Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Om kommunen sikrer identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring hos pasienter i sykehjem og i hjemmetjenesten
  • Om kommunen sikrer oppfølging av pasienter i sykehjem og i hjemmetjenesten for å forebygge og behandle underernæring.

Det ble funnet 1 avvik på det reviderte området:

Kommunen sikrer ikke i tilstrekkelig grad at det foretas en dokumentert kartlegging og identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring hos pasienter i sykehjemmet og hjemmetjenesten.

Dato: 7.1.2014

Egil Nordlie
revisjonsleder

Ester Hassel
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon med Vegårshei kommune i perioden 30.10.2013 – 07.01.2014. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 12 – 3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Vegårshei kommune har 1962 innbyggere og ligger i østre del av fylket. Kommunen er med i Østre Agder samarbeidet, med betydelig interkommunalt samarbeid, bla innen helse- og omsorgssektoren. Kommunen har et bo- og omsorgssenter som ligger sentralt i bygda, i umiddelbar nærhet til kommunehuset. Sykehjemmet har 24 plasser og består av 3 avdelinger; demensavdeling 8 plasser, langtidsavd. 6 plasser og langtids-/rehabiliterings-/avlastnings-/korttidsavdeling 10 plasser. Det er konkrete planer om ombygging/oppgradering av sykehjemmet, bla bygging av ny avdeling for demente. Hjemmetjenestene består av en enhet, med base i sykehjemmets underetasje. Flere av pasientene bor i omsorgsboliger knyttet til sykehjemmet. Hjemmetjenesten har ca 90 brukere. Kommunen gjennomfører et sykefraværsprosjekt. Utfra mandatet i prosjektet, arbeider omsorgstjenesten med å få økt stillingsbrøken blant ansatte. Kommunen har ansatt en fagutvikler i 10 % stilling som bla har utvikling av rutiner og implementering av disse som en av sine oppgaver.

Det er kjøkken i sykehjemmet som produserer all maten, også mat til omkjøring til hjemmeboende brukere tre ganger pr. uke. På dager med matombringing produseres det ca. 60 middagsporsjoner. De ansatte vurderer at det er en stor fordel for sykehjemmet at kjøkkenet er tilknyttet avdelingene slik det er her. Det bakes brød, kaker og lages middager som skaper velduftende «påminnelser» om hva pasientene har på menyen den dagen. Matlysten stiger på denne måten.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble skrevet 19.6.2013. Brevet var ikke registrert mottatt i kommunen og det er usikkert om Fylkesmannen sendte dette ut. I september ble det opprettet kontakt, og vi fikk avtalt videre prosess, bla datoer som passet for kommunen. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble gjennomført 30.10.2013.

Intervjuer

10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Vi besøkte hovedvaktrommet ved sykehjemmet og vaktrommet for hjemmetjenestene 30.10.2013.

Sluttmøte ble gjennomført 4.11.2013.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omhandlet tjenester til eldre etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester. Tilsynet omfattet både hjemmeboende og beboere på sykehjemmet.

Tilsynet omfattet dessuten også internkontroll på de reviderte områdene; at kommunen har planlagt, organisert og styrt sin virksomhet på de reviderte områdene på en tilfredsstillende måte.

5. Funn

Det ble funnet ett avvik under tilsynet:

Avvik

Kommunen sikrer ikke i tilstrekkelig grad at det foretas en dokumentert kartlegging og identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring hos pasienter i sykehjemmet og hjemmetjenesten.

Dermed blir det ikke gjennomført og dokumentert en planmessig oppfølging av den enkelte pasient som er i en ernæringsmessig risikosituasjon.

