Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Aust- og Vest-Agder gjennomførte en systemrevisjon i Kristiansand kommune 14. og 15.11.2016.

Tilsynet er et landsomfattende tilsyn som blir gjennomført i samtlige fylker 2016. Systemrevisjonen omfatter undersøkelser av om Kristiansand kommune gjennom systematisk styring og kontroll sikrer at mennesker med utviklingshemming over 18 år får forsvarlige helse og omsorgstjenester hjemme i egen leid eller eid bolig:

Fylkesmannen skal undersøke og konkludere om kommunen legger til rette for at mennesker med utviklingshemming får personlig assistanse i form av

  • tilsyn og bistand til å ivareta egenomsorg
  • bistand til aktivisering
  • opplæring i dagliglivets gjøremål og personlig stell og egenomsorg

Fylkesmannen skal videre undersøke og konkludere om kommunen legger til rette for at mennesker med utviklingshemming får

  • helsetjenester i hjemmet
  • tilgang til medisinsk undersøkelse, utredning og behandling

Det inngår videre ved undersøkelser av temaene om kommunen legger til rette for at brukerne får medvirke og om kommunen legger til rette for samhandling internt og samarbeid med fastlege og spesialisthelsetjenesten.

Avvik 1:

Kristiansand kommune har ikke et helhetlig kvalitets- og dokumentasjonssystem  som er oppdatert, og som sikrer brukernes trygghet og faglig forsvarlige tjenester.

Dato: 8.12.2016

Lasse S. Andersen
revisjonsleder

Mia Wiik
revisor

 

Ingrid Mydland
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Kristiansand kommune i perioden 21.09.2016 - 12.12.2016. Revisjonen er initiert av Statens helsetilsyn som landsomfattende tilsyn i 2016 og inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2, jf. helse- og omsorgstjenesteloven  § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering  av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten  finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Kristiansand kommune har i overkant av 88.000 innbyggere og er Norges 5. største kommune. Rådmannen er administrativ leder, og han har til sammen syv personer i ledergruppen. Helse- og sosialdirektør er en del av ledergruppen. Helse- og sosialsektoren gir innbyggerne kommunale omsorgstjenester, helsetjenester og sosiale tjenester, og er administrativt inndelt i seks ulike virksomheter.

Tjenester til personer med kognitiv funksjonsnedsettelse er organisert i tre tjenesteområder i virksomhet oppfølging. Det er tjenester for barn og unge med funksjonshemmede  som har ansvar for avlastning, nattjenester, konsulenter for funksjonshemmede og en bolig for unge med funksjonshemming. Bofellesskap, ambulerende tjenester og aktivitetssenter er delt i to tjenesteområder, UH øst og UH vest. Konsulenter for funksjonshemmede bistår familier og brukere i aldersgruppen 0 - 23 år. De har koordinatoransvar for tjenester til brukergruppa, de organiserer privat avlastning og gir veiledning til foreldre og samarbeidspartnere.

Konsulentene tar kontakt med familiene når det er klart at barnet har en kognitiv funksjonsnedsettelse.

«Virksomhet oppfølging» består av fem deler, herunder «Utviklingshemmede Øst» og «Utviklingshemmede Vest». «Utviklingshemmede Øst» som tilsynet har rettet seg mot består av 8 avdelinger som yter tjenester til utviklingshemmede  i deres hjem. I tillegg har kommunen et aktivitetshus som gir dagtilbud. «Utviklingshemmede Vest» har en tilsvarende organisatorisk inndeling.

Kristiansand kommune har et eget finansierings- og inntektssystem. Brukerne er enten a-, h­ eller c-brukere, der c-brukere er de som krever mest ressurser. Dette systemet skal sikre at det tilføres tilstrekkelig med midler/ressurser til den enkelte bruker. Kommunen oppgir at de kan omfordele ressurser etter behov, dvs. kategori av hjelpebehov.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt ut den 21.09.2016.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet  Dokumentunderlag.

Samtaler med fire brukere ble gjennomført 3.10.2016, 1 times varighet på hver.

Åpningsmøte ble holdt 14.11.2016.

Intervjuer
11 personer ble intervjuet.

I tillegg har vi snakket med soneleder for hjemmesykepleie på telefon og fått hjelp av systemansvarlig for IT ved dokumentgransking Qoumalnotater, epikriser, vedtak mv.).

Det ble gjennomført befaring ved Bispegra 54.

Sluttmøte ble avholdt 15.11.2016.

4. Hva tilsynet omfattet

Systemrevisjonen omfatter undersøkelse av om kommunen gjennom systematisk styring og ledelse sikret at mennesker over 18 år med utviklingshemming, og som bor i egen eid eller leid bolig, får forsvarlige helse- og omsorgstjenester.

