Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Buskerud har sammen med Fylkesmannen i Oslo og Akershus gjennomført systemrevisjon ved Vestre Viken HF, Klinikk Ringerike sykehus i perioden 3.januar 2012- 18. mai 2012. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet de to fylkesmennene gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført på oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Det ble holdt et felles formøte for alle sykehusene i Vestre Viken HF i Drammen 15. februar 2012. Tilsynsbesøket ved Klinikk Ringerike sykehus fant sted 6.- 8. mars 2012.

Tilsynets tema er om helseforetaket gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlig håndtering og vurdering av henvisninger, herunder viderehenvisninger, hvor det kan være mistanke om eller allerede er diagnostisert tykk- og endetarmskreft, samt forsvarlig utredning og diagnostisering fram til oppstart av behandling. Behandling er definert som stråling, kirurgi eller behandling med cytostatika.

Tilsynet er avgrenset til å omhandle håndteringen av henvisninger ved første gangs mistanke om/diagnostisering av kolorektalkreft. Pasienter hvor slik kreft er oppdaget ved innleggelse som øyeblikkelig hjelp er ikke inkludert. Forsvarligheten av legenes medisinskfaglige vurdering av den enkelte henvisning inngår heller ikke i tilsynet.

Revisjonslaget fant ikke grunnlag for å påpeke brudd på lov eller forskrift i forhold til tilsynets tema.

Dato:,l8. mai 2012

Bjørg C. Langeland
revisjonsleder

Anya Kolsrud
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Vestre Viken HF, Klinikk Ringerike sykehus i perioden 3. januar 2012 - 18. mai 2012. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Buskerud sammen med Fylkesmannen i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført på oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten i fylket og med alt helsepersonell og annet personell i fylket som yter helse- og omsorgstjeneste i henhold til § 2 i lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten (helsetilsynsloven).

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten -spesielle forhold

Klinikk Ringerike sykehus er en del av Vestre Viken HF, som ble opprettet av Helse Sør-Øst fra l. juli 2009, etter en interimsperiode fra l. januar til l. juli 2009. Etableringen skjedde ved en fusjon av helseforetakene Sykehuset Buskerud HF, Sykehuset Asker og Bærum HF, Ringerike sykehus HF og Kongsberg sykehus, skilt ut fra Blefjell sykehus HF.

Fra l. januar 2010 ble Vestre Viken HF organisert i en klinikkmodell, der bl.a. de kliniske avdelingene inngikk i gjennomgående klinikker, på tvers av geografisk beliggenhet. Fra l. januar 2012 er det gjort organisatoriske endringer, ved at det er opprettet stedlige klinikkdirektører, med totalansvar for driften på det enkelte geografiske stedet, deriblant Klinikk Ringerike sykehus. Klinikksjef stat1et i stillingen l. februar 2012. Klinikk for Medisinsk diagnostikk, der Avdeling for bildediagnostikk, Ringerike inngår, er fortsatt en gjennomgående klinikk.

Ved Klinikk Ringerike sykehus arbeides det med ny intern organisering, men de har hatt og vil ha en avdeling for indremedisin og en for kirurgi. Alle henvisninger fra fastleger/allmennleger, uansett fagområde, går gjennom Henvisningspoliklinikken/ Inntakskontoret, som er underlagt avdelingssjef indremedisin.

Klinikk Ringerike sykehus har etablert en "Colongruppe", bestående av gastrokirurg, gastromedisiner, radiolog og onkolog, alle spesialister. Colongruppen har møte ukentlig, og vurderer i hovedsak alle henvisninger der det er mistanke om kolorektal kreft. Henvisninger som eventuelt er blitt sendt til kirurgisk eller medisinsk avdeling for vurdering, blir overført til colongruppen, dersom de anses å høre hjemme der. Henvisninger som bør vurderes raskere enn ukentlig, blir tatt hånd om fortløpende av gastromedisiner eller gastrokirurg. Henvisninger som er sendt direkte til Avdeling for bildediagnostikk, blir også tatt med til møter i colongruppen, dersom radiolog vurderer at pasienten bør inn til andre/ytterligere undersøkelser enn kun radiologiske. Colongruppen vurderer rettighet for pasienten, og fastsetter frist for start helsehjelp. Pasient og henviser informeres skriftlig om resultatet, og pasienten får også brev med innkalling til aktuelle undersøkelser.

