Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Buskerud gjennomførte i perioden 12. februar 2013 til 23. august 2013 tilsyn med Kongsberg kommune. Tilsynet ble gjennomført som en systemrevisjon og formålet var å vurdere om virksomheten følger myndighetskravene på området gjennom sin internkontroll. Tema for dette tilsynet var tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A.

Denne rapporten beskriver avvik som Fylkesmannen har funnet grunnlag for å gi på de reviderte områdene.

Fylkesmannen ga ett avvik.

Avvik

Kongsberg kommune sikrer ikke at helsehjelp til pasienter ved Hvittingfoss bo­ og aktivitetssenter blir vurdert i tråd med bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A.

Dato: 27. august 2013

Hege Kylland
revisjonsleder

Anya Kolsrud
revisor

 

Hans-Christian S. Platou
revisor

Thor Wessel
revisor

 

Dette dokumentet er elektronisk godkjent og sendes uten underskrift

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Kongsberg kommune, Hvittingfoss bo- og behandlingssenter i perioden fra 12. februar 2013 til 23. august 2013. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten Fylkesmannen i Buskerud gjennomfører i inneværende år og er en del av tidligere landsomfattende tilsyn. Bakgrunnen for at Fylkesmannen valgte å føre tilsyn i Kongsberg kommune, er at det er fattet få vedtak etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A overfor pasienter på sykehjem. Fylkesmannen hadde før revisjonen liten kunnskap om hvordan Kongsberg kommune sikrer oppfølgingen av myndighetskravene.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten§ 2, jf. helse- og omsorgstjenesteloven§ 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Kongsberg kommune har om lag 25 000 innbyggere hvorav nærmere 2000 innbyggere bor på Hvittingfoss. Kongsberg kommune styres av Rådmannen med en stabsavdeling og fem tjenesteområder, hvorav ett av områdene er Helse- og omsorg. Helse- og omsorg har 9 seksjonsledere hvorav en av dem har ansvar for tjenestene i Hvittingfoss. Seksjonsledernes ansvar fremkommer av lederavtale med kommunen. Kongsberg kommune har en demenskoordinator som er plassert i forvaltningsavdelingen og skal være rådgiver og veileder overfor personer med demens, pårørende, ansatte i helse- og omsorg og samarbeidspartnere.

Kongsberg kommune har fire sykehjem og ett av dem ligger i Hvittingfoss. Hvittingfoss bo­ og behandlingssenter er delt inn i 3 avdelinger og har 29 langtidsplasser og en korttidsplass. Alle rom er enerom med eget bad. En av avdelingene er spesielt tilrettelagt for personer med demens og har en direkte adgang til sansehagen.

Ansvars- og oppgavefordelingen ved Hvittingfoss bo- og behandlingssenter er fordelt ved at seksjonsleder er administrativt og økonomisk ansvarlig for driften ved hele seksjonen, samt innehar ansvaret for utviklings og endringsarbeidet. Det er ansatt fem teamledere, hvorav den ene er ansvarlig for Hvittingfoss bo- og behandlingssenter. Teamlederne er faglig og administrativt ansvarlig for drift og utvikling av egne avdelinger og oppgavene fremkommer av teamleder/koordinatoravtale. De er også ansvarlig for rekruttering, fagutvikling og personalforvaltning for egne avdelinger og har budsjettansvar. Teamlederne sitter i seksjonens ledergruppe.

Det er ansatt en tilsynslege ved Hvittingfoss bo- og behandlingssenter som har en avtale på 2,5 timer i uken. Antall timer et til revurdering og tilsynslegen bruker mer tid ved behov. Det er tilsynslegen som har ansvar for å vurdere pasientenes samtykkekompetanse ved første innkomstsamtale og også dersom det blir vurdert om det er behov for tvangsvedtak.

Kommunen har utarbeidet stillingsbeskrivelser for sykepleiere og hjelpepleiere (fra 1998). Sykepleierne har ansvar for sykepleiefaglige oppgaver og er også ansvarlig for veiledning og opplæring av annet pleiepersonell. Det er to sykepleiere som har et spesielt ansvar for å bistå i prosessen mot vedtak og å skrive eventuelle tvangsvedtak.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt kommunen 12. februar 2013. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i k_apitlet Dokumentunderlag.

