Helsetilsynet

1 Innledning

På bakgrunn av en risikovurdering av hvordan det langsiktige og systematiske folkehelsearbeidet fungerte i kommunene i Aust- og Vest-Agder, vurderte Fylkesmannen i Aust- og Vest-Agder det som nødvendig å utføre tilsyn med fylkeskommunenes folkehelsearbeid i de to Agder-fylkene. Det er Statens helsetilsyn som har det overordnede faglige tilsyn med loven etter Folkehelseloven § 32 og vi besluttet å bruke deres mal for systemrevisjon som metode. Forberedelser og planlegging av tilsynene inkludert forankring i eget embete ble startet opp i 2015. Selve tilsynene ble gjennomført i 2016. Varsler ble sendt til de to fylkeskommunene i mars 2016. Det ble varslet at tilsynet skulle påse at fylkeskommunen «understøtter folkehelsearbeidet i kommunene», jf Folkehelseloven § 20 andre ledd, og at en skulle undersøke § 21 første ledd som sier at «Fylkeskommunen skal ha nødvendig oversikt over helsetilstanden i fylket og de positive og negative faktorer som kan virke inn på denne». Det ble også varslet at tilsynet omfattet folkehelselovens § 30, om krav til internkontroll for å sikre at krav i eller i medhold av loven overholdes.

Ytterligere forberedelser og utvikling av revisjonskriterier ble gjort våren 2016.

Tilsynene ble gjennomført tidlig på høsten 2016, over to dager, i tillegg til formøter i begge fylkeskommunene. Endelig tilsynsrapporter og oppfølging av disse, inkludert retting av forhold i fylkeskommunene foregår nå i 2017.

Denne rapporten inneholder en redegjørelse for våre forberedelser og utarbeidelse av revisjonskriterier og intervjuguide, gjennomføring, kort presentasjon av tilsynsrapporter og etterarbeid, og refleksjon over våre erfaringer.

2. Forberedelser

Vi gikk igjennom rapporten «Arbeidet med oversikt over helsetilstand og påvirkningsfaktorer i fylkeskommunene», utarbeidet av Helsedirektoratet fra april 2014, hvor vi beregnet at cirka ni fylkeskommuner hadde kommet godt i gang med oversiktsarbeid, enten ferdigstilt et dokument eller var godt igang med arbeidet. De hadde egne ansatte og/eller grupper som jobbet spesielt med oversiktsarbeidet.

Riksrevisjonen reviderte folkehelsearbeidet i 2015, og gjennomførte en spørreundersøkelse blant alle fylkeskommunene. Her ble det oppsummert at alle fylkeskommuner er ferdig eller i gang med regional folkehelseoversikt, 73 % av kommunene mener at samarbeidet med fylkeskommune om oversiktsarbeidet er godt, 85 % har mottatt råd og veiledning,14 fylkeskommuner har utarbeidet planstrategier med grunnlag i oversikt over folkehelseutfordringer og 15 fylkeskommuner har etablert systematisk samarbeid om folkehelse på tvers av avdelinger.

Ifølge Møreforskning sin rapport fra 2016 «Fylkeskommunens som regional utviklingsaktør i folkehelsearbeidet», ligger det til understøtterrollen tre oppgaver. Disse er:

  1. Videreutvikle arbeidet med oversikt over helsetilstanden i fylket, og positive og negative faktorer som kan ha innvirkning på den.
  2. Drive planveiledning etter plan- og bygnings/oven.
  3. Bidra til systematisk og tverrsektorielt folkehelsearbeid.

Det står videre at fylkeskommunen har tre virkemidler i folkehelsearbeidet, de juridiske, økonomiske og pedagogiske:

  • Juridiske: Omhandler planarbeid og oversiktsarbeid
  • Økonomiske: Ulike tilskuddsordninger
  • Pedagogiske: Rådgivning/veiledning og eventuelle samarbeidsavtaler

Rapporten sier at folkehelse er omhandlet i samtlige regionale planstrategier (2016) og forholdsvis grundig i 2/3 av dem. De aller fleste fylkeskommunene har regional folkehelseplan.

I juli 2016 gikk vi igjennom alle fylkeskommunenes hjemmesider og laget en oversikt over hva som sto her om folkehelse. Vi oppsummerte med at 13 fylkeskommuner har ferdigstilt og offentliggjort et oversiktsdokument på hjemmesidene (70%}. har både lang- og kortversjon og noen har definerte satsingsområder/mål for arbeidet som en forlengelse av dette. Noen få har statistikkpakker for kommunene og/eller maler/verktøy til bruk.

I forberedelsene inngikk også å gå igjennom forarbeidene til folkehelseloven, Ot.prp.nr.73

«Om lov om fylkeskommuners oppgaver i folkehelsearbeidet» og en rapport fra 2011 om «Ny folkehelselov: Fylkesmannens oppgaver på folkehelseområdet», om rollefordeling mellom fylkeskommuner og fylkesmenn.

Våren 2016 kontaktet vi de tre erfarings-fylkeskommunene som ble opprettet av Helsedirektoratet i 2015. Vi avholdt møte med sentrale personer i Vestfold fylkeskommune, telefonmøte med folkehelserådgiver i Sør-Trøndelag,og innhentet noe skriftlig materiale fra Østfold fylkeskommune. Vi la særlig vekt på Vestfolds arbeid, som var utpekt til å være erfaringsfylkeskommune for oversiktsarbeidet.

