Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Aust-Agder gjennomførte i perioden 30.11.11 - tilsyn med tjenester til rusmiddelmisbrukere i Grimstad kommune.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Identifisering og utredning av hjelpebehov til rusmiddelmisbrukere
  • Vedtak på tjenester og tjenestetilbudets innhold.
  • Samhandling, herunder bruk av individuell plan (IP)
  • Viderehenvisning til tverrfaglig spesialisert behandling (TSB)
  • Oppfølging før, under og etter institusjonsopphold
  • Kvalitetssikring av private rusinstitusjoner

Det ble under tilsynet avdekket at Grimstad kommune ikke sikrer at rusmiddelmisbrukere får forsvarlige tjenester.

Det ble gitt 4 avvik.

Det ble avdekket alvorlige mangler ved kommunens styringssystem på de reviderte områdene. Dette er omtalt i eget kapittel i rapporten.

Dato 24.02.2012:

Anne-Sofie Syvertsen
Fylkeslege

Anne Stiansen
Revisjonsleder

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Grimstad kommune i perioden 30.11.11 - 24.02.2012. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet. Revisjonen er initiert på bakgrunn av flere bekymringsmeldinger knyttet til kommunens tjenestetilbud til rusmiddelmisbrukere. Kommunen benytter flere private institusjoner Fylkesmannen i Aust-Agder førte tilsyn med i 2010, der det ble avdekket alvorlige avvik.

Fylkesmannen myndighet til å føre tilsyn med kommunens helse- og omsorgstjenester er gitt i lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. av 24. juni 2011 nr. 30 § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll.

Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Grimstad er en kystkommune med et areal på 304km2 og ca. 21.300 innbyggere. Kommunen er organisert med rådmann som øverste leder for de tre sektorene Samfunn- og miljø, Kultur- og oppvekst og Helse- og sosialsektoren. Helse- og sosialsektoren har kommunalsjef som øverste leder, og består av 11 enheter, herunder sosial- og barneverntjenesten.

Enhet for sosial og barneverntjenester er organisert med en enhetsleder, og seksjonsledere for henholdsvis sosialseksjonen og barnevernseksjonen. Sosialseksjonen består av “Rusteam”, “Miljøtjenesten” og “Jobbsentralen”. Rusteam har 5 ansatte i til sammen 4,2 årsverk i tillegg til seksjonsleder. De har også en egen fagansvarlig. Miljøtjenesten har to ansatte. Det er knyttet to prosjekter til sosialseksjonen – “Lavterskel Helse” og “Bli med”. Disse har som målsetting å drive oppsøkende virksomhet og etablere kontakt mellom brukere og helsetjenesten, samt bidra til en meningsfull fritid for rusmisbrukere i rehabiliteringsfasen. Enhetsleder har administrativt og personalmessig ansvar for prosjektene.

Tjenester til rusmiddelmisbrukere i kommunen ytes i all hovedsak av “Rusteam” og “Miljøtjenesten”, hvor ruskonsulenter og miljøarbeidere står for oppfølgingen. Det er “Rusteam” som fatter vedtak på alle oppfølgingstjenestene, inkludert miljøtjenester. Vedtak på plass i heldøgns omsorgsinstitusjon/privat rusinstitusjon skal godkjennes av enhetsleder. Grimstad kommune brukte i 2011 3,2 millioner på private rusinstitusjoner. Sosialtjenesten jobber også med tildeling av midlertidig bolig. Grimstad har innført Navs minimumsmodell. Kommunens journalsystem Velferd brukes både av sosialtjenesten og Nav.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 30.11.2011. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 10.01.2012.

Åpningsmøte ble avholdt 07.02.2012.

Intervjuer

6 personer ble intervjuet. Intervju med kommunalsjef ble avlyst pga sykdom.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført dokumentgranskning/journalgjennomgang 10.01., 11.01. og 19.01.2012.

Sluttmøte ble avholdt 09.02.2012.