Fylkesmannen skal undersøke og konkludere om kommunen legger til rette for at mennesker med utviklingshemming får personlig assistanse i form av

  • tilsyn og bistand til å ivareta egenomsorg
  • bistand til aktivisering
  • opplæring i dagliglivets gjøremål og personlig stell og egenomsorg

Fylkesmannen skal videre undersøke og konkludere om kommunen legger til rette for at mennesker med utviklingshemming  får

  • helsetjenester i hjemmet
  • tilgang til medisinsk undersøkelse og utredning og behandling

Det inngår videre ved undersøkelser av temaene om kommunen legger til rette for at brukerne fa'r medvirke og om kommunen legger til rette for samhandling internt og samarbeid med fastlege og spesialisthelsetjenesten.

5. Funn

Avvik 1:

Kristiansand kommune har ikke et helhetlig kvalitets- og dokumentasjonssystem som er oppdatert, og som sikrer brukernes trygghet og faglig forsvarlige tjenester.

Dette er et avvik fra helse og omsorgstjenesteloven § 4, jf journalforskriften §§ 5 og 7 og pasient og brukerrettighetsloven § 3-1 annet ledd.

Avviket baserer seg på følgende observasjoner:

Avvikssystemet:

  • Det er ikke en ens oppfatning av hva som skal meldes som avvik og hvordan det skal gjøres. Kommunen har egne rutiner for dette som ikke blir fulgt opp i praksis, likevel meldes det noen avvik som behandles riktig.
  • Det er en del uro, utagering og fysiske angrep i samlokaliserte leiligheter. Dette går ut over andre beboere. Dette gjentar seg jevnlig opp til 4 - 5 ganger i uken, selv om ansatte forsøker å hindre at dette skjer.

Kvalitet på tjenestene og journalsystemet:

  • Ansatte klarer ikke alltid å yte tjenester i rett tid, eller holde ro både på natt og dagtid.
  • Ansatte holder seg ikke løpende oppdatert om endringer i perm og journalsystem.
  • Manglende kunnskap om hvordan man fører journal. Profil brukes som et rent rapporteringssystem, og bare sporadisk funn av mål - effekt av tiltak -ressurser og evaluering.
  • Fanen «sammenfatning» brukes ikke i Profil. Dette er en fane som skal benyttes til å gi rask og god oversikt av brukers situasjon mht helse, medisinbruk mv. Det samme gjelder avkrysning løpende som i dag føres på papir.
  • Språkbruk i journal oppfyller ikke krav til saklighet, objektivitet og etikk.

Brukermedvirkning  og journalsystemet:

  • Dokumentasjon av brukermedvirkning er mangelfull og ikke systematisk. Brukernes meninger og oppfatninger skal dokumenteres og vurderes over tid.

Evaluering av vedtak og tjenester:

  • BE-meldinger om «brukers endrede behov» brukes ikke fortløpende slik rutinen legger opp til. De fleste har vedtak som er fra 2013 og 2014. Vedtakene er standardiserte og ikke individuelt utformet.
  • IPLOS og andre systemer fanger ikke opp endringer for de mest kostnads- og innsatskrevende brukerne som er klassifisert som «kategori c-brukere» og dermed de mest kostnadskrevende.

6. Vurdering av styringssystemet:

Kommunens ledelse er klar over svakheter i avvikssystemet, og planlegger å iverksette et nytt enhetlig elektronisk avvikssystem. Slik det fungerer i dag er det noe uklarhet angående hva ansatte melder og hvordan de melder ulike former for avvik. Det er likevel slik at ledelsen mottar og håndterer en del avviksmeldinger i dag.

Kommunens ledelse planlegger også å anskaffe et nytt kvalitetssystem sein skal være mer tilgjengelig, enklere å bruke og følge opp i praksis. I dag ligger kvalitetssystemet i et eget elektronisk område som kalles «Share-point», og blir ikke brukt i tilstrekkelig grad da det i praksis ikke er kjent blant ansatte.

Videre ønsker kommunens ledelse å styrke og videreutvikle journalsystemet Profil til å bli et helhetlig dokumentasjonssystem. Det er planlagt kurs for alle ansatte i 2017.

Disse områdene som ledelsen planlegger å styrke i 2017, sammenfaller godt med noen av de funn som ble avdekket i tilsynet, og det bør være mulig å få gjennomført i løpet av kommende år.

