Helsetilsynet

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Aleris omsorg, region Vest og besøkte i den forbindelse avdeling Flekkerøy fra 05.09.2018 til 06.09.2018. Vi undersøkte om institusjonen sørger for at forsvarlig omsorg og forebygging, gjennomføring og oppfølging av tvang blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at beboerne får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Lovbrudd:
Aleris ungplan sør avdeling Flekkerøy har ikke tydelige rammer som sikrer trygghet for alle beboere.

Dette er brudd på:
Barnevernloven §§ 1-4 og 4-1.Tilsynsforskriften § 7. Forskrift om krav til kvalitet og interkontroll i barneverninstitusjoner § 10

1.  Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Fylkesmannen skal påse at barn får forsvarlig omsorg og behandling i en barneverninstitusjon, jf. forskrift om tilsyn med barn i barneverninstitusjoner. Dette tilsynet er avgrenset til å undersøke noen få, men viktige elementer i den daglige omsorgen for barna og i tillegg institusjonens arbeid ved bruk av tvang. Fylkesmannen skal undersøke og konkludere om institusjonen gir barna forsvarlige tjenester på disse områdene:

  • Tydelige rammer som sikrer barn trygghet
  • Stabil og god voksenkontakt
  • Forebygging av alle typer bruk av tvang og begrensninger
  • Gjennomføring av tvang i akutte faresituasjoner
  • Oppfølging av alle typer bruk av tvang og begrensninger

Medvirkning vil være et gjennomgående og integrert tema i alle forhold som skal undersøkes. Fylkesmannen skal snakke med barn, blant annet for å undersøke om deres rett til medvirkning blir ivaretatt. Som en del av medvirkning vil vi også se på om barnet har fått god informasjon, om barnet har fått gitt uttrykk for sine synspunkter og i hvilken grad barnet har fått være med å medvirke.

2.  Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med barneverninstitusjoner, etter barnevernloven § 2-3

  1. Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Rettighetsforskriften § 1 omhandler institusjonens ansvar for å gi barn på barneverninstitusjon forsvarlig omsorg. Formålsparagrafens ordlyd er som følger: «Institusjonens ansvaret for å gi forsvarlig omsorg innebærer blant annet å gi beboerne vern og beskyttelse, tydelige rammer for å sikre trygghet og god utvikling, oppfølging av skole- og opplæringstilbud og fritidsaktiviteter, stabil og god voksenkontakt, opplevelse av mestring og å bli sett og hørt, samt å lære beboerne respekt og toleranse. Hva som er å anse som forsvarlig omsorg vil blant annet avhenge av beboerens alder og modenhet og formålet med plasseringen.»

 

Når barn bor på barneverninstitusjon har de krav på å få den omsorg de har behov for i foreldrenes sted. Dette innebærer blant annet at institusjonen må gi dem beskyttelse slik at de ikke utsetter seg for fare. Institusjonen må også sikre at ikke barna utsetter hverandre for fare, eller skader hverandre. Blant annet for å sikre dette, kan institusjonen iverksette innskrenkninger i barnas selvbestemmelsesrett og personlige frihet.

 

Tjenester og tiltak etter barnevernloven skal være forsvarlige, jf. barnevernloven § 1-4. Kjernen i forsvarlighetskravet er vurderinger av hva som kan betegnes som god praksis. Hva som er god praksis må avgjøres konkret i hver sak ut i fra anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Innholdet i kravet vil endre seg i takt med fagutviklingen og med endringer i verdioppfatninger i samfunnet.

 

Kravet til forsvarlige tjenester må ses i sammenheng med prinsippet om barnets beste. Hensynet til barnets beste er et grunnleggende hensyn ved alle handlinger som berører barnet.

Det går frem av barnevernloven § 4-1 at det skal legges avgjørende vekt på å finne tiltak som er til beste for barnet. Det enkelte barns synspunkter er et vesentlig element når barnets beste skal vurderes.

 

Barns rett til medvirkning er hjemlet i barnevernloven § 4-1 annet ledd og forskrift om medvirkning og tillitsperson. I rettighetsforskriften § 7 og forskrift om krav til kvalitet og internkontroll i

barneverninstitusjoner § 9 er barns rett til medvirkning under oppholdet ved institusjonen presisert nærmere.

