Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Aust-Agder gjennomførte den 25.01.2012 – (dato for endelig rapport) tilsyn med kommunale helsetjenester knyttet til tvungen helsehjelp med hjemmel i pasient – og brukerrettighetsloven kapittel 4 A på Iveland Bygdeheim i Iveland. Tilsynet er en videreføring av det landsomfattende tilsynet som startet opp i 2011.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Om kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres
  • Om kommunen sikrer at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
  • Om kommunen sikrer at tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
  • Om kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

Det ble funnet to avvik:

Avvik 1:

Kommunen mangler systemer som sikrer at samtykke blir vurdert.

Avvik 2:

Kommunen sikrer ikke at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang.

Dato: 02.05.2012

Dignora Lise Løddesøl
revisjonsleder

Egil Nordlie
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Iveland kommune i perioden 25.01.12 – 02.05.12. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen i Aust-Agder er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunale helse- og omsorgstjenester etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2,
jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2.Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Iveland kommune er en innlandskommune i Aust-Agder som grenser til Vest-Agder. Kommunen er kjent for sine store mineralforekomster. Iveland kommune har visjonen “Iveland kommune – et godt sted å bo!” Kommuneadministrasjonen er på Birketveit og pr. 1. juli 2010 var innbyggertallet 1271. Kommunen ledes av rådmannen.

Pleie – og omsorgsavdelingen i Iveland kommune er lokalisert på Iveland Bygdeheim. Enheten har 32 ansatte fordelt på 18, 75 årsverk. Iveland Bygdeheim har til sammen 19 plasser. Det er 11 langtidsplasser. Skjermet enhet for demente har 4 plasser. Videre er det 4 korttids – rehabiliteringsplasser. Det var 19 beboere på sykehjemmet på tilsynstidspunktet.

Virksomheten er organisert med en avdelingsleder i ledelsen. Enhetsleder for pleie og omsorg er nærmeste leder. Iveland Bygdeheim bruker Profil som journalsystem. Tilsynslegen hører til kommunens helseavdeling og arbeider torsdager på sykehjemmet.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt den 25.01.2012. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt den 27.03.12.

Intervjuer

7 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført dokumentgransking ved Iveland Bygdeheim den 27.03.12.

Sluttmøte ble avholdt den 28.01.2012.

4.Hva tilsynet omfattet

Tilsynet er avgrenset til pasienter med opphold i sykehjem. Tilsynet har undersøkt om kommunen legger til rette for at nødvendig somatisk helsehjelp til pasienter som motsetter seg helsehjelp, blir gitt i samsvar med krav i helselovgivningen. Dette gjelder pasienter som på grunn av demenssykdom eller andre tilstander ikke selv har kompetanse til å samtykke til helsehjelpen.

På dette grunnlaget har tilsynet konkret undersøkt:

  • Om kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres
  • Om kommunen sikrer at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
  • Om kommunen sikrer at tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
  • Om kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

5.Funn

Avvik 1:

 

Kommunen mangler systemer som sikrer at samtykke blir vurdert.

  • Kommunen har ikke sikret tilstrekkelig kunnskap hos alle ansatte om hva som er et gyldig samtykke etter pasient – og brukerrettighetsloven. Intervjuer viser at den manglende kunnskapen fører til at det ikke i tilstrekkelig grad foretas vurdering av pasientens samtykkekompetanse når pasienten yter motstand.
  • Intervjuer viser at pasientenes samtykkekompetanse i noen grad vurderes av enkelte ansatte og videreformidles muntlig i rapport. Tilstedeværelse i rapporten (muntlige overlappingsmøter) er avgjørende for at de ansatte skal få kjennskap til pasientens reaksjonsmåter, herunder samtykkekompetanse.
  • Kommunen sikrer ikke at opplysninger om pasientens reaksjonsmåter og samtykkekompetanse nedtegnes systematisk slik at andre ansatte blir kjent med vurderingene.
  • Det er ikke tydelig og kjent for de ansatte hvem som er utpekt til å ha ansvar for vurdering og avgjørelse av samtykkekompetansen.
  • Journaler og intervjuer viser at det ikke er rutiner for å dokumentere samtykkevurderinger.
  • I 17 av 18 journaler manglet samtykkevurdering. Den ene tilsynet fant var ikke kjent for alle ansatte.

Dette er avvik fra:

  • Pasient – og brukerrettighetsloven § 4-3, jf. § 3-5
  • Helse – og omsorgsloven § 3-1, tredje ledd og § 4-1, første ledd bokstav c
  • Internkontrollforskriften § 8, bokstav b), c), f), g) og h)
  • Forskrift om pasientjournal § 8

Avvik 2:

Kommunen sikrer ikke at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang.