4. Hva tilsynet omfattet

Tema for tilsynet var kommunens tjenester til rusmiddelmisbrukere. Tilsynet skulle undersøke om kommunen sikrer at:

  • Rusmiddelmisbrukeres behov for tjenester blir identifisert og tilstrekkelig utredet, herunder om henvendelser blir registrert og om kartleggingsprosessen dokumenteres.
  • Rusmiddelmisbrukere får vedtak på kommunale tjenester de har krav på, og at vedtakene er i tråd med kravene i forvaltningsloven.
  • Rusmiddelmisbrukere blir henvist til tverrfaglig spesialisert behandling i de tilfeller hvor det kommunale tilbudet ikke er tilstrekkelig.
  • De private rusinstitusjoner som benyttes gir et forsvarlig tjenestetilbud.
  • Rusmiddelmisbrukere får oppfølging før, under og etter opphold i privat rusinstitusjon/ tverrfaglig spesialisert behandling.
  • Rusmiddelmisbrukere får et koordinert tilbud, herunder individuell plan når de har krav på det.

5. Funn

Avvik 1:

Grimstad kommune sikrer ikke at rusmiddelmisbrukere får forsvarlige tjenester.

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Khol § 3-2, jfr. § 4-1. Fvl § 11d, § 17 og §§ 23-25, jfr. khol § 2-2. Khol § 5-10. Khol § 7-1. Khol 12-1. Kvalitetsforskriften § 3. Khol § 3-1. Internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende:

  • Kommunen har ikke rutiner eller systemer for å registrere muntlige og skriftlige henvendelser.
  • Kommunen mangler rutiner for hvordan prosessen rundt utredning og vurdering av hjelpebehov skal gjøres.
  • Sosialtjenesten har to skjemaer for kartlegging. Ved gjennomgang av journaler gjenfinnes ikke kartleggingsskjemaene eller andre spor av systematisk kartlegging av hjelpebehov.
  • Det manglet søknad/journalnotater i forkant av vedtak i mer enn 10 av sakene tilsynet så på.
  • Det fattes ikke alltid vedtak på tjenestene.
  • Det var 274 «aktive» brukere registrert på saksbehandlere i rusteam– vi fant 68 unike brukere med vedtak ved gjennomgang av vedtak/journaler.
  • Vedtak på oppfølgingstjenester fyller ikke forvaltningslovens formkrav.
  • Det ble funnet 26 vedtak på klienter som ikke hadde fått saksbehandler, i 14 av disse sakene manglet det spor i journal på at vedtaket var iverksatt og hva som var gjort.
  • Det mangler system for å sikre at vedtak på tjenester blir iverksatt.
  • Det mangler rutiner for oppfølging av brukere, og graden av oppfølging varierer fra saksbehandler til saksbehandler.
  • Kommunen har ikke system som sikrer at brukere følges opp under institusjons-opphold. Det er varierende deltagelse i ansvarsgrupper og kontakt under innleggelse i institusjon.
  • Det mangler rutiner for oppfølging etter institusjonsopphold. Tilsynet fant ingen skriftlige planer om oppfølging etter utskrivelse i journalene.
  • Tilsynet fant flere eksempler på at det har gått mange måneder fra utskrivelse til kontakt med rusteam, også i tvangssaker.
  • Kommunen har ingen rutiner for vurdering/revurdering av kommunalt tjenestetilbud i forbindelse med utskrivelse.
  • Det finnes ikke rutiner eller systemer for å ivareta oppfølging av brukere ved ansattes fravær. Brukere må selv ta kontakt når de har behov for oppfølging/hjelp.
  • Brukere som har behov for langvarige og koordinerte tjenester får ikke rutinemessig tilbud eller informasjon om individuell plan. Spor av individuell plan gjenfinnes i liten grad i journal/mapper.
  • Kommunen har ikke rutiner for hva som skal journalføres.
  • Manglende nedtegnelser i journal gjør det vanskelig å se hva som er behov og iverksatte tiltak.
  • Ledelsen sikrer ikke at det føres journalnotater.
  • Det foretas ikke systematisk innhenting av samtykkeerklæringer der samarbeid med andre er påkrevd. Taushetsplikten brytes som følge av dette.
  • Kommunen sosialtjeneste og Nav benytter samme saksbehandlingssystem, der alle ansatte i de to tjenestene har tilgang til alt som blir journalført. Det innhentes ikke samtykke fra brukere til å dele denne informasjonen, og brukere opplyses heller ikke om dette.
  • Det foreligger ikke overordnet kompetanseplan eller systematiske opplæringstiltak som sikrer at de ansatte i sosialtjenesten har tilstrekkelig kompetanse når det gjelder å vurdere og utrede rusmiddelmisbrukeres behov for videre oppfølging.
  • Kommunen har ikke et fungerende avvikssystem, eller rutiner for avviksmelding. De ansatte mangler informasjon om hva som skal defineres som avvik og når avvik skal meldes. Det ble i 2011 meldt to HMS-avvik, ingen andre avvik.

