Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Buskerud gjennomførte i perioden 23. januar 2013 til 23. mai 2013 tilsyn i Modum kommune. Tilsynet ble gjennomført som en systemrevisjon og formålet var å vurdere om virksomheten følger myndighetskravene på området gjennom sin internkontroll. Tema for dette tilsynet er tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A. 

Denne rapporten beskriver de avvik som Fylkesmannen har gitt på de reviderte områdene.

Fylkesmannen ga et avvik.

Avvik

Modum kommune sikrer ikke at helsehjelp til pasienter ved Modumheimen blir vurdert i tråd med bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A.

Dato: 23. mai 2013

Hege Kylland
revisjonsleder

Anya Kolsrud
revisor

 

Hans-Christian S. Platou
revisor

Agnes Moe
revisor

 

Dette dokumentet er elektronisk godkjent og sendes uten underskrift
 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Modum kommune, Modumheimen sykehjem i perioden fra 23. januar 2013 til 23. mai 2013. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten Fylkesmannen i Buskerud gjennomfører i inneværende år og er en del av tidligere landsomfattende tilsyn. Bakgrunnen for at Fylkesmannen valgte å føre tilsyn i Modum kommune er at det er fattet få vedtak etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A overfor pasienter på sykehjem. Fylkesmannen har liten kunnskap om hvordan Modum kommune sikrer oppfølgingen av myndighetskravene.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Modum kommune har om lag 13350 innbyggere.

Det er ett sykehjem i Modum kommune som består av 5 avdelinger med til sammen ca. 80 plasser. Sykehjemmet har to skjermede enheter med plass til sammen 17 beboere, men det er budsjettert med plasser til 15 beboere for 2013. Det er en alderspsykiatrisk enhet med plass til 8 beboere. Sykehjemmet har en gammel bygningsmasse. Første byggetrinn stod ferdig i 1957 og neste byggetrinn i 1976. Det skal bygges nytt sykehjem ved Modumheimen da det er et stort behov for fornyelse. Det er store avdelinger. Det er ingen rom med egne bad. Modumheimen er pusset opp de siste årene. Det er nye kjøkken og stuer i samtlige avdelinger. Det er tilbud om dagsenter ved Modumheimen, både for tunets beboere og hjemmeboende eldre. Kafeteriaen er åpen og middag selges alle dager utenom lørdag. Det er kjøkken, vaskeri, frisør, fotpleier, kapell og bårerom ved Modumheimen.

Ansvars- og oppgavefordelingen ved Tun Modumheimen er fordelt ved at Audun Eriksen er administrativt og økonomisk ansvarlig for driften ved Modumheimen sykehjem, Åmot bofellesskap og Furulund bofellesskap. Han er ansvarlig for koordinering og samordning av virksomheten og har et overordnet faglig ansvar for utvikling og endringsarbeid. Stillingen er underlagt Helse- og sosialsjef Nanna Norhagen.

Det er 3 avdelingsledere på avdelingene på Modumheimen, men tunet består også av Furulund bofellesskap og kjøkken med hver sin avdelingsleder. Avdelingslederne er faglig og administrativt ansvarlig for drift og utvikling av egne avdelinger. De er også ansvarlig for rekruttering, fagutvikling og personalforvaltning for egne avdelinger og har budsjettansvar. Lederne sitter i institusjonens ledergruppe. Anne Hilde Fure er avdelingsleder for avdeling 1 og 4 (skjermede enheter og alderspsykiatri) og leder arbeidet med demente i Modum kommune.

Det er tre tilsynsleger som har ansvar for hver sine avdelinger og som er ansatt i Tun Modumheimen. Gunnar Hjorth har en stilling på 20 %, Lars Sørumshagen på 40% og Gritta Windt på 20%.

