Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Om det var avklart at pasienter hadde barn 0-18 år
  • Om det var avklart hvorvidt barn av alvorlig syke hadde behov for informasjon og oppfølging
  • Om alvorlig syke pasienter fikk tilbud om støtte til å snakke med barna om deres sykdom
  • Om det innhentes samtykke til oppfølging og samarbeid med andre
  • Om det gjøres en vurdering om barna er godt nok ivaretatt, både i den akutte fasen og senere
  • Om det fantes dokumentasjon på kartlegging, samtale, samtykke og oppfølging i pasientens journal
  • Om det var etablert en hensiktsmessig internkontroll på området

Under tilsynet ble det gjort observasjoner som ga grunnlag for to avvik:

Avvik 1

Avdeling 3C sikrer ikke at barn av alvorlig syke pasienter fanges opp og kartlegges.

Avvik 2

Avdeling 3C sikrer ikke at barn av alvorlig syke pasienter gis oppfølging.

Dato: 12.12.2016

Gry Nina Ilje Tveit
revisjonsleder

Hanne Damsgaard
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sørlandet sykehus HF Arendal i perioden 14.06.2016 - 12.12.2016. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten i helsetilsynsloven § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sørlandet sykehus HF har hovedansvar for spesialisthelsetjenester til befolkningen i begge Agderfylker. Dette utgjør et befolkningsgrunnlag i underkant av 300.000 innbyggere. Det er sykehus lokalisert i Flekkefjord (SSF), Kristiansand (SSK) og Arendal (SSA). Det somatiske helsetilbudet er organisert i Klinikk for somatikk, med stedlig ledelse ved hver av de tre sykehusene.

Klinikk for somatikk Arendal består av syv avdelinger, med hver sin avdelingssjef. Avdeling for kirurgiske fag er ledet av avdelingssjef for kirurgiske fag. Senge- og pleieressurser er sammen med pasienthotell og poliklinikker lagt til en egen avdeling og ledes av en avdelingssjef. Begge avdelingssjefene tiltrådte sine stillinger for få måneder siden.

Avdeling 3C er en av fem sengeposter i avdeling for senge- og pleieressurser i klinikk for somatikk Arendal. Avdelingen er ledet av enhetsleder med ansvar for senge- og pleieressurser. Det er 26 senger ved posten: 12 for gastrokirurgiske pasienter, 5 for gynekologiske pasienter, 3 for pasienter med karsykdommer og 6 rom som benyttes ved infeksjon. Under tilsynsbesøket hadde avdelingen et overbelegg på fem pasienter, altså til sammen 31 pasienter. Sykepleierne og hjelpepleierne har ansvar for pasienter på tvers av pasientgruppene. Legene som er behandlingsansvarlig for alvorlig syke pasienter i avdeling 3 C, bortsett fra gynekologene, er ledet av avdelingssjef for kirurgiske fag. Gynekologene ledes av avdelingssjef for gyn/føde. Legene og pleiepersonellet har møter og undervisning hver for seg.

Den informasjon om organiseringen av avdeling 3 C som ligger på nettsidene til Sørlandet sykehus er ikke i samsvar med dagens struktur. Senger til lindrende behandling ved alvorlig kreftsykdom er flyttet ut av avdeling 3C. Det gjøres ikke lenger kreftoperasjoner ved sykehuset i Arendal. Pasienter som er operert ved andre sykehus får nødvendig oppfølgning i Arendal. Det er derfor fortsatt innlagt alvorlig syke pasienter ved avdeling 3C. Avdeling klinikk for somatikk i Arendal er under omorganisering til større enheter.

Avdeling 3C har ikke eksakte tall på hvor mange alvorlig syke pasienter med barn som pårørende de har per år.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 16.06.2016. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag. Det er også utvekslet flere e-poster og telefonsamtaler mellom revisjonsleder og kontaktpersonene som ble oppgitt i forkant av tilsynet.

Åpningsmøte ble holdt 26.10.2016.

Intervjuer
Ti helsepersonell ble intervjuet + en alvorlig syk mor med barn.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved avdeling 3C den 26.10.2016.

Sluttmøte ble holdt 01.11.2016.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynets vurderingstema var om avdelingens rutiner og praksis var i samsvar med helsepersonelloven § 10 a, og om klinikk for somatikk Arendal har planlagt, organisert og styrt sin virksomhet på dette området på en tilfredsstillende måte.