Avvik 2:

Grimstad kommune sikrer ikke at vedtak om tjenester til rusmiddelmisbrukere er i tråd med lovgivningen.

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Fvl §§ 11a og 11 d, § 17 og §§ 23-25, jfr. khol § 2-2. Khol § 4-1. Internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende:

  • Muntlige søknader blir ikke journalført.
  • Søknadsdato og vedtaksdato er den samme, saksbehandlingstid kan derfor ikke vurderes.
  • Nærmere halvparten av vedtak om oppfølging 2011 er skrevet i januar og desember. Dette indikerer at det ikke foretas en fortløpende vurdering av brukeres behov og at relevante tiltak vedtaksfestes.
  • Vedtakene er mangelfullt begrunnet eller ikke begrunnet. Under overskriften begrunnelse er det listet opp lovtekst.
  • Vedtakene er i all hovedsak ikke spesifisert hverken når det gjelder innhold eller omfang. Det er derfor ikke mulig å vurdere om disse er i henhold til hjelpebehov.
  • Det benyttes gjennomgående standardformulering i vedtak: “Søker innvilges kommunale tjenester” eller “Oppfølging kan være i form av samtaler, hjemmebesøk, ansvarsgruppemøter, henvisning til tverrfaglig spesialisert behandling og/eller annet etter søkers behov”.
  • Vedtak om oppfølging inneholder ulovlig/irrelevante vilkår om økonomiske forhold.
  • Det bekreftes i flere intervju at kapasitet er styrende for tjenesteutmåling når det gjelder miljøtjenester.
  • Det mangler rutiner og system for å evaluere og justere tjenester ved endret behov.
  • Kommunen har ikke et system for å kvalitetssikre vedtak.
  • Kommunen har ikke et system for å sikre de ansatte tilstrekkelig saksbehandlings-kompetanse.

Avvik 3:

Grimstad kommune sikrer ikke at rusmiddelmisbrukere som har behov for langvarige og koordinerte tjenester får individuell plan (IP).

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Khol § 7-1, jfr. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5 og forskrift om individuell plan.
  • Khol § 4-1. Internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende:

  • Det mangler rutiner for å tilby og iverksette IP for rusmiddelmisbrukere.
  • Tilsynet fant få vedtak på IP i journalgjennomgang. Det var heller ikke journalført om bruker eventuelt hadde fått tilbud og avslått.
  • Der det forelå vedtak om IP, var dette ikke fulgt opp med utarbeidelse av IP.
  • Kommunen oppgir å ha 250 rusmisbrukere med behov for oppfølgingstjenester, og at ca 35 av disse har IP. Tilsynet har gjennomgått journal på 60 av 68 unike brukere med vedtak på oppfølgingstjenester. Utarbeidet IP ble kun funnet i 4 journaler. Disse var mangelfullt utfylt og ikke oppdatert siste år.
  • Kommunen har ikke systematisk opplæring på IP for ansatte i sosialtjenesten.

Avvik 4:

Grimstad kommune sikrer ikke at private institusjoner som benyttes gir et forsvarlig tjenestetilbud

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Khol. § 3-1, jfr. § 4-1. Kvalitetsforskriften § 2. Internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende:

  • Det foreligger ikke driftsavtaler med de private rusinstitusjoner som benyttes.
  • Kommunen har ikke rutiner for å kvalitetssikre tjenester gitt av private tilbydere.
  • Det er uklart hvem som har ansvar for å kvalitetssikre private institusjoner som benyttes.
  • Kommunen benytter institusjoner der det gjennom tilsyn fra Fylkesmannen er avdekket alvorlige avvik.

