Sammendrag

Våren 2018 ble det gjennomført tilsyn med spesialisthelsetjenesten i Helse Nord RHF. Temaet for tilsynet var tjenester til pasienter med psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse. Tilsynene ble gjennomført som systemrevisjoner ved henholdsvis Helgelandssykehuset HF­ VOP Mo i Rana, Nordlandssykehuset HF-VOP Gravdal, UNN HF-VOP Harstad, og Finnmarkssykehuset HF-YPP Tana.

Revisjonene inngikk som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten i 2017 og 2018, og var en del av et landsomfattende tilsyn gjennomført på oppdrag fra Statens helsetilsyn. Tilsynet ble utført av et regionalt team med representanter fra fylkesmennene i Finnmark, Troms og Nordland. I tillegg ble det benyttet ekstern fagrevisor (psykologspesialist).

I denne rapporten oppsummeres funn fra det enkelte tilsyn. Gjennomgående funn er løftet fram med tanke på å fremme arbeidet med faglig utvikling av helsetjenestene i regionen.

Det vises også til vedlagte tilsynsrapporter fra de enkelte helseforetakene. Tilsynet konkluderte med avvik ved ved alle fire helseforetak i Helse Nord RHF.

Dato: 25. september 2018

Marit Gansmo fung. fylkeslege i Finnmark
Snorre Manskow Sollid konst. fylkeslege i Troms
Jan Petter Lea fylkeslege i Nordland

1. Innledning

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. § 2, og skal etter helsetilsynsloven § 3 påse at alle som yter helse- og omsorgstjenester har etablert internkontrollsystem og fører kontroll med egen virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i tjenestene.

Formålet med en systemrevisjon er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfatter undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen

Revisjonene inngikk som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten i 2017 og 2018, og var en del av et landsomfattende tilsyn gjennomført på oppdrag fra Statens helsetilsyn. Tilsynet ble utført av et regionalt team med representanter fra fylkesmennene i Finnmark, Troms og Nordland. I tillegg ble det benyttet ekstern fagrevisor (psykologspesialist).

I denne rapporten oppsummeres funn fra det enkelte tilsyn. Gjennomgående funn er løftet fram med tanke på å fremme arbeidet med faglig utvikling av helsetjenestene i regionen.

Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i medhold av lov eller forskrift.

2. Gjennomføring

Tilsynsbesøkene ble gjennomført i perioden 13.02.201 8 -26.04.2018. Det var avsatt 3 dager til tilsynsbesøk i hvert av helseforetakene. Tilsynsbesøkene omfattet åpningsmøter, gjennomgang av dokumenter og journaler, intervju av ansatte ledere og pasienter, og sluttmøter hvor aktuelle funn ble presentert for ledelsen og ansatte.

3. Hva tilsynet omfattet

Psykiske lidelser og ruslidelser inngår ofte i et komplekst samspill der symptomer kan forveksles, til dekkes, forverres eller utløses gjensidig. For å kunne gi virkningsfull helsehjelp, er det en forutsetning at pasientene er tilstrekkelig utredet for både psykisk lidelse og rusmiddelproblematikk.

Tilsynet omfattet pasienter ved allmennpsykiatriske poliklinikker ved DPS med psykisk lidelse og mulig samtidig rusmiddelproblematikk i form av behandlingstrengende rusmiddelproblemer, uavhengig av om rusmiddelproblemet ble definert som en ruslidelse. Med rusmidler menes alkohol, vanedannende legemidler, illegale rusmidler og anabole steroider.

Fylkesmannen har undersøkt om helseforetakene i Helse Nord RHF har lagt til rette for at disse pasientene får forsvarlige tjenester gjennom hele pasientforløpet ved at:

  • Pasientens rusmiddelproblem, pasientenes motivasjon for endring, somatiske helse, pårørende/nettverk, mindreårige barn, bolig, arbeid/aktivitet, samarbeid og samhandling med andre instanser, og risiko for selvmord, vold og overdose kartlegges i tråd med faglige retningslinjer.
  • Diagnostiseringen bygger på informasjon som kommer frem i utredningen, at diagnoser gjennomgående blir satt innen tre måneder etter påbegynt utredning og at ruslidelser blir diagnostisert.
  • At det utarbeides planer for behandling så snart det foreligger nødvendig informasjon fra utredning en, og at pasientene får samordnet og/elle r integrert behandling for samtidig psykisk lidelse og ruslidelse.
  • At avslutning av behandlingen baseres på en vurdering av pasientenes behov og måloppnåelse og at oppfølgende instans får informasjon der pasientene samtykker til slik oppfølging.
  • I tillegg ble det undersøkt om pasienter som ikke møtte til konsultasjoner ble fulgt opp.

