Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Hvordan kommunen sikrer at tjenestemottakernes tjenestetilbud etter helse- og omsorgstjenestelovens nevnte bestemmelser, endres i samsvar med endring i grunnleggende behov.

  • Hvordan kommunen sikrer at det ikke blir benyttet ulovlig makt og tvang.
  • Hvordan kommunen sikrer at det blir sendt melding om bruk av skadeavvergende tiltak i nødssituasjoner, jf. § 9-5 tredje ledd bokstav a.
  • Hvordan kommunen sikrer brukermedvirkning, pbrl § 3-1.
  • Hvordan kommunen har organisert tjenestetilbudet til personer med psykisk utviklingshemming.
  • Hvordan kommunen sikrer personalets behov for opplæring.
  • Status for kommunens arbeid med internkontroll i sosial- og helsetjenesten i henhold til Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20. desember 2002, nr. 1731.

Tilsynet avdekket forhold som ga grunnlag for følgende avvik:

1. Gol kommune gir ikke forsvarlige tjenester til personer med utviklingshemming som bor i Helsetunvegen

2. Gol kommune sikrer ikke forsvarlige tjenester til personer med utviklingshemming

Dato: 07.06.12

Hege Kylland
revisjonsleder

Wenche Jensen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Gol kommune, Omsorgsavdelinga i perioden 16.01.2012 – 30.05.12. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse – og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2, jf helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Gol kommune har 4 617 innbyggere. Det er to omsorgsavdelinger som har ansvaret for tildeling av tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven. Den ene avdelingslederen har ansvaret for hjemmebaserte tjenester og den andre har ansvar for institusjonstjenester herunder avlastning i institusjon. Under leder for hjemmebaserte tjenester er det tre områdeledere: Områdeleder hjemmetjenester, helsehjelp og praktisk bistand, områdeleder i tjenester til utviklingshemmede, grønn turnus /fagansvar privat-/kommunal avlastning og områdeleder i tjenester til utviklingshemmede, blå turnus/arbeidssenter. En områdeleder var nyansatt ved tilsynsbesøket, den andre stillingen var vakant. Konsulent for funksjonshemmede saksbehandler støttekontakt, BPA, omsorgslønn, privat og kommunal avlastning. Områdeledere i tjenesteområdet til utviklingshemmede har ansvar for praktisk og faglig gjennomføring av tiltakene. Alle søknader etter helse- og omsorgstjenesteloven blir behandlet i et tiltaksteam bestående områdeleder institusjon og områdeleder hjemmesykepleie (helsehjelp og praktisk bistand), sekretær og kommunefysioterapeut. Tilsynslegen deltar ved tildeling av langtidsplass i institusjon eller omsorgsbolig. Konsulent for funksjonshemmede deltar når hun har meldt inn saker. Områdeleder for tjenester til utviklingshemmede deltar også på aktuelle tildelingsteam. Tildelingsteamet fungerer som et fagteam og de ulike søknadene blir diskutert og vurdert. Teamet har ukentlige møter.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 16.01.12. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 19.03.12.

Intervjuer

18 personer ble intervjuet. Fylkesmannen snakket også med syv representanter for de pårørende. I tillegg hadde Fylkesmannen et stedlig tilsyn i Helsetunvegen 19.03.12. Det har blitt skrevet egen rapport fra dette tilsynet. Det ble gjennomført befaring i Helsetunvegen.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 02.05.12.

4. Hva tilsynet omfattet

  • Hvordan kommunen sikrer at tjenestemottakernes tjenestetilbud etter helse- og omsorgstjenestelovens nevnte bestemmelser, endres i samsvar med endring i grunnleggende behov.
  • Hvordan kommunen sikrer at det ikke blir benyttet ulovlig makt og tvang.
  • Hvordan kommunen sikrer at det blir sendt melding om bruk av skadeavvergende tiltak i nødssituasjoner, jf. § 9-5 tredje ledd bokstav a.
  • Hvordan kommunen sikrer brukermedvirkning, prl § 3-1.
  • Hvordan kommunen har organisert tjenestetilbudet til personer med psykisk utviklingshemming.
  • Hvordan kommunen sikrer personalets behov for opplæring.
  • Status for kommunens arbeid med internkontroll i sosial- og helsetjenesten i henhold til Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20. desember 2002, nr.1731.

