Helsetilsynet

Sammendrag

Det har blitt gjennomført tilsyn med Sørlandet sykehus HF, Avdeling for barn og unges psykiske helse, ABUP. Tilsynet er en del av landsomfattende tilsyn for 2013 og 2014 med psykisk helsevern for barn og unge og ble gjennomført av et regionalt team bestående revisorer fra Fylkesmannen i Vestfold, Fylkesmannen i Aust-Agder og Fylkesmannen i Vest-Agder. Landsomfattende tilsyn gjennomføres på oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Tilsynet ble gjennomført ved én systemrevisjon med egenvurdering og egenvurderinger fra de øvrige enhetene i ABUP Arendal

Tilsynet hadde som mål å undersøke om virksomheten sikrer barn og unge forsvarlig psykisk helsevern gjennom ledelse og systematisk styring.

Ved tilsynet ble følgende avvik avdekket:

Avvik 1:

Sørlandet sykehus HF ABUP Arendal sikrer ikke i tilstrekkelig grad en forsvarlig vurdering av henvisninger og at frist for rett til nødvendig helsehjelp fastsettes individuelt.

Avvik 2:

Sørlandet sykehus HF, ABUP Arendal sikrer ikke i tilstrekkelig grad en forsvarlig utredning og diagnostisering.

Frist for melding om tiltak for å rette avvik er 1. desember 2013.

Det ble gitt én merknad:

Virksomheten har et potensiale for forbedring når det gjelder dokumentasjon av behandlingsplaner.

Hallvard Kile
revisjonsleder

Kristin Hagen Aarsland
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn med Sørlandet sykehus HF, Klinikk for psykisk helse (KPH), Avdeling for barn og unges psykiske helse, Arendal den 4. juni til 6. august 2013.
Tilsynet er en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

Hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter.

  • Tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres.
  • Tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes.
  • Tilsynet ble gjennomført som en kombinasjon av systemrevisjon og egenvurdering. Systemrevisjon gjennomføres ved gransking av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Egenvurdering skjer ved at virksomheten selv gransker og vurderer kvalitetssystemer og praksis etter et utarbeidet skjema med spørsmål som er relevant for tilsynet. Disse skjemaene blir gått gjennom og vurdert av tilsynslaget. Om nødvendig kan egenvurderingene bli fulgt opp senere, med stikkprøver i virksomheten.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sørlandet sykehus HF er lokalisert i to fylker, Aust-Agder og Vest-Agder, med sykehus i Arendal, Kristiansand og Flekkefjord. Organisasjonen består av klinikker og avdelinger. Klinikkene og flere av avdelingene er tverrgående. Klinikk for psykisk helse (KPH), avdeling for barn og unge (ABUP), har poliklinikker på flere steder i de to Agderfylkene, i tillegg til Arendal. Arendal har familietilbud. Døgnpost med seks plasser er i Arendal. Klinikkledelsen og avdelingsledelsen er lokalisert i Kristiansand.

3. Gjennomføring

Tilsynet besto av følgende aktiviteter:

Varsel om tilsyn ble sendt 9. april 2013.

Åpningsmøte ble avholdt 4. juni 2013.

Intervjuer av 15 personer.

Oversikt over de dokumenter foretaket har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i
kapittel 8, Dokumentunderlag.

26 journaler ble gått gjennom etter utvalgte kriterier.

Sluttmøte ble avholdt 6. juni 2013.

Egenvurderingene ble gått gjennom i perioden 22. mai 2013 til 4. juni 2013.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt om Sørlandet sykehus HF gjennom systematisk styring og ledelse legger til rette for og sikrer at barn og unge opp til 18 år, får forsvarlig psykisk helsehjelp.

Tilsynet omfattet den polikliniske virksomheten i avdelingen.

Hovedmål for tilsynet var å undersøke om Sørlandet sykehus HF sikrer god fremdrift og kontinuitet i pasientforløpet og god kvalitet i arbeidet, inkludert samhandling med både pasienter, foresatte og aktuelle kommunale tjenester.