4. Hovedkonklusjoner og gjennomgående funn

Tilsynet har konkludert med avvik ved alle de fire helseforetakene i Helse Nord RHF. Felles for de poliklinikkene hvor det er blitt gjennomført tilsyn er at de ikke har hatt gode nok rutiner for kartlegging og oppfølging av rusproblematikk og somatisk helse. Det er ikke utarbeidet gode nok rutiner for denne delen av utredningsarbeidet, og det foreligger for dårlige rapporterings- og kontroll rutiner til at ledelsen kan følge med på innholdet i utredningsarbeidet /etterleve lse av vedtatte rutiner, fange opp svikt og iverksetter korrigerende tiltak slik forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring forutsetter. Dette er sårbare områder og svikt på dette området kan ha store konsekvenser for pasient enes behandling. Dette har medført svikt i utredningsarbeidet og medfører stor fare for svikt i fremtidig utredning og behandling.

Tilsynsmyndigheten forutsetter at Helse Nord RHF følger opp de lokale helseforetakene på disse punktene, og at de lokale foretakene kontrollerer om poliklinikker som ikke har hatt tilsynsbesøk har de samme manglene.

5. Funn i det enkelte helseforetak

Helgelandssykehuset HF, VOP Mo i Rana:

Helseforetaket sørger ikke for at pasienter som henvises til VOP Mo i Rana for en psykisk lidelse, kartlegges og utredes for mulig samtidig ruslidelse og relevant somatikk.

Avvik fra spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Avviket bygger på følgende:

  • VOP har ikke rutiner for ruskartlegging som er i tråd med faglige retningslinjer. Vedutredningen av pasientene brukes det ikke strukturerte ruskartleggingsverktøy. Det gjøres heller ikke en tilsvarende kartlegging i form av klinisk intervju.
  • VOP har ikke rutiner for medisinskfaglig oppfølgning av Pasientenes somatiske helse kartlegges og utredes ikke for å kunne gjøre en vurdering av om det er en sammenheng mellom pasientens somatiske og psykiske helsetilstand. Det er ikke etablert rutiner for når den enkelte behandler skal involvere lege internt i klinikken for oppfølgning av pasientens somatiske helse og medikamentell behandling. Det er heller ikke etablert rutiner for samarbeid/ansvarfordeling mellom leger i VOP og pasientens fastlege om medisinskfaglig oppfølgning.
  • Rusdiagnose var ikke vurdert hos pasienter hvor kliniske funn og annen informasjon fra utredning ga klare indikasjoner for en ruslidelse. Dette gjaldt for eksempel der både henviser og pasient oppga rusmiddelbruk som aktuell problemstilling
  • VOP har ikke tatt stilling til hvilken kompetanse som er nødvendig for å gjøre en god nok kartlegging av rusproblematikk
  • Virksomhetens egne rutiner og prosedyrer har ikke vært gjenstand for kontroll og evaluering med tanke på om de er i bruk, hva som fungerer bra, hva som fungerer dårlig og hva som må forbedres

Kommentar
Mangelfull kartlegging kan medføre at rusmiddelproblemer ikke blir fanget opp, og dette gir en uakseptabelt høy risiko for svikt i videre diagnostisering og behandling av pasienter med psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse. En slik risiko representerer i seg selv et brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Vurdering av virksomhetens styringssystem
VOP Mo i Rana har mangelfulle rutiner for ruskartlegging og somatisk/medisinskfaglig oppfølging av sine pasienter. Kontroll av det faglige arbeidet i enkeltsaker skjer blant annet ved at spesialist godkjenner pasientens behandlingsplan. I planen fremkommer blant annet tentativ diagnose og forslag til videre behandlingsopplegg. Fylkesmannen vurderer at dette kan være en god struktur for å involvere spesialist i alle pasientforløpene. Det har likevel ikke vært tilstrekkelig til å fange opp de manglene som tilsynet har påpekt i utredningsarbeidet.