Avviket er bygget på følgende lovregler:

Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 3 – 2

Lov om helsepersonell § 16 og §§ 39 – 40, jfr Journalforskriften § 8

Kvalitetsforskriften § 4

Interkontrollforskriften § 4

Avviket er basert på følgende funn både i sykehjemmet og hjemmetjenesten:

Om identifisering ved innleggelse i sykehjemmet/nye brukere i hjemmetjenesten:

  • Det er utarbeidet rutiner for kartlegging og vurdering av ernæringsstatus, men disse er ikke tatt i bruk. Det er planlagt kompetansetiltak innen ernæring, men disse er ikke iverksatt.
  • Legens rolle i forbindelse med ernæringsspørsmål er beskrevet for hjemmetjenestene, men ikke for institusjonen.
  • Søknadsskjema inneholder et avsnitt om mat, men er ikke egnet til å identifisere personer i ernæringsmessig risiko.
  • Vi fant ikke vurdering av ernæringsstatus i noen av de 10 journalene vi gjennomgikk. 8 av journalene inneholdt opplysninger om helsetilstand som indikerte at pasientene var i en ernæringsmessig risiko. Det var skrevet innkomstnotat i journalene, men vi fant ikke at ernæringsmessig risiko var vurdert der. Kommunen har i ettertid sendt oss utdrag fra journaler som viser at ernæring er drøftet, men dette er ikke gjort systematisk og i tråd med de planer som er laget for temaet.
  • Primærkontaktenes funksjon er definert til å omfatte alle pasientens behov, men det er ingen spissing mot ernæring.
  • Sykepleiers stillingsbeskrivelse inneholder ikke temaet ernæring, stillingsbeskrivelse for hjelpepleier, omsorgsarbeider og helsefagarbeidertillingsbeskrivelsene nevner kosthold som et av temaene vedk. skal være opptatt av.

Om oppfølging av pasienter i sykehjemmet/hjemmeboende brukere:

  • Retningslinjene inneholder ikke rutiner for hvordan pasienter som allerede mottar tjenester skal vurderes mht. ernæringsmessig risiko.
  • Regelmessig veiing var ett av tiltakene som skulle iverksettes. Kommunen har i ettertid dokumentert vektutvikling i flere av journalene vi gjennomgikk. I en 11. journal som vi fikk innsyn i, var det dokumentert veiing, men veiing var ikke foretatt regelmessig. Vi fant imidlertid ikke noen sammenheng mellom resultat av veiing og iverksettelse av planlagte tiltak.
  • Det er utarbeidet kartleggingsskjema for væske, mat og diuresemåling, men vi fant ikke spor av dokumentasjon på utvikling etter at kartleggingsskjema var tatt i bruk.
  • Det var skrevet mye bra i journalene om mat og tiltak, særlig i tiltaksplanene. Vi fant imidlertid ikke at disse var satt i verk som resultat av en risikovurdering hos enkeltpasienter. Tiltakene så heller ikke ut til å være evaluert og evt. revurdert.
  • Det var mye opp til hver enkelt pasient å komme med ønsker annen type mat enn dagens meny, eller å skaffe seg mellommåltider for de som bor på sykehjemmet. Det ble ikke systematisk vurdert ernæringsmessig hvem som skal få mellommåltider, eller som burde hatt et annet middagstilbud.
  • Personer med f.eks. diabetes blir ivaretatt forsvarlig mht. kosthold og måltider utenom de faste.

Avviket er basert på følgende funn i hjemmetjenestene:

  • Rutiner for utkjøring – informasjon til de frivillige som kjører ut mangler. Også disse må som minstekrav kjenne til hvor og hvordan bekymring skal meldes videre i systemet.
  • Fagansvarlig for hjemmetjenestene har møte 2. ganger pr år med pasientenes fastleger. Til nå har ikke ernæring vært tema på disse møtene.

6. Styringssystemet

  • Ledelsen har ikke i tilstrekkelig grad sørget for at ansvar, oppgaver og myndighet innen området er tydelig plassert og synliggjort i virksomhetens planer eller i stillingsbeskrivelser.
  • Det er planlagt kompetansetiltak innen ernæring, men disse er ikke iverksatt.
  • Kommunen har selv i sin risikovurdering påpekt at det for enkelte kan gå for lenge mellom kveldsmat og frokost og at det mangler rutiner for ekstramåltider.
  • Kommunen har et avvikssystem, men dette har ikke vært benyttet til området ernæring.

