hvem som er ansvarlig.

Kommunen trenger å få på plass et fungerende avvikssystem for å kunne fange opp feil og uønskede hendelser. Det er slik man komme i posisjon til å rette opp forhold som har utviklet seg uheldig over tid. Det er viktig at ledelsen aktivt etterspør avvikshåndtering. Det må legges til rette for at ansatte får en felles forståelse av nødvendigheten og nytten av et slikt system.

Alle ansatte må få informasjon og opplæring.

Den gamle boenheten har et preg av institusjonsløsninger. Boenheten er ikke tilpasset de individuelle behov som brukerne har for selvstendighet, aktivitet og trivsel og i dagliglivet. Slik det er i dag er brukerne i det tilrettelagte botilbudet i meget ulike livssituasjoner, noe som fører til at enkelte brukere tar mye ressurser, mens andre da ikke får de tjenester de har krav på. Brukermedvirkningen bør styrkes betydelig og gjøres slik at man får med seg brukerens utvikling og ønsker over en lengre tidsperiode på noen år.

Kommunen må sørge for at det etableres et system eller en oversikt over ansattes kompetansebehov som kan sikre at nødvendig kursing og oppdatering skjer på en planmessig måte. Dette er en kontinuerlig oppgave som må evalueres fortløpende.

7. Regelverk

Følgende lover og forskrifter blir lagt til grunn ved tilsynet:

  • Lov 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m.
  • Lov 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
  • Lov 2. juli 1999 nr 63 om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
  • Forskrift av 3. april 2008 om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp
  • Forskrift av 27. juni 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 1. juli 2015 om IKT-standarder i helse- og omsorgstjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen: 

  • Organisasjonskart Froland kommune
  • Organisasjonskart VHB-enheten før og etter omorganisering
  • Årsmelding
  • Virksomhetsplan
  • Rutiner som samhandling med eksterne og interne partnere
  • Rutine for IP (individuell plan)
  • Delegasjonsfullmakter
  • Stillingsinstrukser
  • Kompetanseplan
  • Rutine for tjenesteyting til utviklingshemmede
  • Avviksprosedyre
  • Rutine brukermedvirkning
  • Klagesak
  • Rutine for innhenting av politiattest
  • Oversikt over brukere
  • Telefonliste 

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
Navn Funksjon / stilling Åpningsmøte Intervju Sluttmøte

Hanne Svendsen

Fagansvarlig leder Bjørkeveien

x

x

x

Sidsel Lyngroth

Primærkontakt

x

x

x

Anne Grete Toft

Konsulent funksjonshemmede

x

x

x

Linda Kittelsen

Adm.leder Bjørkeveien

x

x

x

Merethe de Vibe Kittelsen

Mølla arbeidssenter

x

x

x

Nahid Akbarzadeh

Miljøterapeut

X

X

X

Marit Kjenstad

Miljøterapeut

x

   

Gudrun Haraldstad

Leder hjemmesykepleien

x

x

x

Svein Setekleiv

Kommunalsjef

x

x

x

Åse Roland

Psykisk helse

X

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Lasse Svenstrup Andersen, Seniorrådgiver
Egil Nordlie, seniorrådgiver
Mia Wiik, rådgiver

 


Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet

Tilsynsrapporter fra hvert enkelt tilsyn

Søk