Ledelsen har derfor ikke hatt gode nok systemer for å fange opp svikt i utredningsarbeidet. Mangelfulle rutiner og mangelfullt utredningsarbeid har ikke blitt avdekket, og nødvendige forbedringstiltak har ikke blitt iverksatt. Risikoen er dermed stor for at mangelfull utredning ikke avdekkes i fre mt iden, og konsekvensen kan være uforsvarlig pasientbehandling.

UNN HF, VOP Harstad:

Helseforetaket sikrer ikke at pasienter som henvises til VOP Harstad for en psykisk lidelse, kartlegges og utredes for mulig samtidig ruslidelse og relevant somatikk.

Avvik fra spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og § 3-4 a, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6-9

Avviket bygger på følgende:

  • VOP Harstad har ikke klare rutiner for ruskartlegging av alle pasienter som er i tråd med faglige retningslinjer. Det benyttes ikke alltid strukturerte ruskartleggingsverktøy, eller gjøres tilsvarende kartlegging i form av klinisk intervju. Journalgjennomgangen viser at mange pasienter er for dårlig kartlagt.
  • VOP har ikke rutiner for medisinskfaglig oppfølging av pasienter. Somatisk helse kartlegges og utredes ikke for å kunne gjøre en vurdering av sammenheng mellom pasientens somatiske og psykiske tilstand. Det er ikke etablert rutiner for når den enkelte behandler skal involvere lege internt i klinikken om oppfølging av somatisk helse og medikamentell behandling. Det er heller ikke etablert rutiner for samarbeid/ansvarsfordeling mellom leger i VOP og fastleger om medisinskfaglig oppfølging.
  • VOP Harstad har en retningslinje for behandlingsplan som ikke følges systematisk. Bare halvparten av pasienten hadde en nedtegnet plan for behandlingen, enten i form av dokumentet behandlingsplan eller i løpende journal.
  • gjeldende rutiner for kvalitetssikring av utredning, diagnostisering og behandling med spesialistinvolvering og etterspørring fra ledelse i møter, har ikke fanget opp svikt i det løpende kartleggings- og Internrevisjonen har avdekket noe av det samme som tilsynet, men korrigerende tiltak er foreløpig ikke iverksatt.

Kommentar:
Mangelfullt kartleggingsarbeid kan medføre at rusmiddelproblemer ikke fanges opp, og gir uakseptabel høy risiko for svikt i videre diagnostisering og behandling av pasienter med psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse. Manglende behandlingsplaner gjør det er vanskelig å følge med på at utredningsresultatet følg es opp i behandlingen, og utgjør også en høy risiko for pasientens behov ikke ivaretas. Særlig ved bytte av behandlere og i ferier og høytider. En slik høy risiko representerer i seg selv et brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Vurdering av virksomhetens styringssystem
Ledelsen har ikke hatt gode nok systemer for å fange opp svikt i det løpende pasientarbeidet. Mangelfullt kartleggings-, utrednings- og oppfølgingsarbeid har ikke blitt oppdaget fullt ut, og nødvendige forbedringstiltak har følgelig ikke kunne iverksettes.

Fylkesmannen vurderer at det har vært fokus på kvalitetsforbedring den siste tiden, og virksomheten har selv avdekket noe av det samme som tilsynet i sin egen internrevisjon. Dette er svært positivt. Virksomheten har imidlertid ikke avdekket alle manglene selv, og har heller ikke helt klare planer for hvilke forbedringstiltak som skal iverksettes for å rette opp egne funn fra internrevisjonen.