Fylkesmannen gjennomførte i 2008 to tilsyn i Gol kommune hvor vi så på tjenester til personer med utviklingshemming, kommunens oppfølging av bestemmelsene i daværende sosialtjenesteloven kapittel 4A og tjenestene støttekontakt og avlastning. Fylkesmannen har i ettertid fulgt kommunen tett når det gjelder bruk av tvang overfor personer med utviklingshemming. Tilsynsmyndigheten mottok meldinger som ga grunn til bekymring og det ble derfor bestemt at vi ville gjennomføre et nytt tilsyn med tjenestene til utviklingshemmede og bestemmelsene om bruk av tvang etter helse og omsorgstjenesteloven kapittel 9. Formålet med tilsynet var i første rekke å undersøke om kommunen sikrer at forholdene legges til rette for utførelse av kommunale tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven, med minst mulig bruk av tvang og makt og om tjenestemottakerne har et forsvarlig tjenestetilbud. Tilsynsmyndigheten undersøkte om det finnes rutiner på de områdene tilsynet omfatter og om disse er tilgjengelige og kjent for de ansatte. Videre undersøkte vi hvordan tjenestene utføres og om dette er dokumentert i det materialet som ble framlagt. Som følge av funn som ble gjort i forbindelse med det forrige tilsynet hadde tilsynsmyndigheten et ekstra fokus på vedtakene som ligger til grunn for tjenestene og hvordan kommunen samarbeider med de pårørende. Som en del av tilsynet skulle det også gjennomgående på alle områder vurderes om virksomheten har den internkontrollen som er tilstrekkelig for å sikre at tjenestene er forsvarlige for tjenestemottakerne.

5. Funn

Avvik 1

Gol kommune gir ikke forsvarlige tjenester til personer med utviklingshemming som bor i Helsetunvegen

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 4-1 og § 3-2, pasient- og brukerrettighetsloven §§ 2-1 og 3-2 sjette ledd, forvaltningsloven kapittel IV-VI, ulovfestet forvaltningsrett og forskrift om internkontroll § 4.

    I helse- og omsorgstjenesteloven er kommunene pålagt å tilby helse- og omsorgstjenester som er forsvarlige. Kommunen skal tilrettelegge for at den enkelte bruker får et helhetlig og koordinert helse- og omsorgstilbud. Tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven skal utmåles og evalueres slik at de er overensstemmende med brukers behov for bistand. Kommunen har plikt til å sikre en bemanning som sikrer at den enkeltes individuelle hjelpebehov blir ivaretatt. Mange av brukerne har ikke mulighet til selv å gi uttrykk for sine behov og det er derfor viktig at kommunen har god dialog med de pårørende i den grad disse ønsker det. Kommunen har også plikt til å evaluere brukernes behov på selvstendig grunnlag og dokumentere at utmålte tjenester er overensstemmende med de faktiske behov. Gjennom internkontroll og annen styring skal kommunen sikre at tjenester som ytes er forsvarlige og at vedtak evalueres ved endrede behov.

Avviket bygger på følgende:

  • Boligen har over tid vært uten tilstrekkelig styring som følge av at det ikke har vært noen leder med dette som særskilt ansvar
  • Mange ansatte jobber med mange brukere og det blir derfor liten kontinuitet for flere av tjenestemottakerne
  • Det er ikke oppdaterte, skrevne rutiner for samhandling mellom ansatte og brukere hos flere tjenestemottakere og eksisterende rutiner blir ikke alltid fulgt opp
  • Flere tjenestemottakere har i perioder ikke fått de tjenestene de har rett på fordi det ikke har vært satt inn tilstrekkelig antall vikarer. Der det ikke er ytt tjenester, er det i svært liten grad skrevet avviksmeldinger
  • Ledelsen i kommunen etterspør ikke avvik og meldte avvik følges ikke opp
  • Det bekreftes at enkelte tjenestemottakere har hatt funksjonstap og det utelukkes ikke at dette kan ha sammenheng med et redusert tjenestetilbud
  • Vedtakene er lite spesifikke og beskriver i liten grad hvilke tjenester brukerne skal ha
  • Mange ansatte kjenner ikke til innholdet i brukernes vedtak
  • Det er ingen rutiner for å melde om endrede behov hos tjenestemottaker
  • Ansatte er kjent med at muntlige beskjeder om økte behov skal formidles, men det er ingen rutiner som sikrer at dette blir fulgt opp videre
  • Gol kommune har ingen koordinerende enhet. Koordinator har mange brukere som hun skal være koordinator for i tillegg til svært mange andre oppgaver
  • Det er ikke etablert tilstrekkelige arenaer for å diskutere tjenesteytingen overfor den enkelte tjenestemottaker
  • Det er ikke satt av nødvendig tid i turnus til kontortid/primærarbeid
  • Flere pårørende har gitt uttrykk for at de ønsker ansvarsgruppemøter, uten at dette har blitt etterkommet
  • Det er heller ikke etablert andre arenaer for informasjonsutveksling eller samarbeid med pårørende som ønsker dette. Pårørende har i enkelte tilfeller blitt nektet informasjon med henvisning til taushetsplikten
  • Det er ikke oppnevnt noen overordnet faglig ansvarlig etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9
  • Det er ikke oppgitt i vedtakene hvilke timer som danner grunnlag for egenbetaling.

Avvik 2

Gol kommune sikrer ikke forsvarlige tjenester til personer med utviklingshemming

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 4-1 og § 3-2, pasient- og brukerrettighetsloven §§ 2-1 og 3-2 sjette ledd, forvaltningsloven § 11, forvaltningsloven kapittel IV-VI, ulovfestet forvaltningsrett og forskrift om internkontroll § 4.

    Gol kommune har 18 personer med diagnosen psykisk utviklingshemming som er hjemmeboende eller bor i annen bolig som ikke er kommunal omsorgsbolig med tjenester. Det er ingen dokumentasjon som viser at tjenestene som ytes er i overensstemmelse med det faktiske behov. Det er ikke etablert systemer for å følge opp disse brukerne verken gjennom en ansvarlig for området eller internkontrollsystem. Ansatte i kommunen informerer heller ikke om aktuelle tjenester eller om eventuelle endringer i behov.

Avviket bygger på følgende:

  • Det er ikke avklart hvem i organisasjonen i Gol kommune som har ansvaret for å yte tjenester til personer med utviklingshemming som ikke bor i Helsetunvegen
  • Det blir ikke systematisk vurdert om det totale tjenestetilbudet er forsvarlig overfor enkelte brukere
  • Ansatte som yter tjenester hjemme, gir i liten grad veiledning på hvilke andre tjenester det kan være mulig å søke om.

6. Vurdering av enhetens styringssystem

Kommunen har plikt til å ha et system for internkontroll jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd. For å kunne sørge for helse- og omsorgstjenester på en forsvarlig måte, må kommunen sette i verk systematiske tiltak som sikrer at virksomhetens aktiviteter planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres i samsvar med krav fastsatt i lov og forskrift. Kommunene har også en plikt til å sørge for kvalitetsforbedring og pasient- og

brukersikkerhet jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2. Bestemmelsene pålegger kommunen å ha et systematisk kvalitetsforbedringsarbeid som først og fremst stiller krav til systematisk styring og ledelse av tjenesten. Gol kommune har et internkontrollsystem og de ansatte er kjent med at det skal skrives avvik. I Helsetunvegen har det over tid vært lite styring og tidvis lite bemanning. De ansatte får ingen tilbakemelding og ser ikke noe resultat av avviksrapporteringen. Dette gir stor fare for svikt på alle nivåer og det er stor risiko for at lovpålagte oppgaver ikke iverksettes og utføres. Når det gjelder tjenester til øvrige personer med utviklingshemming er det ikke etablert noe avvikssystem og det er liten dialog med de pårørende. Ledelsen i kommunen er kjent med at etablerte systemer ikke fungerer etter intensjonen, men har ikke satt inn korrigerende tiltak. Meldte avvik følges ikke opp på noe nivå i kommunen. Det er heller ikke etablert systemer for kommunikasjon med pårørende/hjelpeverge for å sikre brukermedvirkning og informasjon om endrede behov hos den enkelte bruker.

