Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de funnene som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Om kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres
  • Om kommunen sikrer at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
  • Om kommunen sikrer at tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
  • Om kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

Det ble funnet ett avvik:

Arendal kommune mangler rutine som sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter alltid identifiseres.

 

Heidi Vige
revisjonsleder

Egil Nordlie
revisor

 

Nora Løddesøl
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn i Arendal kommune, Røed bo – og omsorgssenter, 5. og 6. 9. 2012. Tilsynet er en del av et landsomfattende tilsyn med kommunale helsetjenester i 2011 og 2012 er et av de planlagte tilsyn som Fylkesmannen i Aust-Agder gjennomfører i år.

Fylkesmannen har hjemmel til å føre tilsyn i fylket etter lov om statlig tilsyn med helse og omsorgstjenesten § 2, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3.

Tilsynet ble utført som en systemrevisjon. Dette innebærer gransking av dokumenter, intervjuer og andre undersøkelser.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten gjennom sine styringssystemer sikrer at det overnevnte skjer på en forsvarlig/lovlig måte. Revisjonen omfattet:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge brudd på loven innenfor de temaene tilsynet omfatter
  • om tiltak blir fulgt opp i praksis, og om nødvendige korrigeringer blir gjennomført
  • om tiltakene er gode nok til å sikre at lovens krav blir fulgt

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen, og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet virksomheten har gjort innenfor de områdene som tilsynet omfatter.

  • Avvik er når praksis avviker fra lov eller forskrift, evt. andre sterkt styrende dokumenter, og kan hvis det ikke blir rettet innen en gitt frist, avstedkomme pålegg.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Røed bo – og omsorgssenter har 34 sykehjemsplasser fordelt på 4 langtidsavdelinger, inkludert skjermet avdeling med 7 plasser. Teamleder har det økonomiske, personalmessige og det sykepleiefaglige ansvaret for omsorgssenteret, og rapporterer til enhetsleder. Enhetsleder har totalansvar for personal, fag og økonomi innenfor egen enhet. Tilsynslege er på omsorgssenteret hver onsdag og er utover dette tilgjengelig på telefon. Tilsynslege har vært involvert i vurdering av samtykkekompetansen hos pasienter og når det har vært aktuelt å fatte vedtak etter lov om bruker- og pasientrettighetsloven kapittel 4A.

I perioden 1.1.2009 til varsel om tilsyn 25.6.2012 har Fylkesmannen i Aust-Agder mottatt kopi av seks vedtak om helsehjelp gitt med tvang.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt den 25.6.2012.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 5.9.2012.

Intervjuer: 8 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Røed Bo – og omsorgssenter den 5.9.2012.

Sluttmøte ble avholdt 6.9.2012.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet er avgrenset til pasienter med opphold i sykehjem. Tilsynet har undersøkt om kommunen legger til rette for at nødvendig somatisk helsehjelp til pasienter som motsetter seg helsehjelp, blir gitt i samsvar med krav i helselovgivningen. Dette gjelder pasienter som på grunn av demenssykdom eller andre tilstander ikke selv har kompetanse til å samtykke til helsehjelpen.

På dette grunnlaget har tilsynet konkret undersøkt:

  • Om kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres
  • Om kommunen sikrer at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
  • Om kommunen sikrer at tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
  • Om kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang
  • Om kommunen sikrer at alle vilkår for bruk av tvang er ivaretatt før tvangen gjennomføres

5. Funn

Avvik:

Arendal kommune mangler rutine som sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter alltid identifiseres.

  • Kommunen har et omfattende internkontrollsystem, men dette sikrer ikke og omtaler ikke identifisering av motstand
  • Kommunen har ikke skriftlige rutiner på dette område.
  • Kommunens interne avvikssystem benyttes ikke i forhold til vurdering og dokumentasjon av motstand, og det kan synes som avvikssystemet ikke brukes i forhold til bruk av tvang etter Pasient- og brukerrettighetsloven kap. 4A
  • Kommunen sikrer ikke at rutinene som er laget av arbeidsgruppen for kapittel 4A blir brukt
  • Det synes uklart hvilke styringssignaler som gis av kommunens ledelse i forhold til Pasient- og brukerrettighetsloven kap. 4A
  • Noen av pasientjournalene dokumenterer at det gjennomføres tillitskapende tiltak, men uten at det har blitt redegjort for om pasienten motsetter seg helsehjelpen og hvordan pasientens motstand har artet seg (mangel på dokumentasjon)
  • Under intervjuene kom det frem at det ikke var noen ens oppfatning om behovet for å identifisere og dokumentere motstand, og kunnskapen om at dette er et vilkår for bruk av tvang var mangelfull.

Dette er avvik fra:

  • Pasient – og brukerrettighetsloven § 4A-3 annet ledd (motstand)
  • Helse ��� og omsorgsloven § 3-1, tredje ledd, § 4-1, første ledd bokstav c og § 8-2
  • Internkontrollforskriften § 8 jfr Pbrl Kap 4A
  • Forskrift om pasientjournal § 8, bokstav j) Om pasienten har samtykket til eller motsatt seg nærmere angitt helsehjelp».

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

Det er gitt god opplæring i Pasient– og brukerrettighetslovens kap. 4A på Røed og de ansatte har en god forståelse av lovverket. Det foreligger rutiner på de fleste av vilkårene for bruk av tvang, (om enn ikke for å identifisere motstand), og det har blitt fattet flere vedtak.