Revisjonsteamet har i stor grad lagt Rundskriv IS- 5/2010 til grunn for tilsynet. Rundskrivet er utgitt av Helsedirektoratet og gir utfyllende kommentarer til hvordan helsepersonelloven § 10 a, spesialisthelsetjenesteloven § 3-7 og journalforskriften § 8 skal forstås.

Helsepersonelloven § 10 a pålegger helsepersonell en plikt til å bidra til å dekke det behovet for informasjon og nødvendig oppfølging mindreårige barn av pasienter med blant annet alvorlig somatisk sykdom kan ha som følge av foreldrenes tilstand. Plikten vil først og fremst gjelde helsepersonell med ansvar for behandlingen av pasienten (legen) og innebærer å hjelpe pasienten til å ivareta barnas behov. Informasjon skal også gis til de foreldrene som fremstår som mestrende og i stand til å takle situasjonen. Helsepersonellet skal dokumentere det arbeidet som gjøres; om de har drøftet ivaretakelse av barnet med pasienten, om samtale med barnet er gjennomført og hvilken informasjon som ble gitt, hvilke tiltak som iverksettes og hvorvidt det er behov for oppfølging. Annet helsepersonell må melde fra om behov som blir fanget opp.

For ytterligere å styrke stillingen til barna ved alvorlig sykdom hos foreldrene, er spesialisthelsetjenesten pålagt å ha tilstrekkelig barneansvarlig personell jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-7 a. Det påhviler virksomheten å sørge for at barneansvarlige får nødvendig kompetanse og kapasitet til å utføre arbeidet. Virksomhetens ledelse må utarbeide en plan for kompetanseutvikling og sørge for at systematisk veiledning gis til de barneansvarlige. Prosedyrene må inneholde en konkretisering av rolle og hvordan oppgaver mellom behandlingsansvarlig og barneansvarlig skal fordeles.

Tema for tilsynet var om helsepersonell identifiserer og ivaretar det informasjons- og oppfølgingsbehov barn av alvorlig syke pasienter kan ha. Videre har tilsynsteamet undersøkt om dette var dokumentert, og om det var utarbeidet en hensiktsmessig internkontroll på området.

5. Funn

Det ble funnet grunnlag for to avvik

Avvik 1

Avdeling 3C sikrer ikke at barn av alvorlig syke pasienter fanges opp og kartlegges.

Dette er brudd på helsepersonelloven § 10 a, journalforskriften § 8 og internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  1. Det er ikke avklart hvem som har ansvar for å kontrollere og korrigere om opplysningene i F5 bildet er riktige (barn som pårørende).
  2. Det er ikke dokumentert i F5 bildet hvis pasientene er spurt om de har barn, og svaret er nei. Det fremgikk heller ikke i alle innkomstjournaler om pasientene hadde mindreårige barn.
  3. Voksne barn er blitt registrert som barn som pårørende og dette er en feilregistrering som kan være et hinder for internkontroll. Dette er heller ikke korrigert når pasienten var innlagt.
  4. Avdeling 3C følger ikke SSHF sine egne prosedyrer når det gjelder registrering og kartlegging av barn som pårørende.
  5. Prosedyrene som omhandler barn som pårørende er for noen ikke kjent og vi finner heller ikke spor av at de brukes i praksis. Det kom frem at prosedyrene ikke oppleves som praktiske i en travel hverdag.
  6. Det er ikke gitt systematisk opplæring om barn som pårørende. Det er gitt noe opplæring via kompetansetrappen, fredagsundervisningen for 3C og i den ukentlige legeundervisningen. Fredagsundervisningen gis til pleiepersonell som er på jobb. De som ikke er på jobb må lese referat i e-post.
  7. Vi fant ikke spor av en systematisk interkontroll på dette området.