For å kunne komme nærmere en konklusjon på hva som skulle bli våre revisjonskriterier, ba vi om møte med Helsedirektoratet og Statens helsetilsyn. Møtet ble avholdt med begge instanser 30. mai 2016. Vi fikk mange gode innspill vi tok med oss videre, og vi ba også om en lovfortolkning fra Helsedirektoratet.

3. Utvikling av revisjonskriterier

For å komme frem til gode revisjonskriterier har vi jobbet mye med tolkning av loven og definisjon av hva vi mente var godt nok. Denne siste skjønnsmessige vurderingen gav grobunn for mange gode faglige diskusjoner.

3.1 Lovtolkning

Folkehelseloven § 20 andre ledd:

I forbindelse med forberedelsene ble det viktig for oss å få en god lovtolkning av folkehelselovens § 20, annet ledd:

Fylkeskommunen skal understøtte folkehelsearbeidet i kommunene, blant annet ved å gjøre tilgjengelig opplysninger i henhold til § 21, jf. § 5 første ledd bokstav a.

Fylkeskommunen skal være pådriver for og samordne folkehelsearbeidet i fylket, for eksempel gjennom partnerskap.

Videre står det i forarbeidet til loven prop. 90 L (2010-2011) side 219 om § 20 annet ledd: Annet ledd angir hvordan fylkeskommunen, i tillegg til det folkehelsearbeidet som inngår i fylkeskommunens oppgaver etter første ledd, skal understøtte kommunene i deres folkehelsearbeid. En av disse oppgavene er å gjøre tilgjengelig relevante opplysninger om helsetilstand og påvirkningsfaktorer som fylkeskommunen fremskaffer i medhold av § 21.

Bestemmelsen fastslår videre at fylkeskommunen også mer generelt skal være en pådriver for og samordner av folkehelsearbeidet i fylket. Dette vil gjelde både i forhold til kommuner, næringsliv, frivillig sektor og overfor befolkningen generelt i fylket. Pådriveransvaret omfatter også å hjelpe kommunene med deres folkehelsearbeid.

Utfordringen lå i ordene «understøtte» og «pådriver». Vårt forarbeid viste at fylkeskommunene hittil har valgt ulike veier når det gjelder organiseringen og delegering av sitt folkehelsearbeid. Det er også svært forskjellig i hvilken grad fylkeskommunene har en aktiv rolle mot kommunene og bidrar inn i deres folkehelsearbeid og deres oversiktsarbeid.

Etter møtet med Helsedirektoratet og Statens Helsetilsyn ble det enighet om at Helsedirektoratet måtte gi noen føringer for hva som legges i ordene «understøtte» og «pådriver» og hva vi kan forvente at fylkeskommunen gjør som et minimum. På en slik bakgrunn kunne vi utarbeide revisjonskrav i henhold til deres lovfortolkning. Dessverre kom den endelige lovtolkningen (se vedlegg 1) sent av ulike årsaker, men vi hadde dialog underveis og fikk en foreløpig uttalelse i god tid før tilsynet. I deres uttalelse nevnes synonymer til å understøtte som «bakke opp», «bidra», «bistå», «fremme», «hjelpe», «medvirke» og «oppmuntre». På denne bakgrunn konkluderte Fylkesmannen at vi i ordet «understøtte» la en aktiv rolle.

I følge Helsedirektoratets og vår tolkning,var det en del forutsetninger som må ligge til grunn for å kunne drive understøtting og være pådriver for kommunenes arbeid. Det var vanskelig å komme frem til endelig kriterier for hva som konkret skal gjøres av fylkeskommunene, men vi mener at vi har kommet frem til noen kriterier som omhandler de forutsetninger som må ligge til grunn for at fylkeskommunen skal kunne gjøre arbeidet.

Folkehelseloven § 21, første ledd:

Denne omhandler oversikt over helsetilstand og påvirkningsfaktorer i fylket. Denne delen av loven er tilnærmet lik som kommunes ansvar for oversiktsarbeid, og behøvde ingen nærmere tolkning. Vibrukte de revisjonskriterier som ble brukt i det landsomfattende tilsynet med kommunene i 2014, og «Veileder for tilsyn med kommunens arbeid med løpende oversikt over helsetilstand og påvirkningsfaktorer», 1/2014, utgitt av Statens helsetilsyn.

3.2 Våre revisjonskriterier

  • Om fylkeskommunen har systematisk styring og kontroll med oppfølging av folkehelseloven i fylkeskommunen.
  • Om oversiktsarbeidet er forankret, tverrsektorielt organisert, at det er avklart «hvem som har ansvar for hva», og om innholdet (i det 4-årige oversiktsdokumentet og den løpende oversikten) følger lovens og forskriftens krav.
  • Om fylkeskommunen selv har definert hva som er deres «understøtterolle» i forhold til folkehelsearbeidet.
  • Om det er fastsatt hvilke satsningsområder innen folkehelse fylkeskommunen har.
  • Om fylkeskommunen har foretatt en forventningsavklaring med kommunen, dvs. hva de kan bidra med og hva de ikke kan bidra med. Videre at fylkeskommunen har en viss oversikt over hvilke ressurser kommunene besitter og behovet for støtte.
  • Om fylkeskommunen har oversikt over hvilke virkemidler fylkeskommunen har og styrer hvordan disse brukes. Juridiske, pedagogiske og økonomiske virkemidler.
  • Om oversiktsdokumentet er offentlig tilgjengelig og knyttet sammen med utøvelsen av understøtterollen.

