Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Finnmark har i 2017 ført tilsyn med helse- og omsorgstjenester til mennesker med utviklingshemming i Karasjoga gielda/Karasjok  kommune.  Målet med  tilsynet  var å bidra til at kommunene gjennom systematisk styring og ledelse sikrer tjenestemottakerne forsvarlige helse- og omsorgstjenester.

Fylkesmannen har undersøkt om kommunens styringsaktiviteter gir mennesker med behov for assistanse:

  • tilsyn og bistand til å ivareta egenomsorg
  • bistand til aktivisering
  • opplæring i dagliglivets gjøremål og personlig stell og egenomsorg
  • helsetjenester i hjemmet
  • tilgang til medisinsk undersøkelse og utredning og behandling
  • brukermedvirkning ved planlegging, utforming , og evaluering av helse- og omsorgstjenestene

Det ble ved tilsynet med Karasjoga gielda/Karasjok kommune påpekt ett lovbrudd:

Overordnet ledelse i Karasjoga gielda/Karasjok kommune har ikke et system for planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering av tjenestene ved Bo- og avlastningstjenesten.

Mangelfull styring og kontroll medfører uakseptabel risiko for svikt i tjenesteutøvelsen.

Det ble også gitt en merknad:

Bo- og avlastningsenheten kan forbedre sin faglige styring ved å sikre systematisk veiledning og ved å presisere hvordan tjenesteutøvelsen skal dokumenteres

Dato: 19.9.17

Gry Bogetun
revisjonsleder

Linda Njarga og Sunniva Sørnhovd
revisor

1.       Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Karasjoga gielda/Karasjok kommune i perioden 31.3.17 - 19.9.17 til endelig rapport. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenester etter lov om statlig tilsyn § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler lovbrudd og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Lovbrudd er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2.    Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Karasjoga gielda/Karasjok kommune er en samisk forvaltningskommune med 2 800 innbyggere .

3.    Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 31.3.17. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunde rlag.

Formøte ble avholdt 6.6.17.

Åpningsmøte ble avholdt 19.6.17.

Intervjuer
8 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Beahcevardievva 71/Åsveien 71.

Sluttmøte ble avholdt 22.6.17

4.    Hva tilsynet omfattet

Fylkesmannen har undersøkt om kommunen gjennom systematisk styring sikrer forsvarlige tjenester til mennesker med utviklingshemmin g som har fylt 18 år og bor i egen/leid boenhet.

Fylkesmannen  har undersøkt om:

  • Kommunen legger til rette for at mennesker med behov for assistanse får personlig assistanse i form av:
    • tilsyn og bistand til å ivareta egenomsorg
    • bistand til aktivisering
    • opplæring i dagliglivets gjøremål og personlig stell og egenomsorg
  • Kommunen legger til rette for at mennesker med utviklingshemming får:
    o følgende helsetjenester i hjemmet
    - legemiddelhåndtering
    - oppfølging etter legekonsultasjon
    - oppfølging for å vurdere behov for legekonsultasjon
    - helsehjelp ved akutte tilstander
    o tilgang til medisinsk undersøkelse og utredning og behandling

Herunder om kommunen legger til rette for samhandling internt og samarbeid med fastlege og spesialisthelsetjeneste.

Fylkesmannen har også undersøkt om kommunen legger til rette for tjenestemottakers medvirkning ved planlegging, utforming, og evaluering av sine helse- og omsorgstjenestene.

Vi har vurdert ledelsens styringsaktiviteter ved gjennomgang av kommunens styringsdokumenter som planer, målsettinger og prosedyrer. Vi har også gjennomgått kommunens kontroll med egen virksomhet.

5. Funn

Overordnet ledelse i Karasjoga gielda/Karasjok kommune har ikke et system for planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering av tjenestene ved Bo- og avlastningstjenesten.

Mangelfull styring og kontroll medfører uakseptabel risiko for svikt i tjenesteutøvelsen.