7. Regelverk

Følgende lover og forskrifter blir lagt til grunn ved tilsynet:

  • Lov 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m.
  • Lov 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
  • Lov 2. juli 1999 nr 63 om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
  • Forskrift av 3. april 2008 om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp
  • Forskrift av 27. juni 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 1. juli 2015 om IKT-standarder i helse- og omsorgstjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart over Helse og sosialdirektørens stab (oppdatert I .aug 2016)
  • Organisasjonskart over Virksomhet oppfølging (oppdatert 3.okt 2016)
  • Organisasjonskart over Service og forvaltning (oppdatert 9.sept 2016)
  • Årsrapport Kristiansand kommune 2015
  • Kvalitetssystem Helse og sosial: Samarbeid Forvaltning - Utfører
  • Styrende dokumenter for samarbeid/samhandling  (eksternt)
  • Kvalitetssystem Helse og sosial: § 9 i helse- og omsorgsloven
  • Delegasjon fra rådmannen (12.4)
  • Kvalitetssystem Helse og sosial (tvang, 4A)
  • Stillingsbeskrivelser
  • Opplæringslogg
  • Dokumentasjon i Profil (undervisningsopplegg om diverse tema)
  • Avviksmelding
  • Kriteriefordeling bolig for utviklingshemmede.
  • Kvalitetssystem Helse og sosial: innflytting i bolig
  • Kvalitetssystem Helse og sosial: brukermedvirkning  og bruker undersøkelser, brukerrepresentasjon,  flytskjema
  • Eksempel på klagesak om helsehjelp og bistand etter endrede behov
  • Veiledning for ansettelser i Kristiansand kommune
  • Oversikt over utviklingshemmede i Kristiansand kommune
  • Oversikt over ansatte som arbeider med utviklingshemmede i Kristiansand kommune
  • Skjema legemiddelhåndtering
  • Utskrifter journal, dagsplaner mv for utvalgte brukere

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • EB-vurderinger skrevet ved Bispegra 54 den 16.2.2016 for 9 brukere.
  • 3 x «saksfremlegg» etter såkalt EB-melding der brukers behov vurderes og eventuelt nytt vedtak fattes.
  • Utskrift av avviksmeldinger ved Bispegra 54 og oppfølging av disse.
  • Skriftlig perm med rutiner som gjelder itillegg til det elektroniske journalsystemet
  • «Profil» ble gjennomgått, bla endringsinformasjon som ansatte skulle kvittere på at de hadde sett/var informert om.
  • Utskrift av vedtak for 16 utvalgte brukere.
  • Det elektroniske journalsystemet  «Profil» ble gjennomgått for brukere ved Bispegra 54, samt 6 andre brukere tilhørende andre steder.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Melding om tilsyn, datert 21.09.2016.
  • Kartleggingsskjema om legemiddelhåndtering mottatt av kommunen 27.9.2016.
  • Mottatt kontaktinformasjon  fra kommunen datert 26.9.2016.
  • Brev til 4 x brukere om besøk og samtale datert 18.9.2016.
  • Anmodning om utsettelse av tilsynet fra Kristiansand kommune, datert 10.10.2016.
  • E-post fra Fylkesmannen om utsettelse av tilsynet, datert 10.10.2016.
  • Etterspurt dokumentasjon mottatt fra kommunen, datert 1.11.2016.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
Navn Funksjon / stilling Åpningsmøte Intervju Sluttmøte

Tone Kylland

Rådgiver/stedfortreder  for virksomhetsleder  for Virksomhet  og oppfølging

X

X

X

Jan Helge Lislevand

Kvalitetsrådgiver

X

X

X

Bente Wullf

Leder, Service og forvaltning

X

X

X

Ida Hodnemyr

Avd.leder, Service og forvaltning

X

X

X

Kjersti Dahle

Tjenesteleder, UH Øst

X

X

X

Christian Dversnes

Assistent

 

X

X

Lene T. Smitt- Ingebretsen

Avdelingsleder

 

X

X

Liv Solveig Tønnesen

Spesial-fagarbeider

 

X

X

Kirsten Rønhold

Saksbehandler Service og forvaltning

 

X

X

Jørn Atle Bjørnstøl

Miljøterapeut

 

X

 

Astrid Sandnes

Sykepleier

 

X

 

Ellen Brochmann

Spesial konsulent ved Service og forvaltning

X

 

X

Jostein Kornbrekke

Tjenesteleder,  Oppfølging UT-Vest

X

 

X

Nelly M. Grapendaal

Sektorverneombud HIS

X

 

X

Gry V. Solstad

Hovedtillitsvalgt FO

X

 

X

Tor Kydland

Virksomhetsleder  Service og forvaltning

X

   

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Lasse Svenstrup Andersen, seniorrådgiver
Mia Wiik, rådgiver 
Ingrid Mydland, seniorrådgiver

 


Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet

Tilsynsrapporter fra hvert enkelt tilsyn

Søk