 

Med medvirkning forstås at barn skal få tilstrekkelig informasjon og få anledning til å komme med sine synspunkter. Barnets synspunkter må vurderes og tillegges vekt i samsvar med barnets alder og modenhet.

 

Krav til internkontroll, jf. forskrift om krav til kvalitet og internkontroll i barneverninstitusjoner § 10 innebærer at institusjonen gjennom sin styring skal sikre at oppgaver blir utført i samsvar med lovkrav.

 

Det hører til god forvaltningsskikk å sørge for tilstrekkelig dokumentasjon, slik at man kan gjøre rede for hva som er gjort og begrunnelsen for dette. Dokumentasjonsplikten er også en naturlig følge av forsvarlighetskravet og plikten til internkontroll (styring).

 

Forskrift om krav til kvalitet og internkontroll i institusjoner § 1 stiller krav om at institusjonene skal ha en institusjonsplan. Institusjonen skal redegjøre for hvordan kravene i regelverket blir oppfylt og gi en beskrivelse av målsetting, målgruppe og metodikk. Krav til bemanning og de ansattes kompetanse fremgår av forskrift om krav til kvalitet og internkontroll i barneverninstitusjoner § 5 første ledd.

Institusjonen skal ha en stillingsplan som sikrer en faglig forsvarlig drift. Dette innebærer at det til enhver tid må være forsvarlig bemanning sett i forhold til institusjonens målgruppe, målsetting og metodikk.

 

Tvang

I barnevernloven § 5-9 og rettighetsforskriften er det gitt regler om barns rettigheter under institusjonsoppholdet og grensene for hva institusjonen kan iverksette av tvang og begrensninger.

 

Tvang i akutte faresituasjoner jf. rettighetsforskriften § 14, bygger på hovedinnholdet i straffelovens alminnelige regler om nødrett og nødverge. Dette innebærer at en nødsituasjon gjør det lovlig å utøve handlinger som ellers ville vært ulovlige.

 

Rettighetsforskriften § 12 innebærer krav til institusjonen om å arbeide systematisk for å forebygge at barn blir utsatt for unødvendige begrensinger og tvang. Dette gjelder både generelt og i den enkelte situasjon.

 

Når tvang har vært brukt, er institusjonen forpliktet til å gjennomgå episoden for å ivareta barnet som har vært utsatt for tvang. I tillegg skal leder gjennomgå for å vurdere om det er nødvendig å gjøre endringer for å unngå tilsvarende bruk av tvang fremover.

Bruk av tvang skal dokumenteres i samsvar med reglene i rettighetsforskriften § 26.

3.  Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Tydelige rammer som sikrer barn trygghet
Aleris har levert tjenester til det offentlige på barnevernområdet siden 1991 i form av bofellesskap/institusjoner, familiehjem/fosterhjem og ulike hjelpetiltak. Aleris Omsorg Norge har 18 avdelinger i Aust- og Vest-Agder. Aleris har en virksomhetsleder og en leder for barneverninstitusjonene i Aust- og Vest-Agder. I tillegg har hver avdeling en avdelingsleder/boleder.

Avdeling Flekkerøy ble i 2018 flyttet til ny adresse på Hellemyr i Kristiansand da leieforholdet til boligen de leide på Flekkerøy ble avsluttet. Barne-, ungdoms- og familieetaten v/faglig støtte godkjente avdelingen etter befaring 25.01.2018. Avdelingen er godkjent for 5 plasser. Avdelingen tar imot og er godkjent for ungdommer plassert etter lov om barneverntjenester §§ 4-4 sjette ledd og 4-12.

Plasseringer etter§ 4-6 kan være aktuelt der det er overveiende sannsynlig at ungdommer vil bli boende videre på avdelingen i henhold til avdelingens ordinære målgruppe. Ungdomsgruppa besto av del av setning fjernet ungdommer da tilsynet ble gjennomført.

Avdeling Flekkerøy har 13 ansatte iberegnet boleder, av de 13 er 3 stillinger rene nattevakter. Boleder inngår ikke i turnus, men resten går i medleverturnus 3-7, 4-7. Nattevaktene er miljøarbeidere. Av de 9 som går i medleverturnus er 60 % faglærte. 3 ansatte har mer enn 7 års erfaring, de resterende fra 1 til 2 år.