Lovbruddet bygger på følgende observasjoner:

  • Kommunen har ikke helhetlig plan for helse- og omsorgstjenestene, koordinerende enhet og system for individuell plan.
  • Det er uklare ansvarsforhold i lederlinja, organisasjonsendring pågår /stillingsinstrukser og funksjonsbeskrivelser er under endring/utarbeidelse
  • Kommunen har ikke et system for å ivareta brukermedvirkning, brukererfaringer innhentes ikke, det gjennomføres ikke brukermøter, klagesaker overvåkes ikke
  • Kommunen har ikke medisinskfaglig rådgiver for medikamenthåndtering
  • Overordnet nivå etterspør ikke systematisk om tjenestene  som utøves er forsvarlige  og i samsvar med
    • Møtene mellom fagleder og pleie- og omsorgsleder innehar ikke faste punkt for rapportering av at tjenestene ytes som forutsa tt, at det er tilstrekkelig kompetanse i tjenesten og at brukermedvirkning blir ivaretatt

Det ble også gitt en merknad:

Bo- og avlastningsenheten kan forbedre sin faglige styring ved å sikre systematisk veiledning og ved å presisere hvordan tjenesteutøvelsen skal dokumenteres

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Kommunen skal ha intern kontroll for å sikre at tjenesteutøvelsen blir planlagt, gjennomført, kontrollert og korrigert i samsvar med kravet om faglig forsvarlighet i helse- og omsorgstjenestene.

Fylkesmannen vurderer at kommunens styringssystem mangler systematiske tiltak som sørger for at tjenestene som ytes er faglig forsvarlige.

Vår vurdering bygger på kunnskapen om at kommunens overordnede ledelse , både rådmann, kommunalsjef helse- og omsorg og pleie- og omsorgsleder har jobbet kort tid i organisasjonen, samtidig som kommunen gjennomfører en omorganisering av helse- og omsorgstjenestene.  Vi vurderer at overordnet ledelse ikke har tilstrekkelig oversikt over tjenestene som ytes til personer med utviklingshemming da det ikke foreligger planer eller systematisk styring av helse- og omsorgstjenestene. Kommunen mangler også koordinerende enhet og system for individuell plan.

Vi vurderer også at kommunen mangler systematisk kontroll av tjenesteutøvelsen. Det er ikke gjennomført risiko- og sårbarhetsanalyser eller intern revisjon av faglig forsvarlighet i tjenesteutøvelsen til personer med utviklingshemming

Manglende planlegging og manglende kontroll medfører at tjenesteutøvelsen blir tilfeldig og at risiko for svikt oppstår.

7. Regelverk

Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1, 3-2 første ledd nr. 6 bokstav a og b, 3-4, 4-1, 4-2, jf. internkontrollforskriftens §§ 4 og 5, samt pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-1, 3-2 og 3-5.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • !PLOS for 6 brukere
  • Enkeltvedtak for 6 brukere
  • Kartlegging av legemiddelhåndtering

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 5 permer
  • 5 journaler
  • Gerica for 6 brukere
  • Compilo avvikshåndteringssystem
  • Prosedyrer for legemiddelhåndtering
  • Prosedyrer for ansvarsvakter, fag- og samarbeidsmøter og opplæring av nye medarbeidere
  • Organisasjonskart
  • ROS-analyse av mulige konsekvenser av pågående omorganisering i kommunen
  • Beskrivelse av Bo- og avlastningstjenesten
  • Introduksjonsplan for nye medarbeidere, vikarer og studenter ved Bo- og avlastningstjenesten
  • Delegasjonsreglement
  • Utlysningstekst for miljøterapeuter til Bo- og avlastningsenheten

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Melding om tilsyn datert 3.17
  • Kommunenes oversendelse av etterspurte dokumenter, hentet i kommunen 1.6.17.
  • Kartlegging av medikamenthåndtering datert 6.17

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Kurt Maurstad

Rådmann

 

 

 

X

Arnhild R Nedrejord

Kommunalsjef, helse- og omsorgs

 

X

 

X

 

X

Anne Kirsten Anti

Pleie- og omsorgsleder

 

X

 

X

 

X

Ann Kristin Somby

Fagleder, Bo- og avlastningsti enesten

 

X

 

X

 

X

Inger Jakobsen

Miljøterapeut

 

 

X

 

X

Ole Martin Niittyvuopio

Miljøterapeut

 

 

X

 

X

Heidi Myrskog Aslaksen

Hjelpepleier

 

 

X

 

Ole Harley Niittyvuopio

Helsefagarbeider

 

 

X

 

Dan R Guttorm

Pleiemedarbeider

 

 

X

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

 

Linda Njarga, Sunniva Sørnhovd og Gry Bogetun