4. Intervjuguide

Med bakgrunn i revisjonskriteriene og med blikk på våre tidligere intervjuguider fra de kommunale tilsynene, utarbeidet vi intervjuguide tilpasset fylkeskommunene (se vedlegg 2). Intervjuguiden ble ganske omfattende og den ble derfor brukt som veiledende slik at vi tilpasset oss etter hvem som var intervjuobjekt spesielt i forhold til ledelse og fagspesifikke utdypninger.

5. Gjennomføring

5.1 Tverrsektorielt revisjonsteam

Revisjonsteamet ble satt sammen av ledelsen i embetet. Det ble besluttet at revisjonsleder skulle være en jurist fra Helse- og sosialavdelingen, med erfaring fra tilsvarende tilsyn med kommunenes folkehelsearbeid. Embetets folkehelserådgivere deltok i forberedelser og gjennomføring av tilsynene. I tillegg deltok ass. fylkesmann i tilsynet med Vest-Agder fylkeskommune og organisasjons- og utviklingsdirektør i tilsynet med Aust-Agder fylkeskommune. Fagdirektør plan fra miljøvernavdelingen deltok på møter i forkant av tilsynet og på selve gjennomføring av begge tilsynene. Det ble avholdt møter med de andre avdelingene i forberedelsesfasen, og særlig utdannings- og barnevernsavdelingen bidro med en del relevant informasjon revisjonstemaet så nærmere på.

5.2 Dokumentasjon og formøter

Tilsynene ble varslet 16. mars 2016. I den forbindelse ba vi om dokumentasjon som var relevante for tilsynet tilsendt innen 20. juni 2016. Begge fylkeskommunene sendte oss mye dokumentasjon. Vi gjorde en vurdering av dette, men mye var ikke relevant for tilsynet, samtidig var det riktig å få innblikk i hele det brede feltet som fylkeskommunen jobber med. Vi laget en oversikt over tilsendte dokumenter med tilhørende kommentarer for begge fylkeskommuner.

I begge fylkeskommuner ble formøter avholdt i august 2016 med sentrale ansatte i fylkeskommunen til stede, i tillegg til revisjonstemaet. Dette var for å informere om tilsynet, og for å avklare behov for ytterligere informasjonsutveksling,slik som mer aktuell dokumentasjon før oppstart av selve tilsynet.

5.3 Tilsynsdagene

Tilsynene ble gjennomført i Vest-Agder 30. august og 31. august 2016, som inkluderte åpningsmøte for alle involverte, 9 intervjuer med sentrale fagfolk og ledere og sluttmøte dag to. I Aust-Agder ble tilsynene gjennomført 7. og 8. september 2016, med tilsvarende åpningsmøte og sluttmøte og tilsvarende antall til intervju.

5.4 Rapport

Foreløpig rapporter ble sendt fra Fylkesmannen 19.10.2016, med ønske om kommentarer fra fylkeskommunene innen 11.11.2016. Vi mottok skriftlige kommentarer fra begge fylkeskommuner til de foreløpige rapportene. Noe var retting av faktafeil som manglende oppført dokumentasjon, og noe var spørsmål om avklaring av funn og ønske om ytterligere spesifisering.

Endelig tilsynsrapporter ble sendt 15. desember 2016, med frist for tilbakemelding om hvordan en ønsket å rette avvikene innen 1. mars 2017.

6. Konklusjon av tilsynene

Begge fylkeskommunene fikk følgende avvik:

Fylkeskommune har ikke et oversiktsarbeid som er i samsvar med lovkravet.

Hjemmel: Dette er et avvik fra folkehelsoven § 21 og § 30, samt folkehelseforskriften §§ 3 og 4, 5 og 8

Fylkeskommune har ikke et systematisk og planlagt arbeid med å understøtte kommunene i tilstrekkelig grad, slik det fremgår av folkehelseloven.

Hjemmel: Folkehelseloven § 20 annet ledd, jf § 21 og folkehelse-forskriften § 5 annet ledd.

Hva avvikene bygger på kan leses i tilsynsrapportene her: 

Rapport fra tilsyn med folkehelsearbeidet i Aust-Agder fylkeskommune 2016

Rapport fra tilsyn med folkehelsearbeidet i Vest-Agder fylkeskommune 2016

7. Retting av avvik

 

Begge fylkeskommunene fikk en frist til 1. mars 2017 med å komme med tilbakemelding på hvordan avvikene skulle rettes sammen med en tidsplan for gjennomføring av dette.