7. Regelverk

  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. av 24.06.11 nr. 30
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker av 10.02.67 nr. 45
  • Lov om pasient- og brukerrettigheter av 02.07.99 nr. 63
  • Lov om helsepersonell m.v. av 02.07.99 nr. 64
  • Forskrift om egenandel for kommunale helse- og omsorgstjenester av 16.12.11 nr. 1349
  • Forskrift om helsepersonellovens anvendelse for personell som yter tjenester etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester av 16.12.11 nr. 1393
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20.12.02, nr. 1731

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart fra 1.8.2011 (kommunen har omorganisert og nytt organisasjonskart er ikke klart)
  • Delegasjonsreglement for Gol kommune. Sist endret 16.juni 2009
  • Opplæringsplan for de som arbeider i boligene til psykisk utviklingshemmede
  • Oversikt over gjennomført opplæring i 2011 og frem til dato for oversendelse av dokumentasjon i 2012
  • Oversikt over hvordan kommunen organiserer arbeidet med internkontroll i helse- og omsorgstjenesten herunder kopi av meldte avvik
  • Oversikt over saksbehandling i omsorgsavdelingen i Gol kommune
  • Oversikt over personer med diagnosen psykisk utviklingshemming i Gol kommune
  • Kopi av 53 vedtak om tjenester til personer med psykisk utviklingshemming
  • Retningslinjer for tildeling av personlig assistanse, herunder støttekontakt og/eller saksbehandlingsrutiner
  • Kopi av skadeavvergende meldinger i nødssituasjoner etter kapittel 9 i helse- og omsorgstjenesteloven
  • Relevant informasjonsmateriell til kommunens innbyggere
  • Relevante rutiner og prosedyrebeskrivelser (medisinhåndtering)
  • Interne tilsynsrapporter, herunder tilbud om bistand fra ressurssenter for omstilling i kommunen

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 34 bruker mapper
  • 17 elektroniske journaler

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • 16.01.12 varsel om tilsyn til Gol kommune
  • 29.02.12 dokumentasjon mottatt fra Gol kommune
  • 06.03.12 oversendelse av program for tilsynet
  • 08.03.12 oversendelse av program for samtaler med ansatte i Helsetunvegen
  • 08.03.12 oversendelse av oversikt over dokumentasjon som ønsket framlagt på tilsynet
  • 08.03.12 oversendelse av varsel om stedlig tilsyn

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Olga Marie Storeli

Fagkonsulent

X

X

X

Linda Haugstad

Hjelpepleier

X

X

 

Kari Mæland

Områdeleder

X

X

X

Berit Rustberggard

Avdelingsleder

X

X

X

Halvor Lilleslett

Fungerende ordfører

   

X

Espen Mentoft

Områdeleder Helsetunet

 

X

X

Emelie Anttonene-Bøe

Konsulent for funksjonshemmede

 

X

X

Herborg Jacobsen

Miljøarbeider

 

X

X

Ludvik Munkejord

Leder utvalg kultur og livskap

   

X

Anne-Lise Haraldstad

Miljøarbeider

   

X

Ann Bråten

Miljøarbeider

 

X

X

Ann Kristin N. Ålien

Miljøarbeider

 

X

X

Hege Mørk

Rådmann

 

X

X

Hilde Kristin L. Flatland

Områdeleder hjemmetjenesten

   

X

Linda Haugstad

Miljøarbeider

   

X

Anne Britt Schelvaag

Vernepleier

 

X

 

Elin Reime Vevik

Assistent

 

X

 

Katarina Slåtto

Hjelpepleier

 

X

 

Alexander Taktayev

Miljøterapeut

 

X

 

Irina Coldwell

Hjemmetjenesten

 

X

 

Siv Gulbrandsen

Sosionom

 

X

 

Helga Kristin Øyen

Assistent natt

 

X

 

Tone Slettmoen

Aktivitør

 

X

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Hege Kylland, revisjonsleder

Wenche Jensen, revisor

Thor Wessel, observatør

Ketil Kongelstad, fylkeslege (kun sluttmøtet)