For gjennomføringen av tilsynet er pasientforløpet delt inn i fire faser, som alle inngår i tilsynet:

a) Mottak og vurdering av henvisninger.

b) Utredning og diagnostisering.

c) Behandling.

d) Avslutning og oppfølging av behandling.

God behandling er avhengig av korrekte diagnoser basert på gode henvisninger og gode utredninger. Derfor er dette tilsynet innrettet med hovedfokus på oppstartsfasene i pasientforløpet og i mindre grad mot selve behandlingen og avslutningsfasen.

For gjennomføringen av tilsynet har vi av praktiske årsaker valgt ut følgende to pasientgrupper:

a) Barn mellom 7 og 15 år med behov for helsehjelp på grunn av uro og utagerende adferd og mistanke om ADHD.

b) Barn og ungdom over 12 år med behov for helsehjelp på grunn av tristhet og mistanke om depresjon.

Disse to pasientgruppene representerer de hyppigste henvisningsgrunnene til BUP, og kan gi et sammenlignbart bilde for hele det landsomfattende tilsynet.

Tilsynet vil konsentrere seg om den polikliniske virksomheten i foretaket. Bruk av tvang er i hovedsak knyttet til døgnopphold, og er derfor ikke omfattet av tilsynet.

5. Funn

Avvik 1:

Sørlandet sykehus HF ABUP Arendal sikrer ikke i tilstrekkelig grad en forsvarlig vurdering av henvisninger og at frist for rett til nødvendig helsehjelp fastsettes individuelt.

Dette er avvik fra:

  • Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2,
  • Pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 b, jf. prioriteringsforskriften § 4
  • Forskrift om internkontroll § 4

Avviket bygger på:

Henvisningene blir åpnet og sett gjennom av merkantilt personell, som ikke har faglig bakgrunn til å vurdere behovet for øyeblikkelig hjelp. Det er ikke rutiner som sikrer at helsefaglig personell går gjennom henvisningene i forkant av det ukentlige inntaksmøtet, med tanke på å identifisere behov for øyeblikkelig hjelp.

I prosedyren «inntaksrutiner» er identifisering av øyeblikkelig hjelp ikke beskrevet.

Det gjøres ikke vurderingssamtaler med pasienten før 10-dagers-fristen der hvor det mangler opplysninger i henvisningen for å sikre en forsvarlig vurdering av pasientens rett til nødvendig helsehjelp og eventuelt frist for når helsehjelpen skal komme i gang.

Journalgjennomgang viser at ved fastsettelse av frist for oppstart av nødvendig helsehjelp er det gjennomført praksis å gi frist uten individuell vurdering.

I til sammen 14 journaler er det systematisk gitt frist på 30 og 65 dager fra rettighetsvurdering til oppstart av nødvendig helsehjelp. Dette er prioriteringsveilederens maksimumsfrist for de aktuelle tilstandene (veiledertabell nr. 7 og 9)

Praksisen bekreftes gjennom intervjuene.

Ledelsen har ikke innført rutiner for å følge med, fange opp og korrigere svikt i prosessen med mottak og vurdering av henvisninger.

Avvik 2

Sørlandet sykehus HF, ABUP Arendal sikrer ikke i tilstrekkelig grad en forsvarlig utredning og diagnostisering.

Dette er avvik fra:

  • Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.
  • Forskrift om internkontroll § 4.

Avviket bygger på:

Selvmordsrisiko ikke kartlagt i 12 av 14 journaler. Der suicidalvurdering ikke er gjennomført er begrunnelsen for dette ikke dokumentert.

Av egenvurderingsskjemaene fremgår at selvmordsrisiko ikke er kartlagt i 17 av 60 saker (poliklinikken og ungdomsklinikken).

Gjennomgang av egenvurderingsskjemaer viser at rusmiddelproblemer ikke er kartlagt i 21 av 30 saker (ungdomsklinikken). Der slik kartlegging ikke er gjennomført er begrunnelsen ikke dokumentert.

ABUP har beskrevet hvordan diagnostisering skal foregå og henviser til «Veileder for poliklinikker i psykisk helsevern for barn og unge». «Multiaksial klassifikasjon» er beskrevet i det elektroniske kvalitetssystemet (II.KPH.ABUP.1.3-4). Men ledelsen sikrer ikke at rutinene følges i praksis.