Fylkeskommunene gjorde dette innen fristen, med oversikt over gode tiltak. Disse handlet om hvordan de ville organisere det videre arbeidet, hvordan de skal komme i mål med «oversiktsarbeidet», utarbeidelse av en Folkehelsestrategi for Agder og hvordan de skal understøtte kommunene fremover, blant annet med kommuneavtaler og søknad om å bli programfylke for nasjonalt folkehelseprogram. Fylkeskommunene i Aust- og Vest-Agder er vedtatt sammenslått fra 2020,og har tradisjonelt på folkehelseområdet samarbeidet tett. Noen av de foreslåtte tiltakene, som Folkehelsestrategien som skal utvikles, gjøres i samarbeid. Andre tiltak gjøres hver for seg.

Fylkesmannen ga tilbakemelding på brevene om tiltakene for å rette forholdene hver for seg, og ba om å få tilsendt en kort beskrivelse av status på hvordan arbeidet med å rette forholdene ligger an, innen  1. september 2017. Når dette, og de endelig styrende dokumenter som skal ferdigstilles innen årets utgang,foreligger, vil Fylkesmannen vurdere om tilsynet kan avsluttes.

8. Refleksjon

I forbindelse med planlegging av tilsynene har både Fylkesmannen og fylkeskommunene reflektert en del over våre roller som til dels er overlappende.

I Aust-Agder fylkeskommune ga en, etter at tilsynet var gjennomført, tilbakemelding til Fylkesmannen skriftlig og i eget møte, at det hadde vært hensiktsmessig om tilsynet hadde vært preget av dialog og veiledning. Flere fra fylkeskommunen opplevde intervjuene som utspørring og at en ikke i tilstrekkelig grad var interessert i hva fylkeskommunen gjør av godt folkehelsearbeid i de ulike sektorer. De mener at en mer veiledende tilnærming i større grad kunne gitt grobunn for en god læringsprosess. Dette kan bare Fylkesmannen ta til orientering.

Etter tilsynet har vi hatt konstruktive samarbeidsmøter mellom Fylkesmann og begge fylkeskommuner, hvor vi har informert hverandre om videre utviklingsarbeid og avtalt felles aktiviteter. Vi tar sikte på å skrive nye samarbeidsavtaler som er ment å avklare hva de to instansene har ansvar for og hva en skal ha samarbeide om i løpet av 2018.

Inntil da samarbeides det blant annet om programfylke for nasjonalt folkehelse-program, hvor Fylkesmannen sitter i en samordningsgruppe.

Vi opplever at tilsynene har tilrettelagt for å videreføre det gode samarbeidet innen folkehelse-arbeidet mellom fylkeskommunene og Fylkesmannen. Tilsynene har medført en tydeligere rolleforståelse med Fylkesmannen som lov-fortolker og tilsynsmyndighet, mens fylkeskommunene har en rolle som utviklingsaktør på regionalt nivå.

Videre er vårt inntrykk at folkehelse som tema er løftet noe i fylkeskommunene, både opp fra «rådgiver»-nivå, med større tverrfaglig fokus og en bredere forankring på ledelsesnivået.

Vi erfarte at til tross for at vi forsøkte å være tydelig på vårt oppdrag og vår rolle, blant annet i formøtene, kunne dette presiseres ytterligere. I tillegg kunne vi avsatt mer tid til selve gjennomføringen, og færre revisjonskriterier kunne gitt oss bedre tid på de enkelte punktene, slik at intervjuene bar mer preg av dialog.

Vi så at det kan være en utfordring å føre tilsyn med en annen regional instans, som vi normalt har mye samarbeid med. Men mener at selv om vi ser at gjennomføringen kunne vært gjort på en noe annen måte, har ikke tilsynet rammet det gode samarbeidet med begge fylkeskommunene.

Vedlegg

Helsedirektoratet

Vår ref.: 16/19448/6
Saksbehandler: Morten Frantze
Dato: 19.09.16

Fylkeskommunens plikt til å understøtte og være pådriver i folkehelsearbeid - folkehelseloven § 20

Innledning

Det vises til brev av 15.06.2016 fra Fylkesmannen i Aust- og Vest-Agder med spørsmål relatert til folkehelseloven (fhl) § 20 annet ledd. Det ble gitt et foreløpig svar til embetet den 13.07.2016.

Fylkeskommunens plikter etter folkehelseloven følger av fhl §§ 20 og 21 jf. § 30 første ledd. § 20 første og annet ledd lyder: «(1) Fylkeskommunen skal fremme folkehelse innen de oppgaver og med de virkemidler som fylkeskommunen er tillagt. Dette skal skje gjennom regional utvikling og planlegging, forvaltning og tjenesteyting og tiltak som kan møte fylkets folkehelseutfordringer, jf. § 21 annet ledd. (2) Fylkeskommunen skal understøtte folkehelsearbeidet i kommunene, blant annet ved å gjøre tilgjengelig opplysninger i henhold til § 21, jf § 5 første ledd bokstav a. Fylkeskommunen skal være pådriver for og samordne folkehelsearbeidet i fylket, for eksempel gjennom partnerskap.»

Fylkesmannen ønsker vår uttalelse om hva vi legger i «understøtte» og «pådriver», og om hva man itilsynssammenheng bør kunne forvente at fylkeskommunen gjør som et minimum.

