Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Buskerud gjennomførte i perioden 21. januar 2012 til 23. mai 2013 tilsyn i Sigdal kommune. Tilsynet ble gjennomført som en systemrevisjon og formålet er å vurdere om virksomheten følger myndighetskravene på området gjennom sin internkontroll. Tema for dette tilsynet er tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A. 

Denne rapporten beskriver de avvik som Fylkesmannen har gitt på de reviderte områdene.

Fylkesmannen ga et avvik og en merknad.

Avvik

Sigdal kommune sikrer ikke at helsepersonell vurderer pasienters samtykkekompetanse i tråd med myndighetskravene.

Merknad

Sigdal kommune har ikke avklart hvem som er overordnet faglig ansvarlig for kapittel 4A.

Dato: 23. mai 2013

Hege Kylland
revisjonsleder

Anya Kolsrud
revisor

 

Hans-Christian S. Platou
revisor

Agnes Moe
revisor

 

Dette dokumentet er elektronisk godkjent og sendes uten underskrift.

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Sigdal kommune, Sigdalsheimen i perioden fra 21. januar 2013 til 23. mai 2013.

Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten Fylkesmannen i Buskerud gjennomfører i inneværende år og er en del av tidligere landsomfattende tilsyn. Bakgrunnen for at Fylkesmannen valgte å føre tilsyn i Sigdal kommune er at det er fattet få vedtak etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A. Fylkesmannen har liten kunnskap om hvordan Sigdal kommune sikrer oppfølgingen av myndighetskravene.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse – og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sigdal kommune har om lag 3500 innbyggere.

Det er ett sykehjem i Sigdal kommune som består av en sykeavdeling med plass til 24 beboere (herav 8 plasser til personer med demens), rehabiliteringsavdelingen med plass til 7 beboere og aldersdementavdelingen med plass til 10 beboere. Det har over lang tid vært liten kapasitet og kommunen har derfor til tider benyttet dobbeltrom for kortere perioder. Sigdalsheimen skal bygges ut med flere plasser på grunn av manglende kapasitet over tid.

Tilsynslegen er tilstede på sykehjemmet tirsdag og torsdag.

Ansvar- og oppgavefordelingen ved Sigdalsheimen er fordelt ved at det er en enhetlig overordnet faglig ansvarlig for Sigdalsheimen og Hjemmetjenesten. Stillingen er direkte underlagt Rådmannen. Det er to avdelingsledere og to pasientkoordinatorer, en for Sigdalsheimen og en for Hjemmetjenesten. Avdelingslederne er personalansvarlige og pasientkoordinatorene pasient- og fagansvarlige. For tiden er avdelingslederen på Sigdalsheimen sykemeldt og pasientkoordinatoren har også avdelingslederansvaret i hennes fravær. Pasientkoordinatorene er også stedfortreder i avdelingsleders fravær. Hver avdeling har en gruppesykepleier som koordinerer oppgavene i avdelingene. Videre har alle pasientene primærkontakter.

Det er pasientkoordinator som er ansvarlig for opplæring i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A (tvungen helsehjelp) og utarbeidelse og oppfølging av rutiner for dette.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt kommunen 21. januar 2013. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Fylkesmannen fikk omvisning på Sigdalsheimen og informasjon om planlagt utbygging.

Åpningsmøte ble avholdt den 8. april 2013. 11 personer ble intervjuet. Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 9. april 2013.

4. Hva tilsynet omfattet

Formålet med tilsynet er i første rekke å styrke tjenestene og rettssikkerheten for tjenestemottakerne gjennom å undersøke:

  • Om kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres
  • Om kommunen sikrer at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
  • Om kommunen sikrer at tillitsskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
  • Om kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

Under tilsynet undersøkte vi om det finnes rutiner på de områdene tilsynet omfatter og vi undersøkte også om disse er tilgjengelige og kjent for de ansatte. Tilsynsmyndigheten skulle også vurdere om de rutinene som eventuelt var utarbeidet, var i overensstemmelse med regelverket på området. Videre undersøkte vi hva som var praksis på det aktuelle området, om dette var i overensstemmelse med de rutinene som er utarbeidet, og til slutt om rutiner og praksis var godt nok dokumentert i det materialet som ble fremlagt.

Avvikene bygger på de fakta tilsynsmyndigheten finner sannsynliggjort ved dokumentgjennomgang og intervjuer.

5. Funn

Tilsynet ga grunn til å gi et avvik:

Avvik 1

Sigdal kommune sikrer ikke at helsepersonell vurderer pasienters samtykkekompetanse i tråd med myndighetskravene.

Avvik fra følgende regelverk:

Pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 og § 4A-2 jf. § 3-5 og helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd og § 4-1 første ledd bokstav c, jf. forskrift om internkontroll § 4 og pasientjournalforskriften § 8.