Ved Klinikk Ringerike sykehus utredes og behandles pasienter med cancer coli. Pasienter med rektumcancer utredes til et visst punkt, men viderehenvises til Drammen sykehus, eventuelt Oslo universitetssykehus HF, for eventuell videre vurdering og for behandling.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 3. januar 2012.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 15. februar 2012.

Åpningsmøte ble avholdt 7. mars 2012.

Intervjuer

11 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Postmottaket og ved Inntakskontoret. Tilsynslaget fikk også demonstrert helsesekretærs arbeid med henvisningene i DIPS, og hvilke oversikter som kan innhentes. Videre ble signering/kvittering av prøvesvar/undersøkelser demonstrert.

Sluttmøte ble avholdt 8. mars 2012.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynets tema

Tilsynet tema er om helseforetaket gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlig håndtering og vurdering av henvisninger, herunder viderehenvisninger, hvor det kan være mistanke om eller allerede er diagnostisert tykk- og endetarmskreft, samt forsvarlig utredning og diagnostisering fram til oppstart av behandling. Behandling er definert som stråling, kirurgi eller behandling med cytostatika.

Tilsynet er avgrenset til å vurdere håndteringen av henvisninger ved første gangs mistanke om/diagnostisering av kolorektalkreft. Henvisninger ved recidiv (tilbakefall) eller metastaser (spredning) etter tidligere diagnostisert kolorektalkreft inngår ikke i tilsynet. Pasienter hvor slik kreft er oppdaget ved innleggelse som øyeblikkelig hjelp er ikke heller inkludert. Aktiviteter hos fastlege eller spesialist/diagnostisk enhet utenfor helseforetaket/sykehuset i forkant av at foretaket/sykehuset mottar henvisningen er heller ikke en del av tilsynet. Videre inngår ikke forsvarligheten av legenes medisinskfaglige vurdering av den enkelte henvisning.

Prosessen fra henvisningen er mottatt og fram til igangsatt behandling eller viderehenvisning til annet sykehus eller foretak, består av mange aktiviteter og delprosesser. Selv om fasene er i varierende grad skarpt avgrenset, er prosessen under tilsynet delt inn i tre faser:

  • Motta, registrere og videreformidle henvisninger internt i virksomheten
  • Vurdere henvisninger og prioritere start helsehjelp
  • Utrede, diagnostisere og iverksette behandling

Kartlegging av forløpstider

Forløpstider i kreftbehandlingen ble presentert i juni 2011. De ble formidlet gjennom eierlinjen fra Helse- og omsorgsdepartementet til de regionale helseforetakene. Fra 24. juni 2011 ble forløpstidene også tatt inn i Helsedirektoratets nasjonale retningslinjer for ulike kreftformer.

Forløpstidene beskriver når de forskjellige elementer i et behandlingsforløp (vurdering, utredning og behandling) senest bør starte etter at spesialisthelsetjenesten har mottatt en henvisning. Målet er at 80% av pasientene kommer innenfor forløpstidene. Forløpstidene er imidlertid ikke en ny pasientrettighet, det rettslige grunnlaget er fortsatt pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2 og forskrift om prioritering av helsetjenester.

Ansvaret for å følge opp måloppnåelsen av forløpstidene er lagt til Helsedirektoratet. Ved dette tilsynet har tilsynsmyndigheten likevel valgt å foreta en begrenset kartlegging av hvordan Vestre Viken HF, Klinikk Ringerike sykehus ligger an i forhold til forløpstidenes variabler for pasienter med kolorektalkreft. For at helseforetakene skal ha hatt noe tid til å tilpasse driften til målsetningen i forløpstidene omfatter kartleggingen bare pasienter hvor henvisningen ble mottatt etter 31. desember 2011. På grunn av dette og tidspunktet for tilsynet, tar denne kartleggingen utgangspunkt i et svært lite utvalg av pasientjournaler, og gir således ikke et dekkende bilde av i hvilken grad helseforetaket oppnår målsettingene nedfelt i forløpstidene.

Ved kartleggingen er følgende forståelse av forløpstidenes variabler lagt til grunn: Vurdering av henvisning (5 virkedager): Tid fra henvisningen ble mottatt og til den er vurdert, og frist for nødvendig helsehjelp er satt.

