Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Om det var avklart at pasienter hadde barn 0-18 år
  • Om det var avklart hvorvidt barn av alvorlig syke hadde behov for informasjon og oppfølging
  • Om alvorlig syke pasienter fikk tilbud om støtte til å snakke med barna om deres sykdom
  • Om det innhentes samtykke til oppfølging og samarbeid med andre
  • Om det gjøres en vurdering om barna er godt nok ivaretatt, både i den akutte fasen og senere
  • Om det fantes dokumentasjon på kartlegging, samtale, samtykke og oppfølging i pasientens journal
  • Om det var etablert en hensiktsmessig internkontroll på området

Det ble ikke påvist avvik ved tilsynet

Dato:20.12.2017

Gry Ilje Tveit
revisjonsleder

Hanne Damsgaard
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sørlandet sykehus HF, klinikk for somatikk, nevrologisk avdeling i perioden 02.01.2017 - 20.12.2017. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år<.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten i helsetilsynsloven § 2

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sørlandet sykehus HF har hovedansvar for spesialisthelsetjenester til befolkningen i begge Agderfylker. Dette utgjør et befolkningsgrunnlag i underkant av 300.000 innbyggere. Det er tre sykehus, lokalisert i Kristiansand(SSK), Arendal (SSA) og Flekkefjord(SSF).

Det somatiske helsetilbudet er organisert i Klinikk for somatikk, som har stedlig ledelse ved hver av de tre sykehusene.

Nevrologisk avdeling i Kristiansand består av nevrologisk sengepost, slagenhet og poliklinikk. Det er 14 senger i nevrologisk sengepost, 6 senger i slagenheten, totalt 20 senger. På SSA er det en slagenhet med 4 senger. Legene på SSA er organisert under enhetsleder for leger på  SSK.

Poliklinikken driver også aktivt med dagbehandling, og har tilknyttet spesialutdannede sykepleiere med spesiell kompetanse i epilepsi, hjernetumor, MS og ALS.

Beleggsprosenten i sengeposten ligger på ca 90%. Gjennomsnittlig liggetid i døgnposten er på 2-2,5 døgn.

Nevrologisk avdeling er ledet av avdelingssjef som er lege.

Under avdelingsleder er avdelingen organisert i tre enhetsledere for:

  • Nevrologisk sengepost og poliklinikk(sykepleier)
  • Nevrologiske leger ved SSK og SSA (lege)
  • Nevrologisk kontortjeneste (administrativ enhetsleder)

Ledelse av avdelingen er todelt. En leder for leger og en leder for pleiepersonell. Det avholdes møte mellom avdelingsleder og enhetsledere ukentlig. Da er både representant fra pleiegruppen, administrativ tjeneste og legegruppen til stede.

Avdelingsleder har møte med klinikkledelsen(oppfølgingsmøte) månedlig. Hver 3. måned avholdes avdelingsrådsmøte for tillitsvalgte, verneombud, enhetsledere og avdelingsleder.

I tillegg har legene morgenmøte med enhetsleder 2 ganger i uken. Det er regelmessig internundervisning for sykepleiere og leger, faggruppene orienteres også via epost om ny informasjon på EkWeb.

DIPS er sykehusets generelle elektroniske dokumentsystem. Det brukes av leger og sykepleiere. Skjema og annen dokumentasjon i papirformat blir scannet inn i pasientens journal.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 02.01.2017. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 03.05.2017.

Intervjuer
Ni av ti personer ble intervjuet. En sykepleier møtte ikke til intervju på grunn av sykdom.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved nevrologisk avdeling den 03.05.2017.

Sluttmøte ble avholdt 08.05.2017.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynets vurderingstema var om avdelingens rutiner og praksis var i samsvar med helsepersonelloven § 10 a, og om nevrologisk avdeling har planlagt, organisert og styrt sin virksomhet på dette området på en tilfredsstillende måte.

Helsepersonelloven § 10 a pålegger helsepersonell en plikt til å bidra til å dekke det behovet for informasjon og nødvendig oppfølging mindreårige barn av pasienter med blant annet alvorlig somatisk sykdom kan ha som følge av foreldrenes tilstand. Plikten vil først og fremst gjelde helsepersonell med ansvar for behandlingen av pasienten (legen) og innebærer å hjelpe pasienten til å ivareta barnas behov. Informasjon skal også gis til de foreldrene som fremstår som mestrende og i stand til å takle situasjonen. Helsepersonellet skal dokumentere det arbeidet som gjøres; om de har drøftet ivaretakelse av barnet med pasienten, om samtale med barnet er gjennomført og hvilken informasjon som ble gitt, hvilke tiltak som iverksettes og hvorvidt det er behov for oppfølging. Annet helsepersonell må melde fra om behov som blir fanget opp.