Avviket bygger på:

  • Det fremgår ikke av journal eller i intervjuer at samtykkekompetansen vurderes når pasientens tilstand endrer seg. Det ble opplyst i intervjuer at det kun gjøres samtykkekompetansevurderinger når pasienten motsetter seg helsehjelp. Samtykkekompetansevurderingene fremkommer i liten grad i journal og de vurderingene som er gjort, mangler begrunnelser
  • Kommunen har rutine for ”Vurdering av samtykkekompetanse” – gjennom intervjuer fremkommer det at rutinen ikke følges i praksis
  • På hovedkortet til pasienten fremkom det at pasienten har avgitt gyldig samtykke, men dette stemmer ikke overens med vurderinger som er gjort andre steder i journalen f.eks. ADL-funksjoner og i tiltaksplanen
  • Det fremkom ikke av journal at de samtykkekompetansevurderingene som er gjort er lagt frem for pasienten og nærmeste pårørende
  • Det fremkommer ikke av rutine om ”Vurdering av samtykkekompetanse” hvordan nærmeste pårørende skal involveres når en pasient ikke er vurdert til å ha samtykkekompetanse. Samtykkekompetanse er ikke vurdert opp mot den faktiske helsehjelpen som gis. Dette fremgår heller ikke av journaler og intervjuer.

Kommentarer:

Hovedregelen er at helsehjelp bare kan gis dersom pasienten samtykker jf. Pasient- og brukerrettighetsloven § 4-1. Med samtykkekompetanse menes pasientens kompetanse til å ta avgjørelser i spørsmål om helsehjelp. Hvem som har denne kompetansen, går fram av pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3, første ledd. I utgangspunktet har alle myndige personer og mindreårige over 16 år rett til å samtykke til helsehjelp. For at et samtykke skal være gyldig, må det være et informert samtykke. Pasienten må få informasjon om helsehjelpen som er tilpasset hans/hennes forutsetninger.

Kravet til samtykke må derfor også sees i sammenheng med reguleringene av pasienters rett til informasjon og medvirkning i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 3.

Kompetansen til å samtykke til helsehjelp kan falle bort helt eller delvis dersom pasienten på grunn av fysiske eller psykiske forstyrrelser, senil demens eller psykisk utviklings-hemming åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 annet ledd. Dersom pasienten ikke har samtykkekompetanse, har pasientens nærmeste pårørende rett til å medvirke under helsehjelpen sammen med pasienten jf.§§ 3-1, 3 ledd. Pasientens nærmeste pårørende har også rett til å få informasjon på lik linje med pasienten selv etter § 3-3.

Etter pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 tredje ledd er helsepersonell som yter helsehjelp forpliktet til å vurdere om pasienten har kompetanse til å samtykke til den aktuelle helsehjelpen. Alle som yter helsehjelp på sykehjemmet må derfor være oppmerksomme på om pasienter kan mangle samtykkekompetanse. Det er viktig å merke seg at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert konkret opp mot den aktuelle helsehjelpen, og ikke blir gjort på et generelt grunnlag.

Mangelfull kunnskap knyttet til vurdering av pasienters samtykkekompetanse vil medføre stor risiko for at pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A ikke blir anvendt.

Merknad

Sigdal kommune har ikke avklart hvem som er overordnet faglig ansvarlig for kapittel 4A.

Merknad fra følgende regelverk:

  • Pasient- og brukerrettighetsloven § 4A- 6 andre ledd og forskrift om internkontroll § 4.

Merknaden bygger på:

  • Det fremgår av intervjuer at det ikke er klart hvem som er utpekt som overordnet faglig ansvarlig for pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A. Dette fremgår heller ikke av gjennomgått dokumentasjon.

Tilsynsmyndigheten har forøvrig merket seg

I intervjuene med kommunens tjenesteytere kommer det frem et faglig fokus på pasienter og tilrettelegging av helse- og omsorgshjelpen for å unngå bruk av tvang. Tiltak som å bruke tid med pasientene og gi informasjon om hva som skal skje, forsøke å gi hjelpen på et annet tidspunkt og bytte tjenesteyter benyttes som et alternativ til tvangstiltak. Det meldes avvik til pasientkoordinator dersom pasienter viser motstand mot helsehjelpen, behov for å gjennomføre helsehjelpen med bruk av tvang diskuteres og avklares i samarbeid med tilsynslege og vedtak fattes etter helsefaglige vurderinger.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Kommunen har plikt til å ha et system for internkontroll jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd. For å kunne sørge for helse- og omsorgstjenester på en forsvarlig måte, må kommunen sette i verk systematiske tiltak som sikrer at virksomhetens aktiviteter planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres i samsvar med krav fastsatt i lov og forskrift. Kommunen har også en plikt til å sørge for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2. Bestemmelsene pålegger kommunen å ha et systematisk kvalitetsforbedringsarbeid som først og fremst stiller krav til systematisk styring og ledelse av tjenesten.