Med mottak menes her datoen for når henvisningen som ga mistanke om kreft eller hvor kreft allerede var diagnostisert ble mottatt ved sykehus i spesialisthelsetjenesten for aller første gang. I denne kartleggingen vil startpunkt ikke være ved en eventuell kontakt med avtalespesialist i forkant av henvisningen til sykehuset.

-Oppstart av utredning (l O virkedager): Tid fra den første henvisningen ble mottatt og til oppstart av utredningen.

Med oppstart av utredning menes dato for pasientens første direkte kontakt med sykehuset for prøvetaking, undersøkelse eller annen konkret aktivitet som er nødvendig for å få utredet mistanken om kreft. Eventuell undersøkelse, poliklinisk time eller annet som er nødvendig for å innhente supplerende opplysninger om pasienten slik at spesialist kan vurdere henvisningen og avgjøre om pasientens har rett til prioritert helsehjelp, er ikke regnet som oppstart av utredning.

- Oppstart behandling (20 virkedager): Tid fra den første henvisningen ble mottatt og til oppstart av behandling av sykdommen.

Med oppstart behandling menes her dato for første behandling som gis, enten i form av stråleterapi, cytostatika eller kirurgi. Midlertidig utlegging av tarm og andre lignende inngrep som av medisinske årsaker må foretas før hovedbehandling kan igangsettes regnes også som oppstart av behandling. Behandling/stabilisering av tilleggssykdommer, for eksempel hjertesykdom og infeksjoner, som må gjøres før behandlingen av selve kreftsykdommen kan starte, regnes i denne kartleggingen ikke som oppstart behandling.

5.Funn

Tilsynslaget fant ikke grunnlag for å påpeke brudd på lov eller forskrift i forhold til tilsynets tema.

Funn fra kartleggingen av fem pasientforløp

Av de gjennomgåtte pasientjournaler var det kun fem hvor henvisning var mottatt etter 31. desember 2011. Tre pasienter hadde diagnose i henhold til ICD-10 kode C 20, og to C 18.0 - 18.9. Grunnlaget for å gi en vurdering av materialet er derfor svært begrenset. Vurdering av henvisningene ble .gjort innen fem virkedager for alle fem pasientene.

Alle de tre med diagnosekode C 20 ble henvist til annet sykehus for videre utredning og behandling.

Behandling ble startet innen 20 virkedager for en av de to pasientene med diagnosekode C 18.0 - C 18.9 (ble operert etter fem dager), for den andre etter 26 dager.

6. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Spesialisthelsetjenesteloven
  • Helsepersonelloven
  • Pasient- og brukerrettighetsloven
  • Forskrift om internkontroll
  • Prioriteringsforskriften
  • Forskrift om pasientjournal