Sykepleierne har ansvar for sykepleiefaglige oppgaver ved Modumheimen og er også ansvarlig for veiledning og opplæring av annet pleiepersonell. De har ansvar for fagutvikling, kvalitetssikring, legemiddelhåndtering og innkalling av ekstravakter i samråd med avdelingsleder. De er ansvarlige for å kalle inn ekstravakter på helg og ved andre akutte tilfeller og har også ansvar ved brann, brannalarm, leteaksjon og tekniske feil ved sykehjemmet. Alle sykepleierne har de samme oppgavene. Hjelpepleierne på Modumheimen er ansvarlig for at beboerne «får ivaretatt sin egenomsorg» og opprettholder sitt mulige funksjonsnivå fysisk, psykisk og sosialt. De er ansvarlige for delegerte sykepleiefaglige tjenester og oppfølging av fastlagte arbeidsrutiner/lister. De har også ansvar for å følge opp fullmakter i f.h.t. legemiddelhåndtering, ansvar for å dokumentere observasjoner og bringe disse videre til vakthavende sykepleier, samt gi veiledning til elever, lærlinger og assistenter. Assistentene har ansvar for at beboerne får ivaretatt sin egenomsorg og opprettholder sitt best mulige funksjonsnivå fysisk, psykisk og sosialt. De er ansvarlige for delegerte sykepleiefaglige tjenester, oppfølging av fastlagte arbeidsrutiner/lister og for å dokumentere observasjoner og bringe disse videre til vakthavende sykepleier.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt kommunen 21. januar 2013. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Fylkesmannen fikk omvisning på Modumheimen og informasjon om planlagt utbygging.

Åpningsmøte ble avholdt den 10. april 2013. 13 personer ble intervjuet. Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 11. april 2013.

4. Hva tilsynet omfattet

Formålet med tilsynet er i første rekke å styrke tjenestene og rettssikkerheten for tjenestemottakerne gjennom å undersøke:

  • Om kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres
  • Om kommunen sikrer at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
  • Om kommunen sikrer at tillitsskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
  • Om kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

Under tilsynet undersøkte vi om det fantes rutiner på de områdene tilsynet omfatter og vi undersøkte også om disse er tilgjengelige og kjent for de ansatte. Tilsynsmyndigheten har også vurdert om de rutinene som eventuelt var utarbeidet, var i overensstemmelse med regelverket på området. Videre har vi undersøkt hva som var praksis på det aktuelle området og om praksis var i overensstemmelse med de rutinene som var utarbeidet. Til slutt har vi sett på om rutiner og praksis var godt nok dokumentert i det framlagte materialet.

Avvikene bygger på de fakta tilsynsmyndigheten fant sannsynliggjort ved dokumentgjennomgang og intervjuer.

5. Funn

Tilsynet ga grunn til å gi ett avvik:

Avvik

Modum kommune sikrer ikke at helsehjelp til pasienter ved Modumheimen blir vurdert i tråd med bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A.

Avvik fra følgende regelverk:

  • Pasient- og brukerrettighetsloven §§ 4-3 jf.3-5, 4A-2, 4A-3 og 4A-5
  • Helse- og omsorgstjenesteloven§§ 3-1 og 4-1 første ledd bokstav c og 8-1 
  • Internkontrollforskriften § 4
  • Pasientjournalforskriften § 8.

Kommentar:

Tvungen helsehjelp er et særlig risikoområde fordi konsekvensene av de vurderinger og avgjørelser som tas, har stor betydning for den enkelte pasient. Uriktige avgjørelser på dette feltet gir alvorlige konsekvenser; enten ved at det utøves ulovlig tvang eller ved at pasient med manglende samtykkekompetanse ikke får nødvendig helsehjelp. Risikoen for å ta uriktige avgjørelser vil kunne reduseres jo bedre forberedt virksomheten og det enkelte helsepersonell er på ulike situasjoner.

Bestemmelsene i pasientrettighetsloven kapittel 4A må ses i sammenheng med bestemmelsene om samtykkekompetanse, jf. pasientrettighetsloven kapittel 4 og 3 og krav til dokumentasjon, jf. helsepersonelloven § 39 med tilhørende forskrift. Manglende samtykkekompetanse må knyttes opp mot den helsehjelpen som skal gis.