Kommentarer
Ifølge ordlyden i helsepersonelloven § 10 a skal helsepersonell «søke å» avklare om pasientene har barn. Plikten ligger i utgangspunktet hos det helsepersonellet som er ansvarlig for den aktuelle behandlingen av pasienten. Avklaring innebærer å spørre pasienten eller ledsager, søke i journal eller undersøke Folkeregisteret. Sykehusets prosedyrer beskriver også hvordan helsepersonellet skal avklare om pasienten har barn /søsken. Pasientens relasjon til barna (foreldreansvar, daglig omsorg, samvær), hvor barna er/bor når pasienten mottar behandling/er innlagt, om barna er informert om innleggelsen/behandlingen. Ut fra disse opplysningene skal det vurderes om barna trenger mer informasjon eller oppfølgning. Dersom svaret er nei skal disse opplysningene dokumenteres. Hvis svaret er ja, skal det pasienten tilbys en kartleggingssamtale. Denne prosedyren er i samsvar med innholdet i helsepersonelloven § 10 a. Det kom frem av intervjuene at helsepersonell ved avdeling 3C påser at barn av innlagte pasienter blir ivaretatt ved at det spørres om barnet er ivaretatt av andre voksne ved innleggelse. Dette er kun en liten del av plikten etter helsepersonelloven § 10 a.

Opplysninger om pasienten har barn eller ikke skal journalføres, jf. pasientjournalforskriften § 8 1. ledd bokstav t.

Sykehuset må sørge for å ha systemer som gjør at overtredelser av helsepersonelloven § 10 a avdekkes, rettes opp og forebygges. Opplæring er en del av internkontrollen. Kartleggingsskjemaet som er en del av sykehusets interne rutiner var for noen ikke kjent og vi fant ikke spor på at det var tatt i bruk. Fylkesmannen legger da til grunn at sykehuset ikke har gitt god nok opplæring om temaet til de ansatte.

Avvik 2

Avdeling 3C sikrer ikke at barn av alvorlig syke pasienter gis oppfølging.

Dette er brudd på helsepersonelloven § 10 a, interkontrollforskriften og journalforskriften.

  1. Fylkesmannen finner ikke at det er gjort noen systematisk kartlegging av informasjonsbehovet for alvorlig syke pasienter med barn.
  2. Det er ikke klar praksis at alvorlig syke pasienter som har barn får informasjon om helsepersonelloven § 10 a. Det kommer ikke frem av dokumentasjon eller praksis hvorvidt det systematisk avklares om det er behov for hjelp til å informere barnet om sykdommen.
  3. Det er ikke klar praksis på hvem som snakker med pasienten om hvorfor barna har behov for informasjon og hvordan informasjonen kan hjelpe barna.
  4. Fylkesmannen finner ikke dokumentasjon på at samtaler med alvorlige syke pasienter /pasientens barn er utført.
  5. Foreldrenes /barnets behov for samtale kartlegges ikke i samsvar med SSHF sine egne prosedyrer. Kartleggingsskjemaet som ifølge prosedyren skal fylles ut, brukes ikke. Fylkesmannen fant ingen kartleggingsskjemaer fra 1. januar til 26. oktober 2016.
  6. Avdeling 3C følger ikke SSHF sine egne prosedyrer når det gjelder oppfølging av alvorlig syke pasienter og deres barn. Fylkesmannen fant ikke at det var brukt samtykkeskjema, eller at dokumentasjon på samtykke til å samarbeide med andre var gitt.
  7. Det var ulik oppfatning av hvilken rolle behandlende lege har overfor barn som pårørende.
  8. Det er ulik oppfatning av barneansvarlig sin rolle og oppgaver.
  9. Vi fant ikke spor av en systematisk internkontroll på dette området.

Kommentar
Helsepersonellet skal samtale med pasienten om barnets informasjons- og oppfølgningsbehov. Innledningen til en slik samtale med pasienter om barna deres bør omfatte en forklaring og begrunnelse på hvorfor dette gjøres, og hvorfor det gjøres i akkurat denne situasjonen. En må legge vekt på å forklare hvorfor barna har behov for informasjon og hvordan informasjonen kan hjelpe barna. Det bør også legges vekt på hvorfor det er nødvendig å identifisere barnas behov, slik at informasjon og nødvendig oppfølgning kan gis. Fylkesmannen finner ikke at det i praksis eller i dokumentasjonen gis slik informasjon.

Ansatte ved avdelingen snakket med pasientene og samtaleemnet om pasienten har barn blir tatt opp. Men denne samtalen har ikke de rammer som beskrevet ovenfor og disse samtalene er ikke journalført. Sykehuset sin prosedyre om kartleggingssamtale med pasient og dokumentasjon følges ikke. Disse prosedyrene er i samsvar med helsepersonelloven § 10 a.

Roller og ansvar er også beskrevet i prosedyren. Det var likevel ulik oppfatning av hvordan ansvaret mellom helsepersonell og barneansvarlig var fordelt. 