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Kort informasjon om Internkontroll
  • Strategi for kvalitet- og pasientsikkerhet i Vestre Viken HF 2011 - 2012, datert 20. januar 2011
  • Organisasjonskart
  • Oppdragsdokument til Vestre Viken HF fra Helse Sør- Øst for 2011
  • Målsetning for Inntakskontoret, utg. 2.00, gjeldende fra l 0.3.2011
  • Målsetning Henvisningspoliklinikk, utg. 1.02, gjeldende fra 7.11.2008
  • Målsetning medisinsk og kirurgisk klinikk, utskrift fra EK
  • Årlig melding 2010 til Helse Sør-Øst RHF fra Vestre Viken HF
  • Notat fra fagdirektør Halfdan Aas datert 2.februar 2012 om virksomhetsdata for aktuelle pasientgrupper
  • Funksjonsbeskrivelse Avdelingsleder Henv.poliklinikk, utg. 1.00, gjeldende fra 4. februar 2009
  • Funksjonsbeskrivelse for fagsjefbløtdelskirurgi, utg. 3.00, gjeldende fra 10.08.2007
  • Funksjonsbeskrivelse for fagsjef indremedisin, utg. 5.00, gjeldende fra l 0.08.2007
  • Funksjonsbeskrivelse for avdelingssykepleier på K2 og L2, Med.avd RS/HSS, utg. 5.01, gjeldende fra 07.07.2011
  • Funksjonsbeskrivelse Helsesekretær Inntakskontor, utg. 1.00, gjeldende fra 18.04.2011
  • Funksjonsbeskrivelse for prosessansvarlig lege, utg. 1.00, gjeldende fra 0l.01.20l0
  • Seksjonskoordinator med fagansvar Inntakskontoret, utg. 1.00, gjeldende fra 19.04.2011
  • Funksjonsbeskrivelse sykepleier, medisinske kirurgiske tun, utg. 1.01., gjeldende fra 28.10.2010
  • Oversikt over overordnende prossedyrer for bruk av DIPS, knyttet til behandling av henvisninger
  • Prosedyre Vurdering av henvisninger og ansvarlige spesialister, VVHF RS, utg. 6.00, gjeldende fra 4.2.2012
  • Kopi av standardbrev til henviser og til pasient
  • Informasjonsbrosjyre VVHF Informasjon om dine rettigheter som pasient
  • Prosedyre Colonskopi, utg. 2.00, gjeldende fra l 0.09.2009
  • Prosedyre Gastro-Colonskopi, forberedelse utg. 1.03, gjeldende fra 18.02.2003
  • Prosedyre Rectoscopi med biopsi, utg. 1.0, gjeldende fra 20.02.2004
  • Mandat Medisinsk faglig team Colorectal cancer, versjon O, gyldig fra 5.2.2012
  • Retningslinjer for behandling av pasienter med kreftsmerter, utg. 1.0, gjeldende fra 15.6.2011
  • Prosedyre nivå l felles VVHF Oversikt over Prioriteringsveiledere fra
  • Helsedirektoratet, versjon O, gyldig fra 17.01.2012
  • Forventet forløp kreftpasient, fra 11.11.2009
  • Forventet forløp Ordinær poliklinikk, datert 5.3.20 l O
  • Forventet forløp Planlagt poliklinisk malignitetsutredning, datert 25.02.2007
  • Brukerveiledning nivå l felles VVHF- Laboratoriesvar -lese og signere, versjon 1.0, gyldig fra 31.01.2012
  • Brukerveiledning nivå l felles VVHF- Patologisk us. Rekvirere, lese og signere svar, versjon l, gyldig fra 31.01.2012
  • Brukerveiledning nivå l felles VVHF- Radiologiske/nukleæm1edisinske svar- lese og signere, versjon 2, gyldig fra 31.01.2012
  • Postmottak Ringerike - utskrift EK
  • Oversikt over relevante ansatte helsepersonellgrupper
  • Arbeidsoppgaver for Inntakskontoret
  • Prossedyre Leger- Informasjon/rutiner morgenmøte- kirurgisk/011opedisk lege i klinikken, utg. 4.00, gjeldende fra 3.11.2011
  • Skjema oversikt div. MTU, med angivelse av superbrukere, utg. 1.00, gjeldende fra 13.05.2011
  • Prosedyre Skopi, sjekkliste opplæring, utg. 1.00, gjeldende fra 13.08.2003
  • Skjema Kompetanseoversikt, Lege kir. og ort.pol., utg. 1.00, gjeldende 17.11.2006
  • Plan for overordnede revisjoner for Vestre Viken HF 2011
  • Sak 22/2011 Tilsyn og revisjoner møtedato 12. april 2011 Sentralt kvalitetsutvalg
  • Tiltaksplan etter konsemrevisjon
  • Brukerutvalg for Vestre Viken helseforetak
  • Oversikt over Hendelser til behandling i avdelingens
  • Kvalitetsråd/pasientsikkerhetsutvalg 2011
  • Prosedyre nivå l felles VVHF - Registrere papirbaserte henvisninger, versjon O, gyldig fra 09.02.2012
  • Prosedyre nivå l felles VVHF - Registrering av elektroniske henvisninger, versjon O,gyldig fra 09.02.2012
  • Brukerveiledning nivå l felles VVHF - Registrering av henvisning med skanning, versjon l, gyldig fra 31.01.2012
  • Prosedyre nivå l felles VVHF - Oppfølging av arbeidsgrupper ved avsluttet arbeidsforhold og annet fravær, versjon 2, gyldig fra 31.01.2012
  • Brukerveiledning nivå l felles VVHF - Fristbrudd - Oppfølging av start helsehjelp/ventetider (D-5945), versjon l, gyldig fra 31.01.2012
  • Prosedyrer og opplæringsprogram til Synergi
  • Grunnlagsdokument nivå l felles VVHF, Håndtering av uønskede hendelser og avvik, versjon 2, gyldig fra 24.06.2011
  • Prosedyre Klinikk for medisinsk diagnostikk Avd. Bildediagnostikk- Seksjon
  • Ringerike Gjennomgang og prioritering av henvisninger, versjon O, godkjent fra 22.02.2012
  • Prosedyre Klinikk for medisinsk diagnostikk Avd. Bildediagnostikk- Seksjon Ringerike Henvisning og forløp for pasienter til vurdering i Colongruppen, versjon l, godkjent fra 02.03.2012
  • Funksjonsbeskrivelse Klinikk for medisinsk diagnostikk Avd. Bildediagnostikk­ Seksjon Ringerike Radiograf, versjon O, godkjent fra 14.10.2011
  • Funksjonsbeskrivelse Klinikk for medisinsk diagnostikk Avd. Bildediagnostikk­ Seksjon Ringerike, Funksjonsbeskrivelse for modalitetsansvarlig overlege, versjon O, godkjent fra 4.7.2011
  • Organisasjonskart for Klinikk for medisinsk diagnostikk Avdeling for bildediagnostikk
  • Rapport etter intern revisjon Avdeling for bildediagnostikk, Ringerike, revisjonsdag 26.10.11