Fylkesmannen fikk omvisning på Hvittingfoss Bo- og behandlingssenter og informasjon om planlagt utbygging av omsorgsboliger i tilknytning til senteret.

Åpningsmøte ble avholdt den 27. mai 2013. 13 personer ble intervjuet. Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 28. mai 2013.

4. Hva tilsynet omfattet

Formålet med tilsynet er i første rekke å styrke tjenestene og rettssikkerheten for tjenestemottakerne gjennom å undersøke:

  • Om kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres
  • Om kommunen sikrer at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
  • Om kommunen sikrer at tillitsskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
  • Om kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

Under tilsynet undersøkte vi om det fantes rutiner på de områdene tilsynet omfatter, og vi undersøkte også om disse er tilgjengelige og kjent for de ansatte. Tilsynsmyndigheten har også vurdert om de rutinene som eventuelt var utarbeidet, var i overensstemmelse med regelverket på området. Videre har vi undersøkt praksis på det aktuelle området og om praksis var i overensstemmelse med de rutinene som var utarbeidet. Til slutt har vi sett på om rutiner og praksis var godt nok dokumentert i det framlagte materialet.

Avviket bygger på fakta tilsynsmyndigheten fant sannsynliggjort ved dokumentgjennomgang og intervjuer.

5. Funn

Tilsynet ga grunn til å gi ett avvik:

Kongsberg kommune sikrer ikke at helsehjelp til pasienter ved Hvittingfoss Bo­ og behandlingssenter blir vurdert i tråd med bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A.

Avvik fra følgende regelverk:

  • Pasient- og brukerrettighetsloven §§ 4-3 jf.3-5, 4A-2, 4A-3 og 4A-5
  • Helse- og omsorgstjenesteloven§§ 3-1 og 4-1 første ledd bokstav c og 8-1
  • Internkontrollforskriften § 4
  • Pasientjournalforskriften § 8. Kommentar:

Tvungen helsehjelp er et særlig risikoområde hvor konsekvensene av de vurderinger og avgjørelser som tas, har stor betydning for den enkelte pasient. Uriktige avgjørelser på dette feltet kan gi alvorlige konsekvenser; enten ved at det utøves ulovlig tvang eller ved at pasient med manglende samtykkekompetanse ikke får nødvendig helsehjelp. Risikoen for å ta uriktige avgjørelser vil kunne reduseres jo bedre forberedt virksomheten og det enkelte helsepersonell er på ulike situasjoner.

Bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A må ses i sammenheng med bestemmelsene om samtykkekompetanse, jf. kapittel 3 og 4 i pasient- og brukerrettighetsloven og krav til dokumentasjon, jf. helsepersonelloven§§ 39 og 40, samt journalforskriften. Manglende samtykkekompetanse må knyttes opp mot den helsehjelpen som skal gis.

Hovedregelen er at helsehjelp bare kan gis dersom pasienten samtykker jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-1. Med samtykkekompetanse menes pasientens kompetanse til å ta avgjørelser i spørsmål om helsehjelp. Hvem som har denne kompetansen, går fram av pasient­ og brukerrettighetsloven § 4-3, første ledd. I utgangspunktet har alle myndige personer og mindreårige over 16 år rett til å samtykke til helsehjelp. For at et samtykke skal være gyldig, må pasienten være informert og forstå konsekvensene av å gi sitt samtykke. Pasienten må få informasjon om helsehjelpen som er tilpasset hans/hennes forutsetninger. Dette framgår også av pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1

Kompetansen til å samtykke til helsehjelp kan falle bort helt eller delvis dersom pasienten på grunn av fysiske eller psykiske forstyrrelser, senil demens eller psykisk utviklingshemming åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter, jf. pasient- og brukerrettighetsloven§ 4-3 annet ledd. Dersom pasienten ikke har samtykkekompetanse, har pasientens nærmeste pårørende rett til å medvirke under helsehjelpen sammen med pasienten jf.§ 3-1, tredje ledd. Pasientens nærmeste pårørende har i denne situasjonen også rett tilåra informasjon på lik linje med pasienten selv etter § 3-3, andre ledd.