Tilsynet har for øvrig merket seg

De ansatte ved sykehjemmet er svært opptatt av å lage en hyggelig ramme rundt måltidene. De sitter sammen med pasientene og motiverer til å spise, evt. hjelper dem som trenger det. Det legges opp til at maten skal virke tiltalende ved servering, og kjøkkensjefen og andre fra kjøkkenet deltar ofte i måltidene for å bli bedre kjent med beboernes ønsker og vaner.

Ansatte i hjemmetjenesten er også opptatt av at pasientene spiser godt. De ansatte har anledning og tid til å tilrettelegge måltider og «holde med selskap» for de pasientene som trenger dette. Generelt sett er de ansatte svært opptatt av mat og måltider, og det finnes spor av dette flere steder i journalene.

Maten er «kortreist», dvs. lages på stedet, og det er tilfredsstillende fleksibilitet for individuelle ønsker, både type mat og tidspunkt for måltider. Dette fungerer særlig der pasient eller pårørende aktiv etterspør mellommåltider eller alternativ meny.

Kjøkkenet la også opp til å ivareta forholdet mellom mat og årstider. På Vegårshei vil dette i praksis si at elg i flere varianter tilhører høsten. Mat blir på denne måten en naturlig innfallsvinkel til å snakke om flere forhold som opptar pasientene.

7. Regelverk

Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester av 24.6.2011 nr. 30

Lov om helsepersonell m.v. av 13.12.1991 nr. 81

Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20.12.202 nr. 1731

Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene av 27.06.2003 nr. 792

Forskrift om pasientjournal av 21.12.2000 nr. 1385

IS – 1580 Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning for gjennomføringen av tilsynet som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart for kommunen, bo- og omsorgssenteret og åpen omsorg
  • Innholdsfortegnelse for kvalitetssystem for åpen omsorg og institusjon
  • Overordnet styringskort 2013
  • Stillingsbeskrivelser for fagutvikler, primærkontakt, teamsykepleier, sykepleier og hjelpepleier/omsorgsarbeider/helsefagarbeider.
  • Arbeidsinstruks for div. vakter på bo- og omsorgssenteret
  • Oversikt over fagkontakter
  • Sjekkliste for opplæring av nyansatte/informasjon om internkontrollsystemet
  • Søknad/kartleggingsskjema
  • Rutiner og risikovurdering på området ernæring, kost og væskebehandling
  • Meldingsskjema og informasjon til kjøkkenet
  • Rutiner for avviksbehandling
  • Agenda/referatskjema møteplassen
  • Opplæringsplan

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 10 journaler, dels papirutskrifter, dels direkte i Gerica
  • Beskjedbok på vaktrommene

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varslingsbrev av 19.06.2013 (muligens ikke sendt)
  • Svar fra kommunen 21.10.2013
  • Program for dagene 23.10.2013
  • Rapport

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Unni Johansen

Enhetsleder Vegårshei bo- og omsorgssenter (VBO)

x

x

x

Bjørg Stebekk

Hjelpepleier VBO

x

x

x

Britt Jorunn Rugnes

Sykepleier VBO

x

x

x

Laila Myrstad

Kjøkkensjef VBO

x

x

 

Ellen Bergan

Hjelpepleier VBO

x

x

x

Anne Marie Isaksen

Enhetsleder åpen omsorg (ÅO)

x

x

x

Anita Mo

Hjelpepleier ÅO

x

x

x

Ruth H. Juveng Myre

Spes. Hjelpepleier ÅO

x

x

x

Kari Mo Thygesen

Sykepleier ÅO

x

x

x

Tom Heistad

Kommunelege

 

x

 

Ole Petter Skjævestad

Rådmann

x

 

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Egil Nordlie, revisjonsleder
Ester Hassel, revisor