For ytterligere å styrke stillingen til barna ved alvorlig sykdom hos foreldrene, er spesialisthelsetjenesten pålagt å ha tilstrekkelig barneansvarlig personell jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-7 a. Det påhviler virksomheten å sørge for at barneansvarlige får nødvendig kompetanse og kapasitet til å utføre arbeidet. Virksomhetens ledelse må utarbeide en plan for kompetanseutvikling og sørge for at systematisk veiledning gis til de barneansvarlige. Prosedyrene må inneholde en konkretisering av rolle og hvordan oppgaver mellom behandlingsansvarlig og barneansvarlig skal fordeles.

Rundskriv IS-5/2010 er utgitt av Helsedirektoratet og gir utfyllende kommentarer til hvordan helsepersonelloven § 10 a, spesialisthelsetjenesteloven § 3-7 og journalforskriften § 8 skal forstås. Fylkesmannen har lagt dette rundskrivet til grunn ved fortolkning av reglene nevnt ovenfor.

Tema for tilsynet var om helsepersonell identifiserer og ivaretar det informasjons- og oppfølgingsbehov barn av alvorlig syke pasienter kan ha. Videre har tilsynsteamet undersøkt om dette var dokumentert, og om det var utarbeidet en hensiktsmessig internkontroll på området.

5. Funn

Det ble ikke funnet avvik under tilsynet.

Det bygger på følgende observasjoner:

Kartlegging

  • Det er avklart at det er sykepleier har ansvar for registering av barn som pårørende i DIPS, og at legen noterer i innkomstnotatet om pasienten har barn eller ikke.
  • Tilsynsteamet fant at barn blir nevnt i innkomstnotat.
  • Ansvarsfordeling er avklart mellom sykepleier og lege når det gjelder registrering, kartlegging, samtale og oppfølgning.
  • SSHF sin fagprosedyre som omhandler barn som pårørende er kjent, men lite i bruk.
  • Det kom frem at e-læringsprogrammet og fagprosedyren for SSHF ikke «treffer» helt. Nye prosedyrer er utarbeidet for nevrologisk avdeling.
  • Tilsynet fant få kartleggingsskjema, men fant at barn som pårørende likevel ble kartlagt og behovet for oppfølgning vurdert.
  • Tavlen på vaktrommet har en egen rubrikk for barn som pårørende som minner helsepersonell om å kartlegge og følge opp.
  • E-læringsprogrammet er obligatorisk for alt helsepersonell og det må skrives under på at det er gjennomført. Avdelingsleder kontrollerer dette.

Oppfølging

  • På previsitten avklares ansvaret for den videre oppfølgningen.
  • Det er legen som har ansvar for å informere pasienten om barnas behov for informasjon, men det kan delegeres til sykepleier under previsitten.
  • Vi har funnet dokumentasjon på at det er gjennomført samtaler med pasienter om barns behov for informasjon og samtaler med barn om sykdommen.
  • Samtykke- skjema er lite brukt, men under intervjuene fremkom en klar bevissthet om at man må ha samtykke fra pasienten før man tar kontakt med annet hjelpeapparat.
  • Under intervjuene fremkom at meldeplikten til barnevernet var godt kjent.
  • Barneansvarlige sin rolle var kjent.
  • I epikrisene fant vi lite informasjon om oppfølgning og vurdering av barn som pårørende.
  • Det fremkom under tilsynet at man vurderer å legge inn eget punkt om barn som pårørende i epikrisemalen.
  • Det har vært fokus på kvalitetsforbedring i arbeidet med barn som pårørende.

Dokumentasjon fra avdelingen, intervjuer og journalgjennomgang viser at det har vært en forbedring av praksis fra 2016 til 2017 når det gjelder barn som pårørende. Fylkesmannen understreker at systemet for å fange opp barn som pårørende er sårbart, og det er risiko for svikt i å følge opp barn som pårørende. Tilsynet finner imidlertid at barn som pårørende er i varetatt slik at SSHF oppfyller lovkravene i dag. Det er altså  ikke funnet brudd på lov eller forskrift på tidspunktet da tilsynet ble gjennomført.

Men som Fylkesmannen orienterte om på sluttmøtet den 5. mai 2017 vil vi følge opp tilsynet med et møte med klinikkledelsen til høsten.