Etter pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 tredje ledd er helsepersonell som yter helsehjelp, forpliktet til å vurdere om pasienten har kompetanse til å samtykke til den aktuelle helsehjelpen. Alle som yter helsehjelp på sykehjemmet, må derfor være oppmerksomme på om pasienter kan mangle samtykkekompetanse. Det er viktig å merke seg at pasientens samtykkekompetanse skal vurderes konkret opp mot den aktuelle helsehjelpen, og ikke på et generelt grunnlag.

Mangelfull kunnskap knyttet til vurdering av pasienters samtykkekompetanse medfører stor risiko for at pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A ikke blir anvendt.

Vedtak om tvungen helsehjelp skal etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A fattes av den som er "ansvarlig for helsehjelpen", jf. lovens§ 4A-5 første ledd. Dette ansvaret må ses i sammenheng med helsepersonellets ansvar etter helsepersonelloven§ 4. Forsvarlighetskravet i helsepersonelloven§ 4 innebærer at helsepersonellet som fatter vedtak, må være i stand til å vurdere alle konsekvenser av tvangstiltaket og innhente bistand der det er nødvendig. Det vil si at vedtak om tvungen helsehjelp som innebærer medisinsk behandling skal fattes av sykehjemslege.

Når det gjelder tiltak hvor hovedformålet er pleie og omsorg, vil ansvaret for å fatte slike vedtak normalt kunne ligge til sykepleier. Når det gjelder pleie- og omsorgsoppgaver, må ledelsen vurdere om det i virksomheten skal utpekes en eller flere som er ansvarlig for å treffe vedtak om tvungen helsehjelp.

Avviket bygger på:

  • I "Prosedyre for avdelingsmøter" fremkommer det at møtene skal avholdes hver 4-6 uke -møtene skal benyttes til gjennomgang av pasientene på avdelingen hvor det også skal diskuteres hvordan man skal unngå eller bruke tvang. Rutinen følges ikke i praksis
  • Personalmøter har vært gjennomført 30. oktober og 20. desember 2012 og sist 21. februar 2013. På møtet 30. oktober ble kapittel 4A tatt opp som tema
  • Gjennom intervjuer og dokumentasjon fremkommer det at det ikke er blitt gitt tilstrekkelig undervisning på området og at dette er kjent for ledelsen
  • Det sikres ikke at nye ansatte rar informasjon om pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A
  • "Rutine for vurdering av samtykkekompetanse" er ikke godkjent i seksjons­ ledergruppa
  • Samtykkekompeansevurderingene er vanskelig å finne i journal
  • Det er avklart hvem som har ansvar for samtykkekompetansevurdering av pasientene.
  • Det er ikke dokumentert at samtykkekompetansevurderinger er gjort av alle pasienter på avdeling Bog K
  • Det er ikke dokumentert at pårørende er informert om sine rettigheter til å få informasjon og medvirke sammen med pasienten når pasienten ikke har samtykkekompetanse i forhold til den helsehjelpen som gis
  • I avviksmeldinger beskrives det motstand mot helsehjelp som ikke gjenfinnes i journal
  • I de tilfeller der det beskrives motstand i journalen hos pasienter uten vedtak, er tillitsskapende tiltak og videre forløp ikke dokumentert
  • I de tilfellene det er fattet vedtak om bruk av tvang, dokumenteres den faktiske tvangsbruken i liten grad
  • I rutine for kvalitetssikring av tjenester står det at brukere/pasienter skal få utarbeidet konkrete og individuelt utformede tiltaks- og pleieplaner. Rutinen følges ikke i praksis. Svært få pasienter har tiltaksplan og når tiltaksplan foreligger, dokumenterer helsepersonellet/assistentene svært sjelden at denne blir fulgt
  • "Rutine for elektronisk dokumentasjon i Unique Profil" følges ikke i praksis og det meldes ikke avvik i henhold til rutinen. Under intervjuer og ved gjennomgang av journaler fremkommer det at ansatte ikke har fått tilstrekkelig opplæring i dokumentasjonsplikten
  • Det er ikke dokumentert i journal hvordan nærmeste pårørende er involvert i arbeidet med å utarbeide tiltak etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A.
  • Det opplyses av ledelsen at det ikke har vært fokus på reglene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A
  • Det gjøres ikke en systematisk gjennomgang av vedtakene i kommunen
  • Virksomheten har ikke gjennomført ROS-analyse på området