Vedtak om tvungen helsehjelp skal etter pasientrettighetsloven kapittel 4A fattes av den som er ”ansvarlig for helsehjelpen”, jf. lovens § 4A-5 første ledd. Dette ansvaret må ses i sammenheng med helsepersonellets ansvar etter helsepersonelloven § 4. Forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4 innebærer at helsepersonellet som fatter vedtak, må være i stand til å vurdere alle konsekvenser av tvangstiltaket og innhente bistand der det er nødvendig. Det vil si at vedtak om tvungen helsehjelp som innebærer medisinsk behandling skal fattes av sykehjemslege.

Når det gjelder tiltak hvor hovedformålet er pleie og omsorg, vil ansvaret for å fatte slike vedtak normalt ligge til sykepleier. Når det gjelder pleie- og omsorgsoppgaver må ledelsen vurdere om det i virksomheten skal utpekes en eller flere som er ansvarlig for å treffe vedtak om tvungen helsehjelp. Det samme kan være aktuelt dersom det er ansatt flere sykehjemsleger.

Avviket bygger på:

  • Modum kommune har ikke rutiner for å identifisere motstand hos pasientene og det fremgår i liten grad av journal at pasientene viser motstand
  • Gruppemøter blir ikke gjennomført etter planen og det er ikke etablert møteplasser der personalet diskuterer problemstillinger rundt pasientene
  • Det fremkom i intervjuer at det er uklart hvem som har ansvar for å fatte vedtak etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A
  • Håndbok for tilsynsleger er ikke oppdatert og det fremkommer ikke hvilke oppgaver tilsynslegene har etter kapittel 4A i pasient- og brukerrettighetsloven
  • Det fremkom i intervjuer, i journal og under befaring at det ytes helsehjelp med tvang i sykehjemmet, for eksempel tilbakeholdelse («stengte» dører) og holding under stell, uten av det er fattet vedtak med hjemmel i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A
  • Under befaring ble det observert at port ut fra «sansehage» var avstengt med låseanretning på porten. Under intervju fremkom det at dette var for å hindre pasientene i å komme ut
  • Under befaring ble det observert at port ut fra veranda var avstengt med lås. Det fremkom at dette var for å hindre at pasientene forlot verandaen
  • Under befaring ble det observert at det er kodelåser for å komme ut av avdeling 1 og 4
  • Det gjøres samtykkekompetansevurderinger, men disse er generelle og ikke knyttet direkte opp mot den helsehjelpen som skal gis
  • Innholdet i “Rutine for vurdering av samtykkekompetanse” er ikke kjent for alle ansatte og etterleves ikke i praksis
  • Samtykkekompeansevurderingene er vanskelig å finne i journal
  • Det fremgår i liten grad av journalen hvilke tillitsskapende tiltak som er forsøkt og hvilke tiltak som virker overfor den enkelte pasient
  • Det er opplyst at tiltaksplaner i Gerica skal benyttes, men dette følges ikke opp i praksis
  • Stellekortene benyttes og oppdateres, men er ikke dokumentert i Gerica og det er heller ikke krysshenvist til disse i Gerica
  • Vedtakene som er fattet, mangler beskrivelse av tillitsskapende tiltak
  • Det er ikke dokumentert i journal på hvilken måte nærmeste pårørende er involvert i arbeidet med å utarbeide vedtak etter pasient- og brukerrettighetsloven kap 4A
  • Det er ikke avholdt undervisning på området siden 2010
  • Det finnes ingen rutine for opplæring og det sikres ikke at nye ansatte får informasjon om pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A
  • I intervjuene fremkommer det at ansatte ikke har fått tilstrekkelig opplæring i vilkårene for tvungen somatisk helsehjelp
  • Det framgår ikke av tilsendt dokumentasjon om kommunens ledelse har utpekt hvem som har det overordnede faglige ansvaret i forhold til pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A
  • Det er ulik oppfatning av hvem som er overordnet faglig ansvarlig for tvungen helsehjelp
  • Vedtakene etter pasient- og brukerrettighetsloven sendes i kopi til ulike personer
  • Rutinene kommunen har utarbeidet på området, er ikke datert og godkjent
  • I intervjuene fremkommer det at avvik i liten grad blir meldt på området for tilsynet
  • Det gis ikke alltid tilbakemeldinger på avvikene og det fremkommer ikke av avviksmeldingene hvilke tiltak som er gjennomført og om disse tiltakene er tilstrekkelig for å lukke avviket
  • Gjennomgang av avvik viser at det ikke er en fullstendig behandling av avvikene 
  • I intervjuene fremkommer det at kommunen ikke har et fungerende internkontrollsystem