Avdelingen benytter Traumebevisst omsorg som forståelsesramme i omsorgsarbeidet, hvor fokus er trygghet, relasjon og følelsesregulering. Dette benyttes sammen med metoder som trygg base, foreldreferdigheter og sosial læringsteori.

Boleder går ikke i turnus og ansatte uttrykker at boleder er tilgjengelig og innom avdelingen jevnt over hver dag. Hun er også meget tilgjengelig på telefon. Avdelingen har bakvakt.

Avsnitt fjernet

Avsnitt fjernet

Avdelingen har et avvikssystem og tilsynet fikk oversikt over avvik i perioden 01.01.2018 til 31.08.2018. Det fremkommer at det noe uklart for ansatte hvordan avvikssystemet brukes og hva som skal registreres som avvik. Hva som ble definert som lite eller stort avvik var også uklart. del av avsnitt fjernet  Ledelsen har gradert avvikene i fire kategorier etter alvorlighetsgraden. Ledelsen har rutiner for hvordan de skal følge opp de avvikene som kommer.

Som en del av internkontrollen i avdelingen fremkommer det i institusjonsplanen at avdelingen har en rutine for overlapp mellom skiftene. Rutinen blir ikke alltid fulgt ved alle overlappinger. I 6 av 8 skiftrapporter var ikke rettighetsforskriften gjennomgått, i 8 av 8 skiftrapporter var ikke trygg i Aleris (TIA) gjennomgått. Det er ikke meldt inn avvik på disse manglene.

Avdelingen har satt av tid til husmøter hver søndag. Husmøtene har ikke fungert, da ungdommene ikke har ønsket å være tilstede. Internkontrollsystemet sier at husmøter skal gjennomføres, det blir ikke ført avvik på manglende husmøter. Det har fremkommet at ungdommene bruker andre arenaer til å ta opp ting de ønsker endring på. Boleder er også tilgjengelig slik at de kan ta ting direkte opp med henne.

Avsnitt fjernet

Samtaler og opplysninger/avtaler som gjelder beboerne skal ifølge rutiner dokumenteres i det nye datasystemet Kosdoc. Her skal det skrives daglig inn på de ulike fanene. Det er ikke oppdatert dokumentasjon om hva beboerne forteller om sine ønsker og behov. I intervjuene fremkommer det at de ansatte ofte benytter bilturer til samtaler eller når de ser at ungdommene er mottagelige. Det er vanskelig å få til faste samtaler. I følge boleder blir ting tatt opp fortløpende og løst etter hvert. Alle ansatte har fått opplæring i det nye datasystemet, men de ser at ting tar tid før alle er fortrolige med det.

Tilsynet fant heller ikke dokumentasjon i det gamle datasystemet om hva beboerne har formidlet av ønsker og behov.

Avsnitt fjernet

Beboerne har handlingsplaner, men disse er svært generelle og viser i liten grad hvordan målene skal nås. Del av avsnitt fjernet Tilsynet hadde gjennomgang av dokumentasjon for to av beboerne i Kosdoc. Tilsynet fant ikke dokumentert hvordan det ble arbeidet med målene i det daglige, for slik å kunne vurdere hvordan de ansatte og beboer ligger an med tanke på målene.

Avsnitt fjernet

Det gjennomføres en oppfølgingssamtale med beboere 5 ganger i året. Dette er et avkrysningsskjema fra 1 til 10 om hvordan beboerne opplever de voksne, andre beboere, fritid og deltagelse i hverdagen.

God og stabil voksenkontakt
Avdelingen har hatt en stabil personalgruppe over tid, selv om det har vært noen utskiftninger den siste tiden.

Det foreligger en oversikt over hvem som er på jobb, denne er kjent for ungdommene. Avdelingen har våken nattevakt, i tillegg er boleder tilstede på dagtid. Avdelingen har hovedkontakter for beboerne, og tilstreber å finne en person som kan oppnå tillit hos beboer. Hovedkontakter kan byttes dersom det ikke fungerer etter hensikten.

Avsnitt fjernet

Det blir gitt veiledning på problematikk som til enhver tid er aktuell. Nattevaktene er ikke en del av denne opplæringen. En av nattevaktene gikk også på dagskift. Nattevakten hadde ikke samme opplæring som de andre.