  • Det er ikke klart for de ansatte hvem som er ansvarlig for å foreta de helsefaglige vurderingene.
  • Det er manglende kunnskap blant kommunens ansatte til hva som er vilkårene etter pasient – og brukerrettighetsloven kapittel 4 A.
  • Intervjuer og journaler viser at det ikke foretas helsefaglige vurderinger etter pasient – og brukerrettighetsloven kapittel 4 A når en pasient yter motstand og mangler samtykkekompetanse.
  • Kommunen mangler rutiner som sikrer at det foretas helsefaglige vurderinger etter pasient – og brukerrettighetsloven kapittel 4 A.

Dette er avvik fra:

  • Pasient – og brukerrettighetsloven § 4 A – 3 annet og tredje ledd, § 4A – 5
  • Helse – og omsorgstjenesteloven § 3 - 1 tredje ledd og § 4-1 første ledd bokstav c
  • Forskrift om internkontroll i helse – og sosialtjenesten § 8, bokstav c), f), g) og h)
  • Forskrift om pasientjournal § 8

Merknad:

Tilsynet merker seg at kommunens journalsystem på sykehjemmet fremstår som uoversiktlig og oppdelt. Kommunen bør se på muligheten for å få samlet alt i ett system.

Se under punkt 6 for utdypende kommentar.

6. Vurdering av styringsystemene

Kommunen har et internkontrollsystem som fungerer på mange områder. Det blir meldt avvik, spesielt hva gjelder medisinering og fall. Internkontrollen og avvikssystemet omfatter ikke
pasient – og brukerrettighetsloven kapittel 4 A. Kommunen har tatt i bruk Profil som journalsystem på sykehjemmet, men det er i tillegg en rekke andre manuelle journalsystemer som brukes aktivt. Det er blant annet flere permer, ulike notatark og en sort bok for beskjeder. De ulike journalredskapene hadde flere navn og betegnelser blant de ansatte. Profil er foreløpig nytt og ukjent for de ansatte og det er behov for ytterligere kjennskap til den elektroniske journalen. De ansatte har en positiv holdning og ønsker selv å jobbe for en mer samlet og oversiktlig journal.

Det var uklart blant de ansatte hvem som hadde det faglige overordnede ansvaret for
pasient – og brukerrettighetsloven kapittel 4 A. Dette tyder på at det ikke er klare nok ansvarslinjer i kommunens eksisterende rutiner. Den overordnede faglige ansvarlige vil kunne utgjøre en viktig del av kommunens internkontroll på kapittel 4 A. Vedkommende får en samlet oversikt over alle vedtak om tvungen helsehjelp. Dette vil også lette arbeidet med å forebygge farer for svikt og sette i gang tiltak for å øke manglende kunnskap om regelverket.

Ulike journalsystemer innebærer en fare for at ansatte ikke klarer å få en god nok oversikt over den enkelte pasient og dennes helsetilstand. Det oppstår da en risiko for at nødvendige vurderinger etter helselovgivningen ikke blir gjort. Tvungen helsehjelp er et alvorlig inngrep overfor enkeltpersoner. Pasient – og brukerrettighetsloven kapittel 4A er en viktig rettsikkerhet for en svak gruppe i samfunnet, ofte eldre mennesker uten samtykkekompetanse. Skriftlige rutiner som er tilgjengelige for de ansatte og som blir brukt, vil derfor være viktig for å sikre at tvungen helsehjelp blir gitt etter en konkret og individuell vurdering i samsvar med kravene i helselovgivningen.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 02. juli 1999 om pasientrettigheter (pasient - og brukerrettigheter, i kraft 01.01.12)
  • Lov av 24. juni 2011 om kommunale helse – og omsorgstjenester m.m
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731, internkontroll i sosial – og helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Stillingsbeskrivelser for enhetsleder og avdelingsleder
  • Vedtakskjema for vedtak etter pasient – og brukerrettighetsloven kapittel 4 A
  • Kort redegjørelse for sykehjemmet
  • Bemanningslister for tilsynsdagene
  • Organisasjonskart
  • Deler av kommunens skriftlige internkontroll med blant annet avviksrutiner

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 19 brukerjournaler (Profil og permer, mapper, sort bok, lister)
  • Avviksmeldinger

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn, 25.01.12
  • Informasjon fra Iveland kommune sendt i epost, 20.02.12, 22.02.12 og 12.0312
  • Program for tilsyn, 13.03.12

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte
Monica Galdal

Enhetsleder Pleie – og omsorg

X

X

X

Kjellfrid Bø Nilsen

Avdelingsleder Iveland Bygdeheim

X

X

X

Kåre G. Dale

Tilsynslege

 

X

X

Bergny Håverstad

Hjelpepleier

 

X

X

Sten A. Reisænen

Rådmann

X

X

X

May Håverstad

Hjelpepleier

 

X

 

Åse F. Rørvik

Sykepleier

X

X

X