6. Regelverk

  • Lov av 30.03.84 nr. 15 om statlig tilsyn med helse og omsorgstjenesten m.m.
  • Lov av 02.07.99 nr. 64 om helsepersonell mv.
  • Lov av 02.07.99 nr. 61 om spesialisthelsetjenesteloven

Tilhørende forskrifter til nevnte lover

  • Forskrift 20.12.02 nr. 1731 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten
  • Forskrift 21.12.00 nr. 1385 om pasientjournal
  • Rundskriv IS- 5/2010

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  1. Organisasjonskart
  2. Oversikter over ledere og ansatte i avdelingen, med stilling, stillingsstørrelse og   ansiennitet, samt funksjonsbeskrivelser/stillingsbeskrivelser for medarbeidere der dette er utarbeidet
  3. Skriftlige samarbeidsavtaler som beskriver samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunen
  4. Opplæringsplaner: oversikt over intemundervisning og deltagelse i prosjekter om barn som pårørende
  5. Avdelingens årsrapport
  6. Prosedyrer som brukes for å planlegge, gjennomføre og evaluere plikten til å ivareta barn som pårørende:
  7. Barn som pårørende — overordnet prosedyre SSHF
  8. Skjema for pasientopplysninger - forslag til endring som er under utarbeiding
  9. Prosedyre - Dips registreringsrutine - barn som pårørende
  10. Prosedyre — Barn som pårørende - kartlegging
  11. Prosedyre ~ Barn som pårørende - tiltak internt
  12. Prosedyre - Barn som pårørende - samtykkeerklæring
  13. Prosedyre - Barn som pårørende - bekymringsmelding
  14. Prosedyre - Barn som pårørende - Nevrologisk avdeling
  15. Behandlingslinje - hjernesvulst
  16. Behandlingslinje — hjerneslag (under utarbeiding)
  17. Stillingsbeskrivelse for bameansvarlig personell: Funksjonsbeskrivelse for Siv Pettersen og Gunvor Alfsen
  18. Opplæringstiltak for bameansvarlig personell
  19. Resultat fra ev. internrevisjoner på området: det er ikke gjennomført internrevisjoner på dette området i SSHF.
  20. Avviksmeldinger/klager på området det siste året: med ett unntak var det ikke meldt avvik eller mottatt klager på dette området det siste året. Unntaket er en henvendelse høsten 2016 via kreftkoordinator i Arendal. Vedlegget viser hvordan avdelingen fulgte opp denne konkrete saken.
  21. Opplæringsplaner for nytilsatte
  22. Informasjonsmateriell om temaet barn som pårørende: vi vedlegger her det som avdelingen har i bruk p.t.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

På forhånd hadde vi bedt om lister over alvorlig syke pasienter mellom 20-55 år som var innlagt i perioden 01.09.2016- 31.12.2016, og over pasienter mellom 20-55 år som har fått en alvorlig diagnose etter 01.01.2017

  • Det ble gjennomgått 28 journaler fra 2016
  • Det ble gjennomgått 28 journaler fra 2017

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Brev av 02.01.2017 til Sørlandet sykehus HF med varsel om tilsyn
  • Brev av 15.02 2017 til Fylkesmannen i Aust- og Vest-Agder med oversendelse av etterspurte dokumenter
  • Brev av 14.03.2017 til Sørlandet sykehus HF med oversendelse av program for tilsynet
  • Det ble også utvekslet telefonsamtaler og e-poster i forbindelse med bytting og flytting av informanter, praktisk tilrettelegging m.m.

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Trine Lise Systad

Sykepleier

X

X

 

Eli Torgrimsen

Enhetsleder/sykepleier

X

X

X

Linn J. Nerås

Sykepleier

X

X

 

Siv Pettersen

Spes. Spl:/Barneansvarlig

X

X

X

Liv Skråvik

Adm. enhetsleder

X

 

X

Magne Bøe

Enhetsleder leger

X

X

X

Nina Hope Iversen

Klinikkdirektør

X

 

X

Jan Magnus Ørnes

Lege i spesialisering

X

X

 

Mary Helen Søyland

Konst. Overlege

X

X

X

Anniken Engeskaug Holen

Lege i spesialisering

X

X

 

Martin Weisshaar

Avdelingssjef

X

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Gry Ilje Tveit, revisjonsleder
Hanne Damsgaard, jurist/revisor
Elizabeth Marie Bakke, lege/revisor
Med i revisjonsteamet var også Kathrine Finstad Aas, leder for Aust-Agder MS–forening