Rettskildene om dette er relativt få. Folkehelseloven med forarbeider omtales nedenfor, likeså den nå opphevede loven (fra 2009) om fylkeskommuners oppgaver i folkehelsearbeidet, med forarbeider Ot.prp. nr. 73 (2008-2009). Vi er ikke kjent med at det foreligger relevante rettsavgjørelser eller uttalelser fra sentral helsemyndighet om det Fylkesmannen spør om.

Helsedirektoratet har lovfortolkeransvar delegert fra departementet og kan i den anledning gi generell veiledning. Lovens minimum defineres i fremtidig dialog og erfaringsutveksling mellom statlig,regionalt og lokalt nivå ut fra aktuelle problemstillinger, jf. forvaltningspraksis.

Fylkeskommunens plikt til å understøtte folkehelsearbeidet i kommunene og til å være pådriver må ses i sammenheng med fylkeskommunens mer omfattende ansvar etter folkehelseloven. Blant annet er fylkeskommunens pådriveransvar i fhl § 20 siste setning koblet til dennes ansvar for å samordne folkehelsearbeidet i fylket. I denne uttalelsen fokuserer vi imidlertid stort sett på forholdet mellom fylkeskommune og (den enkelte) kommune. Vi kommenterer nedenfor deler av den konkrete, språklige konteksten ordene «understøtte» og «pådriver» er brukt i.

Fylkeskommunens tolkningsansvar og skjønnsutøvelse

Selve lovteksten gir relativt få holdepunkter for hvordan fylkeskommunens plikter etter fhl § 20 annet ledd kan, bør eller må oppfylles. Dette innebærer at den enkelte fylkeskommune må gis en viss frihet til selv å tolke ordene 'understøtte' og 'pådriver',jf. alminnelig språkforståelse og folkehelselovens intensjoner. Fylkeskommunen må også, innenfor lovens ramme (*) og etter innspill fra kommunene, kunne velge hvilke av flere mulige virkemidler (tolkningsalternativ) den vil benytte (legge til grunn) for å ivareta sine nevnte plikter. Noen ulike virkemidler kan tenkes å gi noenlunde samme resultat. På den annen side passer ikke nødvendigvis samme type fremgangsmåte eller oppgaveløsning like godt overfor kommuner som er kommet kort i folkehelsearbeidet, som overfor dem som har nådd langt. Kommunens størrelse, sammenhengen med fylkeskommunens eget folkehelsearbeid samt andre lokale, regionale eller nasjonale forhold vil også kunne ha betydning for tolkningen og anvendelsen av fhl § 20 annet ledd. I tilsynssammenheng vil det derfor ofte kunne være god grunn til å se fylkeskommunens lovtolkninger og valg av virkemidler i sammenheng med dennes begrunne/se for disse. Ikke minst vil dette gjelde i en tidlig fase av tilsyn med fylkeskommunenes etterlevelse av folkehelseloven.

(*) Med lovens ramme tenkes bl.a. på folkehelselovens formål og generelle forsvarlighetsstandard, se fhl § 1 og Prop. 90 L (2010-11) kap. 7 Grunnleggende prinsipper for folkehelsearbeidet. Dessuten viser § 20 annet ledd første setning til plikten til å gjøre tilgjengelig opplysninger etter fhl § 21.

Plikten til både å understøtte og være pådriver i folkehelsearbeidet innebærer at fylkeskommunen må ha en aktiv rolle i stedet for f.eks. å awente andres initiativ.

Fylkeskommunens samarbeid med kommunene

Fylkeskommunen må være seg bevisst hva dens rolle og rolleforståelse kan innebære vis a vis kommunene. For hensiktsmessig å kunne understøtte og være pådriver er det viktig at fylkeskommunen har en dialog med den enkelte kommune om dennes forventninger om bistand, status i folkehelsearbeidet mv. Grunnlag for sine vurderinger av ulike typer bistand vil fylkeskommunen også kunne finne i oversikter etter fhl § 5 og § 21, planarbeid mv.

Det kan være behov for at Fylkesmannen i tilsynssammenheng etterspør mulige avklaringer av rollefordelingen mellom kommuner og fylkeskommune på folkehelsefeltet. Dette vedrører samordning av folkehelsearbeidet i fylket, jf. fhl § 20 siste setning,og kan også bidra til å understøtte kommunenes og eget folkehelsearbeid.

Organisering av folkehelsearbeidet

Fylkeskommunen er tillagt oppgaver med samfunnsutvikling og planlegging på bakgrunn av bl.a. oversikt etter fhl § 21, med veiledning,som tjenesteutøver m.m. 1 Pliktsubjekt ifølge fhl § 20 annet ledd er fylkeskommunen som sådan. Det som skal understøttes, er «folkehelsearbeidet i kommunene». Fylkeskommunene og kommunene organiserer som utgangspunkt selv sitt arbeid etter folkehelseloven. Fylkesmannen kan i sitt tilsyn undersøke om fylkeskommunens organisering i så måte er forsvarlig, jf. krav til fylkeskommunens internkontroll i fhl § 30. Kravene om forsvarlighet og internkontroll er også de rettslige utgangspunkt for fylkeskommunens eventuelle rådgivning vedrørende kommunenes organisering av sitt folkehelsearbeid.