På Røed bo – og – omsorgssenter er det gjennomført en vurdering av samtykkekompetanse hos alle pasientene. Denne er foretatt av sykehjemslege og sykepleier i felleskap, og nedskrevet i et dertil avsatt skjema. Dette klarer å få frem en nyansert vurdering av samtykkekompetanse i forhold til flere temaer. Det synes å være en god forståelse av begrepet samtykkekompetanse, og viktigheten av å gjøre denne vurderingen, og de ansatte har mye kunnskap om begrepet.

Tillitsskapende tiltak er godt dokumentert og brukes aktivt. Ved innkomst blir det foretatt en innkomst journal med anamnese som gir mye informasjon om pasienten og pasientens bakgrunn. Denne informasjonen blir hentet frem og brukt til å finne frem til de riktige fremgangsmåter og tillitskapende tiltak for å unngå bruk av tvang. Det er brukt mye tid i møter og under rapporter til å diskutere tillitskapende tiltak. Refleksjonskortene som er utarbeidet av Kompetansesenter for aldring og helse og Utviklingssenter i Østfold er aktivt i bruk. Det er også startet opp etiske refleksjonsgrupper i sykehjemmet, og i kommunen for øvrig.

Der bruk av tvang er nødvendig er det skrevet vedtak, og det vurderes kontinuerlig om det er behov for vedtak hos flere. Sykehjemslegen er aktivt med i disse vurderingsprosessene.

6. Vurdering av enhetens styringssystem

Pasient – og brukerrettighetsloven kap. 4A har en viktig funksjon for å sikre rettsikkerhet for en svak gruppe i samfunnet, ofte eldre mennesker uten samtykkekompetanse. Personer med demens er spesielt sårbare fordi de ofte vil mangle evnen til å kommunisere egne ønsker og behov, og ofte vil være i behov av helsehjelp de ikke selv forstår hensikten med.

Skriftlige rutiner som er tilgjengelige for de ansatte og som blir brukt, vil derfor være viktig for å sikre at tvungen helsehjelp blir gitt etter en konkret og individuell vurdering i samsvar med kravene i helselovgivningen.

Mangel på identifisering av motstand kan føre til unødig bruk av tvang, som er et brudd både på helselovgivningen, og på menneskerettighetene og kan således være et alvorlig overtramp i forhold til pasientens integritet.

Arendal kommune har et omfattende internkontrollsystem som fungerer på mange områder, men denne sikrer ikke identifisering av motstand. Det blir meldt avvik, men avvikssystemet brukes ikke i forhold til bruk av tvang i forhold til kap.4A.

Det er heller ikke lagt noen føringer fra øverste hold i kommunen over hvorvidt opplæringen i kap. 4A skal prioriteres, og om hvordan man skal sikre at personalet har den nødvendige kompetansen.

Kommunens arbeidsgruppe for kap. 4A har utarbeidet en rekke rutiner for kommunens virksomheter. Kommunen synes imidlertid ikke å ha rutiner for å sikre at rutinene som er laget blir brukt. Kommunen har foreløpig ikke skaffet seg oversikt over områder hvor det er fare for at pasienters motstand ikke blir identifisert og fulgt opp i samsvar med kravene. (Her må det merkes at arbeidsgruppen fikk nytt mandat den 5.9.12)

Internt på Røed sykehjem synes det å være gjort en tydelig avklaring av oppgave- og ansvarsfordeling blant personalet, også i forhold til kap. 4a, og teamlederen kontrollerer at dette blir fulgt opp.

Rapporteringen oppover i systemet er mindre tydelig, og ledelsen mangler en samlet oversikt over alle vedtak om tvungen helsehjelp og oversikt over områder hvor det er fare for at pasienters motstand ikke blir identifisert. En slik oversikt ville lette arbeidet med å identifisere risiko og forebygge fare for svikt, og for å identifisere behov for å øke kunnskap om regelverket i personalgruppen.

 

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart Omsorg Vest
  • Jobbeskrivelse for teamleder, sykepleier, fagarbeider
  • Håndbok
  • Møtestruktur Røed bo -og omsorgsenter
  • Manual for Gerica: helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelp
  • Prosedyre: Bruk av tvang når pasient/bruker uten samtykkekompetanse motsetter seg helsehjelp
  • Samtykkekompetanse skjema
  • Oversikt over opplæring i pasient og brukerrettighetsloven kap. 4A
  • Mandat for arbeidsgruppen
  • Opplæringsplan Omsorg Vest 2012
  • Oppsummering av intern avvik
  • Datakvalitet IPLOS
  • Virksomhetsplan 2012

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Det ble undersøkt 14 pasientjournal på Gerica
  • Innkomst journal med anamnese
  • Gjennomsyn av diverse permer, arbeidslister legebok på vaktrom
  • Gjennomsyn av arkiv med b-journaler, lokalt kjent som hjelpejournaler.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn 25.6.2012
  • Vaktliste fra Røed 15.8.2012
  • Dokumentasjon fra Røed 15.8.2012
  • Program for tilsyn 29.8.2012
  • Div. telefon samtaler

8. Deltakere ved tilsynet

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Tore Sivertsen

Sykepleier

X

X

X

Jan Helge Rørvik

Tilsynslege

X

X

 

Marit B. Havstad

Sykepleier

X

X

X

May Elin E. Engø

Teamleder

X

X

X

Anette Axelsen

Hjelpepleier

X

X

X

Wenche Erichsen

Hjelpleier

X

X

X

Per Øyvind Larsen

Enhetsleder

X

X

X

Torill Skår

Kommunalsjef

 

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Egil Nordlie, revisor Nora Løddesøl, revisor Heidi Vige, revisjonsleder

I tillegg var Turid Holst- Pedersen med som observatør gjennom hennes stilling som hospitant hos Fylkesmannen.