Ungdommene blir spurt og får anledning til å si sin mening om avdelingen, men tilbakemeldinger fra ungdommene blir ikke dokumentert. Det fremkommer i intervjuer at det er mange samtaler med ungdommene, men dette finnes i liten grad nedtegnet i dokumentasjon. Gjennom intervjuene blir det henvist til at rutinene er at det skal dokumenteres i Kosdoc, men dette gjennomføres i liten og varierende grad.

Forebygging/gjennomføring og bruk av tvang og begrensninger og evalueringer.

Avsnitt fjernet

Avsnitt fjernet

Avsnitt fjernet

Ledelsen informerer om at kurs i rettighetsforskriften avholdes to ganger i året vekselsvis i Aust- og Vest-Agder. Slik kan ansatte som ikke har anledning den ene gangen delta på neste kurs inneværende år. Av de 6 miljøterapeuter/miljøarbeidere som ble intervjuet hadde 4 deltatt på kurs i rettighetsforksriften i 2017 eller tidligere.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Tydelige rammer som sikrer barnet trygghet
Avdelingen er hyggelig innredet og fremstår som et vanlig hjem.

Avvikssystemet fungerer etter fylkesmannens vurdering ikke etter sin hensikt. Det er uklart hva som skal registreres i avvikssystemet. Avvik skrevet i 2018 omhandler i liten grad forhold relatert til beboere. Avvik er ikke blitt registrert der det er brudd i rutiner. Fylkesmannen bemerker at institusjonen bør arbeide med forståelsen/viktigheten av avvik. På denne måten vil en kunne bruke avvikssystemet til å rette opp feil og mangler som oppstår kontinuerlig.

Avsnitt fjernet

Fylkesmannen vurderer at ungdommenes handlingsplaner ikke fremstår som fungerende levende verktøy som brukes i hverdagen. Konkrete virkemidler for å nå målene fremkommer ikke av planene direkte. Det er vanskelig å finne dokumentasjon på hvordan det jobbes konkret opp mot den enkelte ungdommen, både når det gjelder tiltak for å nå målene i handlingsplanene, hvordan disse jobbes med konkret og evaluering av tiltak og måloppnåelse. Del av avsnitt fjernet.Det er innført et nytt datasystem for dokumentasjon. Men tilsynet finner ikke at dette er tilstrekkelig innarbeidet og systematisert.

Fylkesmannen bemerker at de ulike beboerne krever individuelle tilpassede rammer. Del av avsnitt fjernet. Det finnes lite dokumentasjon som viser til rammer som sikrer trygghet og beskyttelse for den enkelte beboer. Fylkesmannen kan heller ikke se at det får noen konsekvenser for beboerne om regler ikke overholdes. Beboerne styrer etter fylkesmannens oppfatning mye av livet på institusjonen. Del av avsnitt fjernet.

Medvirkning fra beboere er et viktig tema i dette tilsynet. Det fremkommer lite dokumentasjon av samtaler med beboerne rundt de forskjellige utfordringene de strever med. Det fremkommer at det er samtaler med beboere gjerne i form av bilturer o.l., men dokumentasjonen på slike samtaler mangler. Avkrysningsskjemaet som brukes 5 ganger i året, kan med fordel utnyttes bedre ved å knytte kommentarer til hvert enkelt punkt. På denne måten er det mulig å få en bedre forståelse for hva som ligger bak poengene beboerne gir.

Stabil og god voksenkontakt
Institusjonen har tydelige rapporteringsrutiner, som de ansatte er kjent med, men alle punktene blir ikke fulgt av de ansatte og heller ikke kontrollert av ledelsen. Leder kontrollerer ikke at alle punkter i overlappen blir gjennomgått, både ved «vanlig» overlapp og ved overlapp til nattevakt. I de tilfellene der alle punktene ikke er gjennomgått er dette ikke begrunnet og dokumentert.

Ansatte får opplæring, spesielt dersom beboere har en problematikk som er ny for avdelingen. Tilsynet bemerker at det er viktig for avdelingen fremover at også nattevakter får ta del i den opplæringen/veiledningen som blir gitt. Dette er spesielt viktig når nattevakt også blir brukt som vikar på dagtid.

Det er innført et nytt rapporteringssystem som i sin intensjon skal medføre at det dokumenteres bedre, men dette systemet er ikke skikkelig innarbeidet. Avdelingen må jobbe med å integrere systemet, slik at det kan bli et godt verktøy ved blant annet evalueringer. Eksempel på dette er at samtaler med beboere ofte blir foretatt under bilkjøring, men samtalene blir i liten grad dokumentert i etterkant, selv om  rutinene sier at dette skal gjøres.