Ut fra prinsippet om helse i alle sektorer vil en naturlig oppgave for fylkeskommunen være å understreke at kommunens folkehelsearbeid må være et fellesanliggende, ikke f.eks. helsetjenestens prosjekt alene. En forsvarlig organisering av kommunens folkehelsearbeid må bygge på dette. Eventuelt kan fylkeskommunen gi råd i den anledning.

Sammenhengen mellom bistands-/understøttelses- og pådriverplikten

Avhengig av utgangspunkt kan betydningen av 'understøtte' og 'være pådriver for' i større eller mindre grad falle sammen. For eksempel kan en kommune for å få fortgang i et av sine prosjekt ønske hjelp i form av en viss pågang fra fylkeskommunen. Se også Prop. 90 L (2010-11) side 219: «Pådriveransvaret omfatter også å hjelpe kommunene med deres folkehelsearbeid.» Og § 3 annet ledd i den opphevede loven om fylkeskommuners oppgaver i folkehelsearbeidet hadde følgende ordlyd: «Fylkeskommunen skal være pådriver for og samordne folkehelsearbeidet i fylket, bl.a. gjennom alliansebygging og partnerskap og ved å understøtte kommunenes folkehelsearbeid.»

Men 'understøtte' og 'være pådriver for' har også sine særlige betydningsinnhold, se bl.a. eksempler nedenfor på måter å understøtte og være pådriver overfor kommunene på. Ordene 'understøtte' og 'være pådriver' bør imidlertid tolkes i sammenheng.

Bistands- og pådriverpliktens generelle art

Fylkeskommunens plikt til å fremme folkehelse er ifølge fhl § 20 første ledd begrenset til de oppgaver og virkemidler fylkeskommunen er tillagt. I Møreforskings rapport nr 73/2016

«Fylkeskommunens ansvar og oppgaver i regionalt folkehelsearbeid» heter det side 8 bl.a.:

«Fylkeskommunens direkte innflytelse på folkehelsen er særlig knyttet til rollen som tjenesteprodusent på områder som videregående opplæring, tannhelse, samferdsel og transport og kultur, idrett og friluftsliv.» Fylkeskommunens plikt til å understøtte og være pådriver etter § 20 annet ledd er imidlertid ikke (nødvendigvis) begrenset til områdene nevnt i sitatet over fra Møreforskings rapport. I spesialmerknadene til ovenfor siterte § 3 annet ledd i den opphevede loven om fylkeskommuners oppgaver i folkehelsearbeidet stod følgende: «Andre ledd handler om hvordan fylkeskommunen, i tillegg til det folkehelsearbeidet som inngår i fylkeskommunens oppgaver etter første ledd, 2 også mer generelt skal være en pådriver og fremme arbeid for bedre folkehelse overfor kommuner, næringsliv, frivillig sektor og overfor befolkningen generelt i fylket.» De tilsvarende motivene til fhl § 20 annet ledd, Prop. 90 L (2010-11) side 219, er skrevet og disponert litt annerledes. Men vi kan vanskelig se at meningsinnholdet er et annet.

Vi nevner i denne forbindelse at fylkeskommunen må ha faglig kompetanse for å kunne understøtte og være pådriver for kommunene.

Fylkeskommunen skal understøtte og være pådriver for kommunens arbeid med folkehelse - som utgangspunkt i alle dens relevante funksjoner: Kommunen er bl.a. administrativt og politisk organ, planlegger, myndighetsutøver, rådgiver, tjenesteutøver, næringsdrivende og eier av eiendom eller virksomhet mv. Men her må fylkeskommunen kunne velge sin(e) kommunikasjonskanal(er), jf. hensynene til forsvarlighet og effektivitet mv. For eksempel kan etter omstendighetene kommunale virksomheters folkehelsearbeid understøttes med kommunens administrasjon som fylkeskommunens kontaktpunkt (mellomledd). Se lovens ordlyd om at det er folkehelsearbeidet i kommunene som skal understøttes.

Bistands- og pådriverplikten gjelder i utgangspunktet så vel kommunenes oversiktsarbeid (arbeid med å utarbeide oversikt over helsetilstand og faktorer som kan påvirke denne) som miljørettet helsevern, tiltak på levevaneområdet og for å redusere sosial ulikhet i helse mv.

Understøttelses- og pådriverplikten bør tematisk ses på bakgrunn av nasjonale, regionale og lokale mål for folkehelsearbeidet, jf. bl.a. folkehelsemeldingene.

Fylkeskommunens plikter etter fhl § 20 annet ledd må ivaretas innenfor dennes samlede oppgaveportefølje. I noen grad bør prinsippet om hjelp til selvhjelp kunne benyttes. Etablering av (tettere) samarbeid mellom kommuner vil kunne være en mulighet, eventuelt med fylkeskommunen som pådriver (felles samlinger e.l.). Fylkeskommunen vil ut fra sitt eget folkehelsearbeid og sin administrative posisjon etter hvert kunne opparbeide verdifull kompetanse som kan formidles de enkelte kommunene. Det vil være hensiktsmessig at fylkeskommunen prioriterer sine oppgaver ifølge § 20 annet ledd ut fra behov (fylkets og kommunenes status i folkehelsearbeidet). 3

Administrativ eller geografisk avgrensning? Kort om forholdet til frivillig sektor

Det som skal understøttes ifølge § 20 annet ledd første setning,er altså «folkehelsearbeidet i kommunene». Dette uttrykket kan rent språklig tolkes som (i) kommunenes folkehelsearbeid og/eller (ii) det folkehelsearbeidet som kompetent aktør driver innenfor kommunens geografiske område.