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

I intervjuene med kommunens tjenesteytere og ledere kommer det frem at det finnes et faglig fokus på pasienter og tilrettelegging av helse- og omsorgshjelpen for å unngå bruk av tvang. Tiltak som å bruke tid med pasientene, gi informasjon om hva som skal skje, forsøke å gi hjelpen på et annet tidspunkt og/eller bytte tjenesteyter benyttes som alternativ til tvangstiltak

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Kommunen har plikt til å ha et system for internkontroll jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd. For å kunne sørge for helse- og omsorgstjenester på en forsvarlig måte, må kommunen iverksette systematiske tiltak som skal sikre at virksomhetens aktiviteter planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres i samsvar med krav fastsatt i lov og forskrift.

Kommunen har også en plikt til å sørge for at det arbeides med kvalitetsforbedring og pasient­ og brukersikkerhet jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2. Bestemmelsene pålegger kommunen å ha et systematisk kvalitetsforbedringsarbeid som først og fremst stiller krav til systematisk styring og ledelse av tjenesten. Kommunen skal gjennom kravet til internkontroll sikre etterlevelse av bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A.

Gjennomføring av helsehjelp ved bruk av tvang er et særlig risikoområde og ledelsen bør foreta en nærmere gjennomgang av den enkelte helsetjeneste og etablere nødvendige tiltak for å sikre gjennomføring av helsehjelpen i samsvar med lovens bestemmelser. Tilsynet avdekket at ledelsen og ansatte i Kongsberg kommune, Hvittingfoss Bo- og behandlingssenter, ikke har tilstrekkelig kunnskap om bestemmelsene ipasient- og brukerrettighetsloven kapittel 3, 4 og 4A, herunder den saksbehandlingen som kreves.

Det gis systematisk opplæring i kapittel 4A sentralt i kommunen, men ansatte ved Hvittingfoss Bo- og behandlingssenter har ikke deltatt på denne opplæringen. Ledelsen har deltatt på kommunens interne opplæring. Nyansatte f'ar heller ikke systematisk opplæring om regelverket. Det er åpenbart at de ansatte har for liten kompetanse på området. Det er klart hvem som er overordnet faglig ansvarlig i kommunen, men det fremkommer ikke i kommunens rutine på området. Det fremkommer heller ikke hvordan overordnet faglig ansvarlig for kapittel 4A skal følge opp området. Det er laget prosedyrer som omhandler samtykkekompetansevurderinger, men disse prosedyrene er ikke godkjent av seksjonsledergruppa.

Tilsynet avdekket også at det ikke er etablert tilstrekkelig styring og kontroll med at dokumentasjonsplikten ivaretas. Det fremgikk at virksomheten har en utstrakt praksis for muntlig kommunikasjon og rapportering uten at denne avspeiles i skriftlig dokumentasjon. Dette til tross for at plikten til å dokumentere har vært tema på personalmøter og det finnes rutine for journalføring og dokumentasjon.

De ansatte er kjent med at det skal skrives avvik, og de rapporterer avvik. Avvikene leveres til teamleder som vurderer hvilke tiltak som skal settes inn og sender avviket videre til seksjonsleder hvis avviket ikke kan lukkes på hennes nivå. Seksjonsleder melder videre til Helse- og sosialsjef dersom seksjonen ikke selv får lukket eventuelle avvik. Dette systemet er ikke tilstrekkelig for å sikre at reglene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A blir overholdt. Selv om kommunen har vurdert hvor det kan være fare for svikt, er det ikke gjort tilstrekkelige risiko- og sårbarhetsvurderinger og forbedrings- og utviklingsarbeid for å kunne sikre at reglene etterleves. Kongsberg kommune er imidlertid i gang med aktuelle tiltak.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m. mav 30.03.84 nr. 15
  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. av 24.06.11 nr. 30 med tilhørende forskrifter
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker av 10.02.67 nr. 45
  • Lov om pasient- og brukerrettigheter av 02.07.99 nr. 63
  • Lov om helsepersonell m.v. av 02.07.99 nr. 64
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20.12.02, nr. 1731
  • Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie av 14.11.88, nr. 932
  • Forskrift om pasientjournal av 21.12.00, nr. 1385

