Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Finnmark har gjennomført tilsyn som systemrevisjon med Helse Finnmark HF, BUP Karasjok i perioden 5. februar -27. januar 2014. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn gjennomført på oppdrag fra Statens helsetilsyn. Tilsynet ble utført av et regionalt team med deltakere fra fylkesmennene i Finnmark, Troms og Nordland.

Tilsynsbesøket fant sted 26.-28. november 2013.

Fylkesmannen har undersøkt om Helse Finnmark HF gjennom systematisk styring og ledelse har lagt til rette for, og følger opp at barn og unge får forsvarlig psykisk helsevern ved barne­ og ungdomspsykiatrisk poliklinikk i Karasjok.

Tilsynet har vurdert om pasientforløpene i BUP Karasjok er preget av:

  • God fremdrift og kontinuitet
  • God kvalitet i arbeidet, inkludert samhandling med både pasient, foresatte og førstelinjetjenesten eventuelt skole, PPT og barnevern.

Pasientforløpet kan deles inn i følgende fire faser som alle inngikk i tilsynet:

  • Mottak og vurdering av henvisning
  • Utredning og diagnostisering
  • Behandling
  • Avslutning og oppfølging av behandling.

Det ble ikke avdekket avvik i dette tilsynet.

Geir Åge Bendiksen
revisjonsleder

Fred Muller
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Finnmark HF, BUP Karasjok i perioden 05.02.2013 -27.01.2014 . Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll.

Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltale virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Helse Finnmark HF har etablert en egen klinikk for psykisk helsevern og rus. Under klinikken sorterer tre distriktspsykiatriske sentre (DPS) med egne ledere og ulike geografiske opptaksområder samt en rusinstitusjon med hele fylket som opptaksområde. De barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikkene (BUP) sorterer under hvert DPS og har ansatt en egen enhetsleder.

Samisk nasjonalt kompetansesenter -psykisk helsevern I DPS Midt-Finnmark har distriktspsykiatriske funksjoner i opptaksområdet for Midt-Finnmark og nasjonale kompetansesenterfunksjoner innen psykisk helsevern for den samiske befolkningen i hele Norge.

Det psykiske helsevernet for barn og unge er lokalisert til Karasjok og består av barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk (BUP), ambulant team, en familieavdeling, et ungdomspsykiatrisk team og en ungdomspsykiatrisk enhet (døgnplasser).

BUP Karasjok tilbyr hjelp til barn og unge fra 0-18 år fra kommunene Karasjok, Kautokeino, Porsanger, Tana, Nesseby, Lebesby og Gamvik, samt samiske barn og unge fra hele landet. Poliklinikken har ca 15 stillingshjemler.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 05.02.2013. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 28.02.2013.

Åpningsmøte ble avholdt 26.11.2013.

Intervjuer

8 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumeritasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 28.11.2013.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynsmyndigheten har undersøkt om spesialisthelsetjenesten gjennom systematisk styring og ledelse sikrer barn og unge forsvarlig psykisk helsevern. Barn og unge omfatter i denne sammenheng hovedsakelig aldersgruppen 0-18 år. Etter fylte 18 år er det mulighet for videre behandling frem til 23 år, eller for overføring til psykisk helsevern for voksne.

Tilsynet omfatter foretakets polikliniske virksomhet.

Tilsynets hovedmålsetting var å undersøke om helseforetaket sørger for at pasientforløpet i disse tjenestene er preget av:

  • God fremdrift og kontinuitet
  • God kvalitet i arbeidet, inkludert samhandling med både pasient, foresatte og førstelinjetjenesten eventuelt skole, PPT og barnevern.

Pasientforløpet kan deles inn i følgende fire faser som alle inngikk i tilsynet:

  • Mottak og vurdering av henvisning
  • Utredning og diagnostisering
  • Behandling
  • Avslutning og oppfølging av behandling.

God behandling er helt avhengig av korrekte diagnoser basert på gode utredninger. Derfor var dette tilsynet innrettet med hovedfokus på de to første delene av pasientforløpet, og i mindre grad mot selve behandlingen og avslutningsfasen.