6. Regelverk

  • Lov av 30.03.84 nr. 15 om statlig tilsyn med helse og omsorgstjenesten m.m.
  • Lov av 02.07.99 nr. 64 om helsepersonell m.v.
  • Lov av 02.07.99 nr. 61 om spesialisthelsetjenesteloven

Tilhørende forskrifter til nevnte lover

  • Forskrift 20.12.02 nr. 1731 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
  • Forskrift 21.12.00 nr. 1385 om pasientjournal
  • Rundskriv IS- 5/2010

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart over lederstrukturen ved klinikk somatikk Arendal.
  • Virksomhetsplan for 2016 (og virksomhetsplan for 2017 inkludert årsrapport 2015 kun for medisinske sengeposter, dialyse og medisinsk poliklinikk).
  • Samarbeidsavtale mellom SSHF og kommunene i Agder – barn som pårørende.
  • Sørlandet sykehus HF sine egne prosedyrer om barn som pårørende.

På forespørsel om avviksmeldinger på området, fikk vi vite at det ikke var funnet noen avviksmeldinger i deres system siste året.

  • På forespørsel om kompetanseplaner – oversikt over kompetansetiltak for barneansvarlig personell, fikk vi vite at det gis kurs til ansatte som blir barneansvarlig personell.
  • På forespørsel om opplæringsplaner for nyansatte fikk vi vite at nyansatte må gjennomgå obligatorisk opplæring, der barn som pårørende er et eget tema.
  • Oversikt over ansatte i avdeling 3C.
  • Oversikt over leger tilknyttet 3C.
  • Informasjonsmateriell for helsepersonell, pasienter og barn fra BarnsBeste.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

På forhånd hadde vi bedt om lister over journaler til alvorlig syke pasienter mellom 20 år og 55 år som var innlagt i perioden 01.07.2016 til 01.08.2016 og fra 15.09.2016 til 26.10.2016.

Tilsynsteamet gikk gjennom:
48 journaler registrert med barn som pårørende
18 journaler av alvorlig syke pasienter innlagt 01.07.2016- 01.08.2016
16 journaler av alvorlig syke pasienter innlagt 15.09.2016-26.10.2016

Noen av journalene var overlappende.

På forespørsel om å få ut alle kartleggingsskjemaer for 2016, fikk vi opplyst at det ikke finnes noen.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Brev av 14.06.2016 til Sørlandet sykehus HF med varsel om tilsyn.
  • Brev av 17.08.2016 fra Klinikk for somatikk Arendal, med informasjon og oversendelse av dokumentasjon.
  • Brev av 06.10.2016 til Sørlandet sykehus HF, med oversendelse av program for tilsynet.
  • Dokumentasjon på arbeidsbeskrivelser, liste over ansatte, møteplaner, kompetanseplaner, opplæringsplaner, årsrapport og rutiner for internkontroll ble etterspurt per e-post og telefon.
  • Det ble utvekslet flere telefoner og e-poster i forbindelse med bytting og flytting av intervjuobjekter, lister over aktuelle pasientjournaler, forespørsel om uttak av alle kartleggingskjemaene for 2016 og mulighetene for å intervjue alvorlig syk pasient med barn.

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Berit Grønning Nielsen

Klinikkdirektør

X

 

X

Mette Dobler Hamre

Avdelingssjef, senge- og pleie ressurser

X

X

X

Bjørg Reidun Wirak

Enhetsleder 3C

X

X

X

Siv Osen Ostermann

Spesialrådgiver stab

X

 

X

Per Andreas Kristoffersen

Spesialkonsulent

   

X

Kathrin A. Lyngstad

Adm. enhetsleder kir. merk.

   

X

Jeanne Mette Goderstad

Avdelingssjef kirurgiske fag

 

X

X

Nina Stea Jorstad

Barneansvarlig sykepleier

 

X

X

Stine Nilsen

Sykepleier

 

X

 

Silje Iren Eddissen

Lege i spesialisering

 

X

 

Atle Bernstein

Overlege

 

X

 

Anne Lise Bjørklund

Sykepleier

 

X

 

Rene Wakker

Seksjonsoverlege kir.

 

X

 

Inger Karin Hansen

Hjelpepleier

 

X

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Gry Ilje Tveit, revisjonsleder
Hanne Damsgaard, revisor
Tonje Valenzuela, revisor