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt 8. april 2013 under forberedelsen av revisjonen:

  1. Informasjon om Hvittingfoss bo- og aktivitetssenter
  2. Organisasjonskart for kommunen, helse- og omsorg og Hvittingfoss bo- og aktivitetssenter
  3. Lederavtale
  4. Teamleder/koordinator avtale
  5. Funksjonsbeskrivelse for Demenskoordinator
  6. Stillingsbeskrivelser for helsepersonell
  7. Kvalitetsprosedyre- kvalitetssikring av tjenester
  8. Flytskjema- FA - Drift
  9. Oversikt over ansatte
  10. Avtale om gjennomsnittsberegning mellom Kongsberg kommune og fagforeningene
  11. Prosedyre for avdelingsmøter
  12. Overlapping mellom vakter
  13. Rutiner for elektronisk dokumentasjon i Unique Profil
  14. Mal for introduksjonsprogram for nyansatte
  15. Prosedyre for opplæringsplan
  16. Kompetanseutviklingsplan Helse og omsorgstjenesten 2012
  17. Rutine om å sikre helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen
  18. Kopi av undervisningsopplegg
  19. Interne rutiner for vurdering av behov for tvangsvedtak
  20. Intern rutine for vurdering av samtykkekompetanse
  21. Samarbeidsavtalen mellom kommunen og Vestre Viken HF
  22. Rutiner for journalansvarlig
  23. Rutiner for elektronisk dokumentasjon i Unique Profil
  24. Årshjul kompetanseplan 2012
  25. Oversikt over avviksmeldinger
  26. Kopi av 34 avviksmeldinger for området for tilsyn
  27. Rutine for HMS og tjeneste/kvalitetsavvik
  28. Kopi av avviksmelding
  29. Funksjonsbeskrivelse for Kvalitetsrådgiver i Helse- og omsorg

Under tilsynsbesøket ble følgende dokumentasjon gjennomgått:

  1. 20 journaler
  2. Referater fra personalmøter og gruppemøter
  3. Plan for utarbeidelse av tiltaksplaner
  4. Bok med beskjeder til legen
  5. Ny rutine for samtykkekompetansevurdering (ikke godkjent)

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn fra Fylkesmannen ble sendt 12. februar 2013.
  • Etterspurt dokumentasjon fra Kongsberg kommune ble mottatt 8. april 2013.
  • Program for gjennomføringen av tilsynsbesøket ble sendt 29. april 2013.

I tillegg har det vært noe e-postkorrespondanse og telefonkontakt mellom Fylkesmannen og kontaktpersonen.

9.  Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Hilde Enget

Helse- og sosialsjef

X

X

 

Nils Martin Løwehr

Seksjonsleder

X

X

X

Ane Maja Bakken

Teamleder

X

X

X

May Britt Jakobsen

Hjelpepleier

X

X

X

Kari Mari Johannessen

Hjelpepleier

X

X

X

Lorene Hvål

Pleiemedarbeider

X

X

X

Karete Skjeldal

Spesialsykepleier

X

X

X

Elisabeth Røsholt

Hjelpepleier

X

X

X

Hanna Borkowska

Sykepleier

X

X

X

Robin Belaska

Tilsynslege

X

X

X

Anne Berit Skalem

Pleiemedarbeider

X

X

 

Ole Bjørn Herland

Kommunelege

X

X

 

Ingebjørg Grimnes

Demenskoordinator

 

X

X

Fra tilsynsmyndigheten deltok:
Hege Kylland (revisjonsleder)
Anya Kolsrud (revisor)
Hans-Christian S. Platou (revisor)
Thor Wessel (revisor)
Randi Håkonsen (observatør)