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

I intervjuene med kommunens tjenesteytere kommer det frem et faglig fokus på pasienter og tilrettelegging av helse- og omsorgshjelpen for å unngå bruk av tvang. Tiltak som å bruke tid med pasientene og gi informasjon om hva som skal skje, forsøke å gi hjelpen på et annet tidspunkt og bytte tjenesteyter benyttes som et alternativ til tvangstiltak

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Kommunen har plikt til å ha et system for internkontroll jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd. For å kunne sørge for helse- og omsorgstjenester på en forsvarlig måte, må kommunen sette i verk systematiske tiltak som sikrer at virksomhetens aktiviteter planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres i samsvar med krav fastsatt i lov og forskrift.

Kommunen har også en plikt til å sørge for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2. Bestemmelsene pålegger kommunen å ha et systematisk kvalitetsforbedringsarbeid som først og fremst stiller krav til systematisk styring og ledelse av tjenesten. Kommunen skal gjennom kravet til internkontroll sikre etterlevelse av bestemmelsene i pasientrettighetsloven kapittel 4A.

Gjennomføring av helsehjelp ved bruk av tvang er et særlig risikoområde og ledelsen bør foreta en nærmere gjennomgang av den enkelte helsetjeneste og etablere de nødvendige tiltak for å sikre gjennomføring av helsehjelpen i samsvar med lovens bestemmelser.

Tilsynet avdekket at Modum kommune, Tun Modumheimen, ikke har nok kunnskap om bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 3, 4 og kapittel 4A, herunder saksbehandlingen som kreves. Det ble gitt opplæring i regelverket i 2010, men det er åpenbart at de ansatte har for liten kompetanse på området. Det er uklart hvem som er overordnet faglig ansvarlig i kommunen og det er ikke skriftlig nedfelt i kommunens rutine på området.

Det er laget prosedyrer på område, men disse prosedyrene har ikke dato og det er ikke avklart hvem som skal godkjenne rutinene. Kommunen hadde tidligere ansatt en kvalitetsrådgiver som hadde ansvar for utarbeidelse og oppfølging av rutiner. Det er gjort lite arbeid på området etter at hun sluttet.

Tilsynet avdekket også at det ikke er etablert tilstrekkelig styring og kontroll med at dokumentasjonsplikten ivaretas. Det fremkommer at virksomheten har utstrakt praksis for muntlig kommunikasjon og rapportering selv om plikten til elektronisk dokumentasjon har vært tema på personalmøter og det finnes rutine for journalføring og dokumentasjon. Kommunen har også hatt et prosjekt om dataopplæring, i regi av VOX, siden medio 2012.

De ansatte er kjent med at det skal skrives avvik, og de rapporterer avvik. Avvikene leveres til avdelingsleder som vurderer hvilke tiltak som skal settes inn, men det fremkommer ikke om avviket faktisk er «lukket» eller om tiltaket er et forslag til løsning. De ansatte som har meldt avvik får i liten grad tilbakemelding. Ledelsen etterspør ikke avvik og har heller ikke oversikt over avvik på området.

Modum kommune har ikke et fungerende system for skriftlig avviksrapportering eller andre ordninger som sikrer at tilstrekkelig informasjon om svikt i tjenesten blir gjort kjent for kommuneledelsen. Dette innebærer også at det ikke blir gjort risiko- og sårbarhetsvurderinger og forbedrings- og utviklingsarbeid.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helse – og omsorgstjenesten m. m av 30.03.84 nr. 15
  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. av 24.06.11 nr. 30 med tilhørende forskrifter
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker av 10.02.67 nr. 45
  • Lov om pasient- og brukerrettigheter av 02.07.99 nr. 63
  • Lov om helsepersonell m.v. av 02.07.99 nr. 64
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20.12.02, nr. 1731
  • Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie av 14.11.88, nr. 932