Det fylkeskommunen skal være pådriver for etter andre setning, er «folkehelsearbeidet i fylket». At «folkehelsearbeidet i fylket» innbefatter kommunenes folkehelsearbeid, fremgår uttrykkelig av lovmotivene, jf. sitatet i Fylkesmannens brev fra Prop 90 L (2010-11) side 219.

Ifølge fhl § 4 siste setning skal kommunen legge til rette for samarbeid med frivillig sektor. I Prop 90 L (2010-11) side 219 legges til grunn at fylkeskommunen også har en rolle som pådriver og samordner av folkehelsearbeid i forhold til bl.a. frivillig sektor i fylket. I denne uttalelse begrenser vi oss imidlertid til fylkeskommunens nevnte plikter med hensyn til kommunens folkehelsearbeid, dvs tolkning (i) over. Forholdet mellom offentlig og frivillig sektor har som kjent vært diskutert også på folkehelseområdet, herunder det offentliges grad av og måter for påvirkning av frivillige organisasjoner. Hertil kommer rollefordelingen mellom kommune og fylkeskommune overfor frivillig sektor.

Fylkeskommunen er ikke overordnet kommunen

Verken plikten til å understøtte eller til å være pådriver etablerer noe over- og underordningsforhold mellom fylkeskommunen og kommunen. De to forvaltningsnivåene er slik sett uavhengige av hverandre. Fylkeskommunens veiledning mv må derfor ikke ha preg av styring av kommunene. For å føre tilsyn spesifikt med denne siden av saken kunne man intervjue en eller flere kommuner i fylket.

Siden kommunen selv må identifisere og prioritere mellom sine folkehelseutfordringer samt iverksette nødvendige tiltak, se fhl kap 2, vil understøttelse og det å være pådriver ikke minst kunne være aktuelt i forbindelse med kommunens metodebruk, analyser og annet grunnlagsarbeide for å nå rimelige konklusjoner, og i samband med evaluering, se nedenfor.

Eksempler på måter å understøtte kommunene på

Synonymer til 'understøtte' kan være bl.a. bakke opp, bidra, bistå, fremme, hjelpe, medvirke, oppmuntre.

Fylkeskommunens plikt til å gjøre tilgjengelig opplysninger som kommunens oversikt over helsetilstand og påvirkningsfaktorer kan baseres på, følger av fhl § 5 første ledd a jf. §§ 20 og 21. Slik tilgjengeliggjøring innebærer å utarbeide og formidle informasjon (fylkesstatistikk) som kommunen kan bruke i utarbeidelsen av kunnskapsgrunnlaget for kommunal planstrategi og i annet arbeid der kunnskap om helsetilstand og påvirkningsfaktorer skal (eller bør) legges til grunn.

Å understøtte vil i relasjon til fhl § 20 annet ledd ofte (kunne) bety å bidra til systematisk og tverrsektorielt folkehelsearbeid i kommunene. Se over om folkehelsearbeidets tverrsektorielle karakter. Med systematisk folkehelsearbeid mener vi at arbeidet skal være basert på kjennskap til kommunens folkehelseutfordringer og ressurser, være helhetlig og langsiktig og for øvrig i samsvar med folkehelseloven kap 2. Identifisering av folkehelseutfordringer, fastsetting av mål for folkehelse, forankring i planer, iverksetting av tiltak og vurdering av utviklingen, jf. Demings sirkel og internkontroll, er sentrale oppgaver i folkehelsearbeidet. Fylkeskommunen vil kunne bistå eller støtte kommunen i (deler av) dette arbeidet, foruten i utvikling av gode modeller for tverrsektorielt samarbeid og samordning. Fylkeskommunen vil kunne bidra til evaluering av kommunens folkehelsearbeid, eller eventuelt med metoder for slik evaluering. Jf. erfaringer fra fylkeskommunens eget folkehelsearbeid og evaluering av dette.

Fylkeskommunen bør for øvrig vurdere hvordan kommunenes folkehelsearbeid kan og bør understøttes, f.eks. gjennom råd og veiledning på ulike områder.

Eksempler på måter å være pådriver på overfor kommunene mv

Det vil (kunne) være naturlig at fylkeskommunen etablerer et samarbeid som ledd i støtten til kommuners folkehelsearbeid, eksempelvis gjennom etablering av partnerskap.

Som nevnt over omfatter pådriveransvaret bl.a. det å hjelpe kommunene med deres folkehelsearbeid. Fylkeskommunen vil kunne bidra med råd og veiledning i ulike former, f.eks. arrangere møteplasser og andre arenaer.

Se også over om sammenhengen mellom pådriver- og samordningsplikten. Man kan tenke seg ulike grader av samordning av folkehelsearbeidet i fylket, herunder etablering av felles (overordnede) mål,f.eks. for å forebygge eller redusere regional sosial ulikhet i helse.