Forebygging/gjennomføring og bruk av tvang og begrensninger og evalueringer
Fylkesmannen finner at det blir gjort mye forebyggende arbeid i forhold til tvang. Flere av de ansatte kjenner godt til hva som trigger den enkelte beboer og vet hva som er lurt å gjøre i de enkelte situasjoner.

Boleder har ansvar for at alle ansatte skal ha kurs i rettighetsforskriften årlig. Ingen av de intervjuede ansatte hadde deltatt på kurs i 2018, det siste var i 2017. De interne rutinene sier at ved hver overlapp skal det gjennomgås en paragraf fra rettighetsforskriften. Dette skjer ofte ikke.

Avsnitt fjernet

Avsnitt fjernet

Når det gjelder protokollen om beslaglegging etter rettighetsforskriften§ 17, er det gitt lovbrudd på dette forholdet i en tidligere tilsynsrapport etter institusjonstilsyn på avdelingen. Dette følges derfor ikke opp i dette tilsynet utover at tilsynet sjekket ut i intervjuene at de ansatte hadde forstått tilbakemeldingene om dette.

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Aleris ungplan sør avdeling Flekkerøy sikrer ikke i tilstrekkelig grad at hver av beboerne har individuelle tilpassede rammer som ivaretar trygghet og sikkerhet, og ledelsen sikrer ikke oppfølging av dette.

Aleris ungplan sør avdeling Flekkerøy dokumenterer ikke tilstrekkelig hvordan de arbeider med beboerne, og ledelsen sikrer ikke oppfølging av dette.

Handlingsplanene har ikke tilstrekkelig spesifikke og målbare mål og tiltak til at de kan benyttes som et levende verktøy i hverdagen på avdelingen, og ledelsen sikrer ikke oppfølging av dette.

Systemet for avviksregistrering er ikke tilstrekkelig kjent og benyttet blant de ansatte, og ledelsen sikrer ikke oppfølging av dette.

Lovbrudd

Aleris ungplan sør avdeling Flekkerøy har ikke tydelige rammer som sikrer trygghet for alle beboere. Dette er brudd på:

Barnevernloven §§ 1-4 og 4-1.Tilsynsforskriften § 7. Forskrift om krav til kvalitet og interkontroll i barneverninstitusjoner § 10

Aleris ungplan sør avdeling Flekkerøy gis frist til 31.12.2018 på å gi en tilbakemelding på hvordan de vil lukke avviket.

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet</ph2

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok. Varsel om tilsynet ble sendt 14.06.2018.

Samtale med beboer ble gjennomført 23.08.2018.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Aleris Flekkerøy, og innledet med et kort informasjonsmøte 05.09.2018. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 06.09.2018.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

  • Organisasjonskart Aleris ungplan Agder
  • Organisasjonskart institusjoner
  • Årshjul dokumentasjon Aleris Ungplan Agder
  • Beskrivelse av interaRisiko og sårbarhetsanalyse for avdeling Flekkerøy
  • Bemanningsliste Flekkerøya med vikarer og nattevakter
  • Risiko og sårbarhetsanalyse for avdeling Flekkerøy
  • Rutiner for tiltakene i Aleris
  • Prosedyrer for Aleris
  • Beskrivelse av de miljøterapeutiske metodene og tilnærmingen som brukes i arbeidet med ungdommene på Flekkerøy
  • Handlingsplaner for den enkelte ungdom
  • Informasjon fra politi og sykehus
  • Journalnotater
  • Avvikskjema

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

1 barn ble intervjuet i forbindelse med tilsynet.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

  • rådgiver, Sir Løvbukten, Fylkesmannen i Aust- og Vest-Agder
  • rådgiver, Sigrid Øverland, Fylkesmannen i Aust- og Vest-Agder, revisor
  • seniorrådgiver, Torhild Tallaksen, Fylkesmannen i Aust- og Vest-Agder, revisjonsleder

Med hilsen

Tore K. Haus (e.f)
avdelingsdirektør

Torhild Tallaksen
seniorrådgiver

 

Brevet er elektronisk godkjent og har derfor ingen signatur.
Saksbehandler : Torhild Tallaksen, tlf: 38 17 62 39