Sigdal kommune har systemer for å sikre at bestemmelsene etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A blir fulgt, men kommunens ansatte har ikke nok kunnskap om bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 og kapittel 3. Det er uklart hvem som er overordnet faglig ansvarlig i kommunen og dette er ikke skriftlig nedfelt i kommunens rutine på området.

Det er prosedyrer og rutiner for å sikre oppfyllelse av kvalitetsforskriften, og disse følges opp i det daglige. Det fremkommer at helsepersonellet jobber kontinuerlig med tillitsskapende tiltak for å sikre at nødvendig helsehjelp blir gjennomført og det er gitt opplæring i bestemmelsene i kapittel 4A.  I de situasjonene helsepersonellet ikke lykkes med tillitsskapende tiltak fatter kommunen vedtak etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A. Det gjøres samtykkekompetansevurderinger først når det er behov for vedtak etter kapittel 4A.

De ansatte er kjent med at det skal skrives avvik, og de rapporterer avvik. Kommunen har hatt en gjennomgang av avvikssystemet og har gått til anskaffelse av et nytt IT-verktøy som supplement til sitt internkontrollsystem.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helse – og omsorgstjenesten m. m av 30.03.84 nr. 15
  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. av 24.06.11 nr. 30 med tilhørende forskrifter
  • Lov om pasient- og brukerrettigheter av 02.07.99 nr. 63
  • Lov om helsepersonell m.v. av 02.07.99 nr. 64
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20.12.02, nr. 1731
  • Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie av 14.11.88, nr. 932

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt 10. mars 2013 under forberedelsen av revisjonen:

  1. Organisasjonskart
  2. Ansvars- og oppgavefordeling i ledelsen ved Virksomhet for Sigdalsheimen og Hjemmesykepleien
  3. Oversikt over ansatte
  4. Oversikt over ordninger Sigdalsheimen har for kunnskapsoverføringer og opplæring
  5. Veiledningshefte for nyansatte i helse- og sosialetaten
  6. Prosedyre for avviksregistrering
  7. Rapportering av avvik – skjema
  8. 12 avvik
  9. Forslag til stillingsbeskrivelse for sykehjemslege
  10. Prosedyre ved bruk av Gerica
  11. Prosedyre for dokumentasjonsplikt
  12. Prosedyre for dokumentasjonsprogrammet
  13. Prosedyre for opplæring i Gerica
  14. Prosedyre for journalansvarlig
  15. Prosedyre for bruk av/innhold i ”Dataperm og Gericaperm”

Under tllsynsbesøket ble følgende dokumentasjon gjennomgått:

  1. 20 journaler
  2. Referater fra gruppemøter og nattevaktsmøter.
  3. Individuell avtale om allmennpraksis i fastlegeordningen underskrevet 5. april 2005
  4. Meldte avvik
  5. Perm med oversikt over gjennomført intern undervisning
  6. Opplærings- og utviklingsplan for Sigdal kommune
  7. Opplæringsrutiner fra 2001 og forslag til revidert rutine fra 2013

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn fra Fylkesmannen ble sendt 21. januar 2013.
  • Etterspurt dokumentasjon fra Sigdal kommune ble mottatt 10. mars 2013.
  • Program for gjennomføringen av tilsynsbesøket ble sendt 19. mars 2013.
  • I tillegg har det vært noe e-postkorrespondanse og telefonkontakt mellom Fylkesmannen og kontaktpersonen.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Jens Sveaas

Rådmann

X

X

 

Linda M. Torgersen

Virksomhetsleder Sigdalsheimen og hjemmetjenesten

X

X

X

Ester Ramstad

Avdelingsleder / pasientkoordinator

X

X

X

Siv G. Øverby

Hjelpepleier

X

X

X

Ann-Kristin H. Nilssen

Hjelpepleier

X

 

 

Bjørg O. Tollefsen

Hjelpepleier

X

X

X

Grete Langseth

Pleiemedarbeider

X

X

X

Eli Kristin Mørch

Sykepleier

X

X

X

Grete Røste

Sykepleier

X

X

X

Gunhild Thinglestad Wold

Hjelpepleier

 

X

X

Iren Bråten

Omsorgsarbeider

 

X

 

Morten Melbye

Kommunelege/ tilsynslege

 

X

 

Fra tilsynsmyndigheten deltok:
Hege Kylland (revisjonsleder)
Anya Kolsrud (revisor)
Hans-Christian S. Platou (revisor)
Agnes Moe (revisor)