6. Vurdering av enhetens styringssystem

Som det fremgår av kapittel 5 er det avdekket alvorlige mangler i kommunens styringssystem. Det er uklarhet i ansvarslinjene innen sosialsektoren; det mangler stillingsbeskrivelser og skriftlige delegasjoner på vedtaksmyndighet innen enkelte områder. Uformelle strukturer som ikke samsvarer med de formelle styringslinjene bidrar til uklare ansvarsforhold, og vi ser at det som følge av dette mangler styring og internkontroll på vesentlige områder.

Kommunen sikrer ikke at ansatte har tilstrekkelig kompetanse innenfor områdene de er satt til å forvalte. Det foreligger ingen overordnet kompetanseplan for sosialtjenesten, og ledelsen har ingen systematiske opplæringstiltak som sikrer at de ansatte i seksjonen har tilstrekkelig kompetanse i forhold til utredning av hjelpebehov, utforming av vedtak og oppfølging av rusmiddelmisbrukere. Dette er en sårbar brukergruppe som i liten grad kjenner sine egne rettigheter, og det er derfor viktig alle ansatte har tilstrekkelige kunnskaper innenfor det aktuelle fagfeltet.

Kommunen mangler skriftlige rutiner og prosedyrer på sentrale områder der dette kunne bidratt til å øke kvaliteten på tjenestene, og til sikre at brukeren får forsvarlig hjelp. Det sikres ikke at brukerne får vedtak på tjenester og/eller at tjenestene iverksettes. I den grad det finnes rutiner, f.eks når det gjelder kartlegging eller IP, sikres det ikke at disse følges. Manglende vedtak på tjenester fører til at brukere ikke får den hjelp de har krav på og de mister mulighet til å klage.

Det etterspørres ingen rapportering på fag eller tjenesteinnhold fra ledelsen, det rapporteres kun på økonomi. Det er ikke mulig for kommunens ledelse å dimensjonere tjenesten når det ikke kan tallfestes hvor mange timeverk kommunen har bundet seg til å gi, og kapasitet hos den enkelte saksbehandler blir styrende for vedtak blant annet når ansatte er sykemeldte eller i ferie. Dette fører til at brukere ikke får de tjenester de har behov for og krav på. Kommunens manglende rutiner for oppfølgning under og etter institusjonsopphold får konsekvenser for den enkelte bruker. Faren for svikt er stor, og det ble også avdekket brudd i rehabiliteringsforløp som følge av manglende system for oppfølging i etterkant av institusjonsopphold. Dette er svært alvorlig for den det gjelder, og for samfunnet.

Kommunen har en plikt til å ha et forsvarlig journalsystem. Det mangler rutiner for journalføring og systematisk opplæring i dokumentasjon. Det foretas heller ikke kontroll med at de ansatte ivaretar dokumentasjonsplikten. Dette gjør det vanskelig å etterprøve om tjenestetilbudet er i tråd med behov og om tjenestetilbudet er forsvarlig. Det er brudd på taushetspliktbestemmelsene at ansatte i sosialtjenesten og Nav bruker felles datasystem (Velferd) uten at bruker har samtykket til dette. Det bidrar også til at ansatte unnlater å skrive viktig informasjon i journalene.

Kommunens avvikssystem (Qm+) er lite brukt. Det ble i 2011 meldt to HMS-avvik. I intervjuer fremkom det at avvik i liten grad blir identifisert og meldt. Det er viktig at det er en omforent forståelse blant de ansatte om hva som er avvik, når avvik skal meldes, og hvem avvik skal meldes til. Ledelsen må sikre at forholdene rettes, og aktivt bruke avviksmeldinger for å styrke kvaliteten på tjenestene.

Et fungerende styringssystem er en forutsetning for at kommunen kan planlegge og styre tjenesten i forhold til behov og krav nedfelt i regelverket, og for å sikre faglig forsvarlige tjenester.