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • En rekke pasientjournaler, men 15 ble nærmere vurdert
  • VVHF Styringsindikator f.o.m. februar 2011 t.o.m. januar 2012, for Klinikk Ringerike sykehus Totalt, Medisinsk avdeling RS og Kirurgisk avdeling RS
  • Oversikt over pasienter operert med kolektomi i 2011

Konespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen i Buskerud/Oslo og Akershus:

  • Varsel sendt i brev av 3. januar 2012 til Vestre Viken HF fra Fylkesmannen i Buskerud
  • Dokumentasjon oversendt fra sykehuset i e-poster av henholdsvis 5., 6., 21., 24. og 28. februar og 6. mars 2012.
  • Brev datert 24. februar 2012 sendt fra Fylkesmannen i Buskerud til Vestre Viken HF med program for tilsynsbesøket og journalbestilling
  • Det har for øvrig vært kontakt mellom revisjonsleder og kontaktpersonen gjennom en rekke telefoner og e-poster
  • Foreløpig rapport oversendt helseforetaket fra Fylkesmannen i Buskerud ved brev av 26. mars 2012
  • Tilbakemelding på foreløpig rapport mottatt ved 18. april 2012.
  • Endelig rapport oversendt helseforetaket fra Fylkesmannen i Buskerud ved brev av 18. mai 2012.

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttrnøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Tiril Gosse Thompson

radiolog

X

X

X

Sigrid Burheim

Seksjonradiograf

X

   

Bente Hagen

Sykepleier/seksjonskoordinator

X

X

 

Susanne Haugeto

Avdelingsleder Henvisningspoliklinikkl Inntakskontor

X

X

X

Anne Marit Stenslette

Helsesekretær Inntakskontoret

X

X

X

Anne Lene Erdal

Kvalitetsleder

X

 

X

Asbjørn Flokkmann

Overlege onkologi

X

X

X

Oddmund A. Nestegard

Kst. avdelingssjef/overlege

X

X

X

Asbjørn Nilssen

Overlege kirurgisk avdeling

X

   

Bente Berg- Leirvåg

Sykepleier kirurgisk pol.

X

X

X

Lone Olerud

Sykepleier medisinsk pol.

X

X

X

Else Breines

Fagsjef kvalitet

X

 

X

J. Colin Poole

Avd. overlege kir./sjeflege

X

X

X

PerS. Bleikelia

Klinikkdirektør

X

X

X

Joachim Friestad

Overlege medisin

X

X

 

Marianne Kroken

Avd. for bildediagn.

   

X

Halfdan Aass

Fagdirektør

   

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

ass. fylkeslege Erja Aleksandersen, Fylkesmannen i Oslo og Akershus
ass. fylkeslege Hans-Christian S. Platou, Fylkesmannen i Buskerud
seniorrådgiver Anya Kolsrud, Fylkesmannen i Buskerud
seniorrådgiver Ingvild Aubert, Fylkesmannen i Oslo og Akershus
seniorrådgiver Bjørg C. Langeland, Fylkesmannen i Oslo og Akershus (revisjonsleder)