For å kunne bedømme om pasientforløpene er forsvarlige, ble det av praktiske hensyn valgt ut journaler fra følgende to pasientgrupper:

  • Barn mellom 7 og 15 år med behov for helsehjelp på grunn av uro og utagerende atferd og mistanke om ADHD
  • Barn og ungdom over 12 år med behov for helsehjelp på grunn av tristhet og mistanke om depresjon.

Disse to pasientgruppene representerer de hyppigste henvisningsgrunnene til barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker, de er godt representert i alle landets poliklinikker og de gir bra treffsikkerhet i forhold til selvmordsrisiko og rusproblematikk som inngår som tema i tilsynet.

5. Funn

Tilsynet avdekket ingen avvik på det reviderte området. Det ble heller ikke gitt merknad.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

Helse Finnmark HF og BUP Karasjok har planlagt tjenesteytingen i tråd med faglige retningslinjer og anbefalinger. Ledelsen følger med på om vedtatte planer etterleves og leder til god nok praksis på det reviderte området. Med planer menes her intern organisering, møtestruktur, kompetanse, rutiner, faglige og metodiske verktøy, risikovurderinger, tiltak for å avdekke svikt mv. Korrigerende tiltak iverksettes når svikt eller fare for svikt oppstår.

Journalgjennomgangen og intervjuene med de ansatte underbygger at tjenesteytingen er i tråd med faglige retningslinjer og anbefalinger på området.

6. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr 1 som statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten Lov av 2. juli 1999 nr 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • Lov av 2. juli 1999 nr 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern Lov av 2. juli 1999 nr 63 om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov av 2. juli 1999 nr 64 om helsepersonell
  • Forskrift av 1. desember 2000 nr 1208 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr 12om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten Forskrift av 21. desember 2000 nr 1385 om pasientjournal

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Oppdragsdokumenter og strategiplaner
  • Kompetanseplan og utdanningsplan
  • Plan for internundervisning
  • Introduksjonsplan for nyansatte
  • Prosedyrer for pasientforløp
  • Prosedyre for utredningsforløp -generell og ved spesifikke tilstander
  • Prosedyre for behandlingsforløp/ aktuell behandling for spesifikke tilstander
  • Prosedyre for vurderingssamtale
  • Prosedyre for førstegangssamtale
  • Mal for utredningsplan
  • Mal for anamnese
  • Mal for utredningsrapport
  • Mal for behandlingsplan
  • Mal for behandlingsmøte
  • Mal for epikrise
  • Rutiner for kontroll og oppfølging av epikrisetid
  • Informasjon om brukerutvalg
  • Rutiner for, og informasjon om avvikshåndtering
  • Retningslinjer for risikostyring
  • Oversikt over internrevisjoner
  • Organisasjonskart
  • Oversikt over ansatte
  • Egenvurderingsskjema

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 31 pasientjournaler

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
Navn Funksjon / stilling Åpningsmøte Intervju Sluttmøte

Frøydis N. Nilsen

Avd.leder/overlege

X

X

X

Reidun Rasmussen

Sosionom

X

X

X

Berit Gaup

Klinisk pedagog

X

X

X

Synne Larsen

Student

X

 

X

Marianne Christensen

Psykolog

X

   

Randi S.S. Boine

Sekretær

X

X

X

Aleksandra Somby

Sosionom

X

   

Risten Inga Utsi

Lege ispesialisering

X

   

Ingeborg L. Øie

Psykologkandidat

X

 

X

Elisabeth Joks

Koordinator, klinikk psykisk helsevern og rus

X

 

X

Margrethe Bals

Psykologspesialist

X

X

 

Karen S. Wilhelmsen

Klinisk pedagog

X

X

 

Biret I.Gaup

Fagkonsulent

X

X

X

Frode Boyne

Lege i spesialisering

X

 

X

Inger Lise Balandin

Klinikksjef

 

X

X

Ann Mari Nordsletta

Sekretær

   

X

Anne Ravna Bær

Sekretær

   

X

Gunn Hætta

SANKS/DPS leder

 

X

 

BUP Kirkenes

     

X

BUP Alta

     

X

BUP Hammerfest

     

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

  • Evy Basso, seniorrådgiver, Fylkesmannen iTroms
  • Fred Miiller, seniorrådgiver, Fylkesmannen i Nordland
  • Geir Åge Bendiksen, seniorrådgiver, Fylkesmannen i Finnmark