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt 5. mars 2013 under forberedelsen av revisjonen:

  1. Organisasjonskart for kommunen, helse- og sosialetaten og Modumheimen.
  2. Stillingsbeskrivelser for ledere og helsepersonell
  3. Delegasjonsreglement og anvisningsmyndighet
  4. Saksfremlegg: Organisering av tjenestetilbudet i helse- og sosialetaten
  5. Organisering av tjenestetilbudet og administrativ organisering
  6. Oversikt over ansatte
  7. Oversikt over ordninger Modumheimen har for erfaringsoverføring
  8. Håndbok for tilsynslegen ved Modumheimen
  9. Strategisk kompetanseplan 2010 - 2015 (under revidering)
  10. Opplæringsrutine for nyansatte
  11. Informasjonsfolder for Modumheimen sykehjem
  12. Informasjonsfolder for Lindrende enhet
  13. Informasjonsfolder for Dagsenteret Modumheimen
  14. Informasjonsfolder for Demensteam og Dagsenter
  15. Vedtak om helsehjelp til person uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen m/veiledning
  16. Prosedyre for å yte nødvendig helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A
  17. Prosedyre for vurdering av samtykkekompetanse m/ skjema
  18. Prosedyre for kontakt med legevakt
  19. Prosedyre for henvisning til spesialisthelsetjenesten
  20. Prosedyre for journalføring og dokumentasjon
  21. Oversikt over kurs i pasientrettighetsloven kapittel 4A mai 2010
  22. 9 HMS avvik
  23. 77 avvik på tjenester
  24. Prosedyre for avviksbehandling Tun Modumheimen
  25. Prosedyre for klagebehandling Tun Modumheimen
  26. Tre kopier av klager
  27. Risikodiagram 2011
  28. Resultat etter spørreundersøkelse

Under tilsynsbesøket ble følgende dokumentasjon gjennomgått:

  1. 20 journaler
  2. Referater fra personalmøter og gruppemøter.
  3. Stellekort
  4. 5 permer/kardex

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn fra Fylkesmannen ble sendt 23. januar 2013.
  • Etterspurt dokumentasjon fra Modum kommune ble mottatt 5. mars 2013.
  • Program for gjennomføringen av tilsynsbesøket ble sendt 19. mars 2013.
  • I tillegg har det vært noe e-postkorrespondanse og telefonkontakt mellom Fylkesmannen og kontaktpersonen.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Nanna Norhagen

Helse- og sosialsjef

X

X

X

Audun Eriksen

Leder Tun Modumheimen

X

X

X

Hilde Christensen

Assistent

X

X

X

Lena Kristin Sætra Løvli

Hjelpepleier

X

X

 

Ann Kristin Røren Smedsrud

Sykepleier

X

X

X

Bente Midtskogen

Spesial hjelpepleier

X

X

X

Gro Nanna Hovde

Hjelpepleier

X

X

X

Lars Sørumshagen

Tilsynslege

X

X

X

Agnes Nsengiyumva

Sykepleier

X

X

X

Tone Ellingsen

Sykepleier

 

X

 

Marianne Økland

Sykepleier

 

X

 

Gunnar Hjort

Kommunelege/ tilsynslege

 

X

X

Anne Hilde Gust Fure

Avdelingsleder avdeling 1 og 4

X

X

X

Kirsti Ødemark

Sykepleier

X

   

Mona Bye Tandberg

Avdelingsleder avdeling 3

X

 

X

Anne-Lise Engen Muggerud

Avdelingsleder Furulund bofelleskap

X

 

X

Natascha Huber

Sykepleier

X

   

Solveig Berg Vego

Sykepleier

X

   

Eva-Kristine Hansen

Avdelingsleder Åmot bofellesskap/dagsenter

X

 

X

Fra tilsynsmyndigheten deltok:
Hege Kylland (revisjonsleder)
Anya Kolsrud (revisor)
Hans-Christian S. Platou (revisor)
Agnes Moe (revisor)