7. Regelverk

  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (khol) av 24. juni 2011 nr. 30
  • Lov om pasient- og brukerrettigheter av . juli 1999 nr. 63
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (fvl) av 10. februar 1967
  • Forskrift om internkontroll i sosial/helsetjenesten av 20. desember 2002 nr. 1731
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene av 27. juni 2003 nr. 792
  • Forskrift om individuell plan av 23. desember 2004 nr. 1837

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Stillingsbeskrivelser sosialtjenesten
  • Oversikt over ansatte i kommunen som utreder hjelpebehov og fatter vedtak om tjenester til rusmisbrukere
  • Delegasjonsreglement
  • Kopi av delegasjon til enhetsleder/seksjonsleder
  • Oversikt over ansatte i kommunen som henviser til tverrfaglig spesialisert behandling
  • Avtale om samhandlingsorgan mellom Grimstad kommune og Sørlandet sykehus HF v/Klinikk for psykisk helse – psykiatri og avhengighetsbehandling (KPH)
  • Rutine for klagesaksbehandling
  • Info om kommunens styringssystem Qm+
  • Oversikt over saker behandlet i Klientutvalget fra 2010 og 2011
  • Informasjonsfolder om rusteamet i Grimstad kommune
  • Disposisjon internkontroll
  • Virksomhetsbeskrivelse sosialseksjonen i Grimstad kommune
  • Oversikt over ansatte som har ansvar for oppfølging av brukere som får TSB eller oppholder seg i private rusinstitusjoner
  • Oversikt over tiltak etablert i Grimstad kommune for å løse oppgaver pålagt sosialtjenesten, Miljøtjenesten og Jobbsentralen
  • Oversikt over rustiltak i Grimstad kommune
  • Tiltaksplan RIG (rustiltak i Grimstad)
  • Tiltaksplan – mal
  • Kartleggingsskjema
  • Skjema for samtykkeerklæring
  • Plan for boligtildeling for vanskeligstilte med rusproblemer
  • Kompetanseplan for rusomsorgen i Grimstad
  • Kravspesifikasjon til private rusinstitusjoner (under utarbeidelse)
  • Kompetansedokumentasjon på saksbehandlere i rusteamet
  • Kopi av avtale med Son om tilsyn i kommunale leiligheter
  • Referat fra felles fagmøte 04.01.12
  • Referat fra møter for “utetjenestene” fra høsten 2011
  • Oversikt over ansatte i Nav som arbeider med oppfølging av rusmiddelmisbrukere
  • Informasjon fra kommunens hjemmeside

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 237 vedtak på tjenester til rusmiddelmisbrukere. Av disse ble 70 vedtak vurdert.
  • Papirjournal og elektronisk journal på 60 unike brukere.
  • 9 saker fra klientnemnda som omhandlet avslag på privat institusjon.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn datert 30.11.2011
  • Dokumentasjon fra Grimstad kommune mottatt 20.12.2011
  • Dokumentasjon fra Grimstad kommune mottatt 10.01.2012
  • Program for tilsyn datert 23.01.2012
  • Dokumentasjon fra Grimstad kommune mottatt 31.01.2012

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Halvard Aglen

Rådmann

 

X

X

Ivar Lyngstad

Kommunalsjef

Syk

Syk

Syk

Vidar Gabrielsen

Enhetsleder sosial- og barnevern

X

X

X

Per-Ivar Felldal

Seksjonsleder sosial

X

X

 

Per Arne Bøe

Fagansvarlig

X

X

X

Ann-Kristin Stølefjell

Ruskonsulent

X

X

X

Tore Larsen

Ruskonsulent

X

 

X

Jorunn Haldorsen

Ruskonsulent

   

X

Ingvild Smeland

Miljøterapeut

X

X

X

Anne Kath Erichsen

Prosjektmedarbeider “Bli med”

   

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Anne Stiansen, revisjonsleder
Anne-Sofie Syvertsen, Fylkeslege/revisor
Hanna H. Nilsen, jurist/revisor
Bjørn Vidar Gundersen, rådgiver/revisor