Internkontroll

Ved Fylkesmannens tilsyn bør det være aktuelt å undersøke om og i hvilken grad fylkeskommunen har etablert internkontroll for å etterleve sine plikter ifølge fhl § 20 annet ledd. Internkontrollkravet innebærer som kjent bl.a. at fylkeskommunen må operasjonalisere lovens krav med tanke på sin virksomhet. Hva internkontroll innebærer, fremgår ellers av bl.a. § 7 i internkontrollforskriften, hjemlet i arbeidsmiljøloven og flere andre lovverk. Selv om den ikke er formelt hjemlet i folkehelseloven, vil den også gi god veiledning for forståelsen av internkontroll etter denne loven.

Vi håper vår utdypning av § 20 i folkehelseloven er til nytte for embetet.

Vennlig hilsen

Jakob Linhave e.f.
avdelingsdirektør

Morten Frantze
seniorrådgiver

 

1 Fylkeskommunen fastsetter ikke forskrifter eller enkeltvedtak etter folkehelseloven jf. forvaltningsloven.

2 § 3 første ledd tilsvarte omtrent fhl § 20 første ledd - vår tilføyelse.

3 Fylkeskommunen kan gi råd om hvordan spesielt mindre kommuner bør skille mellom sine ulike roller som myndighet og virksomhetseier mv, jf. fhl § 30 annet ledd om kommunenes dokumentasjon av uavhengighet og likebehandling i tilsynet.

NAVN:

Litt om deg selv, kompetanse:

Hva forbinder du med folkehelsearbeid?

Hva er ditt ansvarsområde?

Internkontroll (systematisk styring og kontroll)

Lovens innhold og delegasjon.

  • Hvordan/hva /hvilke oppgaver har du/fylkeskommunen i forhold til folkehelseloven?
  • Foreligger det et delegasjonsreglement, hva inneholder det?
  • Hvem har ansvar for å ivareta de lovpålagte oppgavene?
  • Hva legger du i oversiktsarbeidet og understøtter rollen som fylkeskommunen har?
  • Er du kjent med hvilke satsningsområder VAF på folkehelseområdet?
  • Hva slags rapporteringsrutiner er det?
  • Foreligger det et årshjul eller lignenede?
  • Etterspørres folkehelsearbeidet/perspektivet administrativt eller politisk?

Oversiktsarbeid

Forankring: 

  • Om oppgaven er definert og beskrevet
  • Om oppgaven er fordelt, hvem er ansvarlig, er dette kjent i organisasjonen
    (delegasjonsreglement, stillingsbeskrivelser)
  • Tverrsektorielt organisert (spesielt fokus på egne tjenester, eksterne deltakere?) Fylkes samlede fh utfordringer og ressurser skal baseres på tverrfaglige vurderinger.
  • Har FK tilstrekkelig kompetanse for å utføre oppgaven (De fleste fk har kompetanse innen statistikk og samfunnsanalyse, eller benytte ekstern kompetanse? Jf veileder pk 5.4)

Om selve oversiktsdokumentet:

  • Foreligger det et fireårs dokument?
  • Innhold iht til forskriftens krav?
  • Er det gjort vurderinger av helsetilstand og årsakssammenhenger og konsekvenser. (faglige vurderinger)
  • Hvordan brukes oversikten inn i planstrategi?
  • Utveksler informasjon med kommunene, gi og få? Fk må ha en aktiv rolle
  • Er oversikten offentlig tilgjengelig? Hvordan?
  • Hvordan sikrer fk det løpende arbeidet?
  • Er det evt. gjort vurdering av hva som skal inngå i en løpende oversikt?

Understøtterollen

  • Har fylkeskommunen selv definert hva understøtterollen betyr i forhold til folkehelsearbeidet?
  • Hvilke virkemidler har fk til denne oppgaven?
    (tjenester, økonomisk, juridisk, pedagogisk)
  • Har dere foretatt en forventningsavklaring med kommunen om denne rollen?
    (ressurser egne og ikommunen, behov i kommunen}
  • På hvilket nivå gjøres evt. dette?

Økonomiske:

  • Fk besitter mange tilskuddsordninger som vi har fått sett på. 
  • Hvordan brukes disse inn i et systematisk folkehelsearbeid?
    (Kriterier for tildeling, vurdering i forhold til utviklingstrekk, innsats i fh.arb) Hvordan evalueres disse tiltakene dere støtter?

Pedagogisk:

  • Hvordan formidler dere fylkeskommunens satsningsområder?
  • Hvordan følger dere opp og veiledning av kommunene på folkehelsefeltet?
    (oversikt, planlegging, nasjonale og regionale innsatsområder)

VAF har samarbeidsavtaler med kommunene ....

  • Er disse godt kjent i organisasjonen?
  • Hvordan kommer de istand og følges opp?

Juridiske:

  • Hvordan er folkehelsearbeidet ivaretatt i planarbeidet i fk?
    (deltar fh rådgiverne med høringsuttalelser, planforum mm)
  • Hvordan ser dere på innsigelsesmyndigheten fk har iforhold til ivaretakelse av folkehelse i kommunale planer?

EVENTUELT

Veien videre? Folkehelsestrategi? Faggruppe folkehelse?