Det ICD-10-baserte «Multiaksial klassifikasjon av barne- og ungdomspsykiatriske tilstander» er bare delvis gjennomført i:

  • 7 av 14 gjennomgåtte journaler
  • 23 av 30 journaler opplistet i egenvurderingene fra Poliklinikken
  • 26 av 30 journaler opplistet fra Ungdomsklinikken
  • 18 av 30 journaler opplistet fra Familieklinikken.

Gjennom intervjuer kom det frem at opplæring i bruken av multiaksial klassifikasjon og diagnosesetting ikke er tilstrekkelig.

Journalgjennomgang og egenvurderingsskjemaene viser at diagnosene fastsettes senere enn kravene i veileder IS-1570 tilsier (ofte etter 4 – 5 måneder).

Merknad

Virksomheten har et potensiale for forbedring når det gjelder dokumentasjon av behandlingsplaner.

Gjennom intervjuer kom det fram at det er fokus på at behandlingsplan skal opprettes. Det finnes egne skjema for utrednings- og behandlingsplan som oppbevares i pasientens journalmappe. Skjemaene kunne ikke scannes til det elektroniske journalsystemet.

6. Vurdering av enhetens styringssystem

Sørlandet sykehus HF er organisert med klinikker på tvers av de forskjellige lokalisasjonene. Avdeling for barn og unges psykiske helse (ABUP) er organisert i Klinikk for psykisk helse (KPH). Virksomheten i Aust-Agder er lokalisert med enheter i Arendal. De forskjellige enhetene har avklarte ansvarsområder.

Kvalitetssystemet er klinikkovergripende og de faglige prosedyrene er felles for hele ABUP. Klinikkledelsen og avdelingsledelsen, med stab, er lokalisert i Kristiansand. Enhetslederne er lokalt plassert. Styringslinjene er tydelige. Dermed er det muligheter for ledelsen til å iverksette tiltak for å følge med på at rutiner og prosedyrer følges i praksis.

Det elektroniske journalsystemet som brukes i ABUP er BUP-data. Dette har sine begrensninger og vi er kjent med at det er planlagt å erstatte BUP-data med et annet system. En følge av denne situasjonen er at ABUP opererer med en blanding av en ufullstendig elektronisk journal og supplerende papirjournal. Denne oppdelingen av pasientinformasjonen innen samme avdeling, gjør det vanskelig for personalet å skaffe seg nødvendig oversikt for den enkelte pasient. Det øvrige foretaket bruker DIPS som journalsystem og det forekommer at pasienter som behandles i ABUP også har journal i DIPS. I enkelte tilfeller kan kravet til helhetlig pasientbehandling bli utfordret.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov av 2. juli 1999 n. 64 om helsepersonell
  • Forskrift av 1. desember 2000 nr. 1208 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten (prioriteringsforskriften).
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal.
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 11371 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten.
  • Forskrift av 16. desember 2012 nr. 1256 om habilitering, rehabilitering, individuell plan og koordinator.
  • Forskrift av 16. desember 2012 nr. 1258 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern m.m.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart over Sørlandet sykehus HF med Klinikk for psykisk helse og ABUP.
  • Plan for strategisk utvikling 2009 – 2020 med mål for 2010.
  • Områdeplan for psykisk helse (psykiatri og avhengighetsbehandling).
  • Årsmelding 2009 for ABUP.
  • Virksomhetsdata og statistikk.
  • Innholdsfortegnelse for klinikkovergripende kvalitetssystem.
  • Innholdsfortegnelse for avdelingens kvalitetssystem.
  • Samlerapport for hendelser i TQM Helse (internt avvikssystem).
  • Syv avviksmeldinger fra TQM.
  • Beskrivelse av ansvarsforhold og behandlingsforløp ved familieklinikken, Arendal.
  • Beskrivelse av ansvarsforhold og behandlingsforløp ved Poliklinikken, Arendal.

Overordnede prosedyrer:

  • Vurdering av henvisning.
  • Oppfølging av pasient med økt selvmordsrisiko i poliklinisk behandling.
  • Oppfølging av pårørende ved selvmord.
  • Serotonin-syndrom.
  • Behandlingslinje ADHD barn og unge
  • Stillingsbeskrivelser:
  • SSHF Avdelingsleder
  • KPH Enhetsleder
  • KPH erfaringskoordinator
  • ABUP spesialrådgiver
  • ABUP teamleder, Kristiansand
  • ABUP overlege/psykiater/lege i spesialisering
  • ABUP psykologspesialist/psykolog under utdanning
  • ABUP terapeut/ambulant terapeut
  • Brevmaler
  • Retningslinje for pasientsamtykke og medvirkning innen KPH
  • Oversikt over ansatte i ABUP
  • Turnus og oversikt over ansatte til stede ved systemrevisjonen.
  • Generell informasjon om opplærings- og etterutdanningsplaner ved ABUP, Arendal

Dokumenter som ble overlevert under tilsynet:

  • Tall for henvisninger 2011 og 2012
  • Inntaksrutiner, ikke datert
  • Skjema for Tverrfaglig utrednings- og behandlingsplan ABUP

Dokumenter oversendt i etterkant:

  • Rapport til Helse Sør-Øst RHF, januar 2012
  • Årlig melding 2012 til Helse Sør-Øst RHF
  • Årsmelding 2011, Klinikk for psykisk helse (KPH)

Korrespondanse mellom Sørlandet sykehus HF, ABUP og Fylkesmannen i Aust-Agder:

  • Brev med varsel om tilsyn med egenvurderingsskjema lagt ved, datert 9. april 2013.
  • Dokumentasjon fra Sørlandet sykehus HF, ABUP, sammen med utfylte egenvurderingsskjema, mottatt 22. mai 2013.
  • Brev med program for tilsynet, datert 24. mai 2013.
  • Diverse e-poster om praktiske forhold i tilsynet.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteSluttmøte Intervju

Stian Bakke Braathen

Klinisk sosionom

X

X

X

Inger K. Læknes

Sykepleier, teamleder

X

X

X

Bente Madsen

Enhetsleder, Ungdomsklinikken

X

X

X

Kristin Stokke Lilleaas

Overlege

X

X

X

Lidia Breimyr

Lege i spesialisering

X

X

X

Irene Solberg-Jacobsen

Sekretær (bidro i journalgjennomgangen)

X

X

X

Tove Langemyrlia

Sekretær

X

X

X

Else Marie Kismul

Klinisk spesialist, psykiatrisk sykepleier

X

X

X

Kristin Strømme

Klinisk sosionom

X

   

André T. Smitt Ingebretsen

Konsulent (kontaktperson for tilsynet)

X

X

 

Lys H. Møller

Psykolog

 

X

 

Anne Grethe Kloster-Jensen

Spesialutdannet sykepleier

 

X

 

Tove Aas Heiland

Spesialpedagog

 

X

 

Siri Vaaje

Sykepleier, koordinerende miljøterapeut

 

X

 

Karl Erik Karlsen

Avdelingsleder, ABUP

X

X

X

Oddvar Sæther

Klinikksjef, Klinikk for psykisk helse

 

X

X

Andreas Koksvik

Sosionom

 

X

 

Carl Otto Christiansen

Klinisk pedagog

 

X

 

Martin Hirte

Psykologspesialist

   

X

Eivind Nygård

Miljøterapeut med spesialutdanning

   

X

Ingunn Aagot Ausland

Spesialutdannet sykepleier

   

X

Elin Solveig Othelie Elvemo

Psykologspesialist

   

X

Bozena Lisiecka

Psykologspesialist

   

X

Anette Haugland

Lege i spesialisering

   

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Hallvard Kile, revisjonsleder, Fylkesmannen i Aust-Agder
Kristin Hagen Aarsland, revisor, fylkesmannen i Vest-Agder
Freddy Dahl, revisor, Fylkesmannen i Vestfold
Hanna Hurv Nilsen, observatør, Fylkesmannen i Aust-Agder