Svikt oppstår dessverre hele tiden på ulike områder i helsetjenesten. Det er viktig at svikt oppdages tid li g, slik at konsekvensene blir minst mulig for pasientene, og at det iverksettes forbedringstiltak slik at sannsynligheten for at samme feil oppstår på nytt forebygges. I dette perspektivet kan årlige internrevisjoner være et godt kontrolltiltak, men vil sjelden alene være tilstrekkelig for å avdekke feil og mangler i det løpende faglige arbeidet.

Finnmarkssykehuset HF, VPP Tana

Finnmarkssykehuset HF har ikke lagt til rette for samordnet og/eller integrer/ behandling av pasienter med psykisk lidelse og mulig samtidig rusproblematikk ved VPP Tana.

 Avvik fra spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og § 3-4 a, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6-9.

Avviket bygger på følgende:

  • VPP Tana følger ikke sin egen rut ine, og sjekkliste i innkomstnotat for innholdet og utførelsen av utredningsarbeidet. Kartlegging og vurdering av rusbruk, somatisk helse og selvmordsfare er mangelfull i flertallet av journalene tilsynet har gjennomgått.
  • Det har vært stor utskifting av personale den senere tid, uten at alle nyansatte har fått opplæring i interne rutiner og prosedyrer for utrednings- og behandlingsarbeidet.
  • Ledelsen har ikke vurdert hvilken kompetanse som trengs for å kartlegge og følge opp rusproblematikk hos pasientene. Det er varierende kunnskap hos den enkelte behandler, og ikke etablert rutiner for samarbeid med TSB. Det er opp til den enkelte behandler åta stilling til når mer ruskompetanse er nødvendig, og i så tilfelle be omveiledning eller etablere et samarbeid med TSB.
  • Behovet for mer ruskompetanse er kjent i virksomheten, men ikke fulgt opp med konkrete tiItak.
  • Det er ikke etablert systemer for å kontrollere og kvalitetssikre innholdet i kartleggings- og utredningsarbeidet, og at interne rutiner følges og leder til god nok praksis.

Kommentar:
Mangelfullt kartleggingsarbeid kan medføre at rusmiddelproblemer ikke fanges opp, og gir uakseptabel høy risiko for svikt i videre diagnostisering og behandling av pasienter med psykisk lidelse og mulig samtidig rus lidelse. En slik høy risiko representerer i seg selv et brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Vurdering av virksomhetens styringssystem
Det er utarbeidet en generell beskrivelse av behandlingsforløpet i klinikk psykisk helsevern og rus som også gjelder VPP Tana. Her fremkommer det hvilke aktiviteter som skal foregå i ulike trinn i pasientbehandlingen, når spesialist skal involveres og hvilke sjekklister, strukturerte verktøy og annet utarbeidet rutinemateriell som skal benyttes av behandlerne i den enkelte sak. Tilsynet har avdekket at disse rutinene ikke følges fullt ut, og vurderer derfor at de ikke er styrende for hvordan kartlegging av blant annet rusproblematikk gjennomføres ved VPP Tana.

Ledelsen har ikke hatt systemer for å fange opp svikt i utredningsarbeidet. Mangelfullt utredningsarbeid har derfor ikke blitt avdekket, og nødvendige forbedringstiltak har ikke blitt iverksatt. Risikoen er dermed stor for at mangelfull utredning ikke avdekkes i fremtiden, og at den videre behandlingen av pasienter med psykisk lidelse og mulig samtidig rusproblematikk ikke blir god nok eller samordnet/integrert.

Noen av rutinene var oppdatert kort tid før tilsynsbesøket. De var imidlertid ikke kjent blant alle ansatte, og hadde ikke vært i bruk lenge nok til at effekt kunne påvises i journalene. I tillegg til å utarbeide egnede rutiner for utrednings arbeidet, må det gjøres regelmessige vurderinger av om VPPs praksis faktisk er i samsvar med faglige normer på området. Dette forutsetter kontroll av om etablerte rutiner følges og leder til god nok praksis. Dersom det avdekkes svikt i rutiner eller i tjenesteutøvelsen skal praksis korrigeres ved at nødvendige forbedringstiltak iverksettes.

Nordlandssykehuset HF, VOP Gravdal

Helseforetaket ikke sørger for at pasienter som henvises til VOP Gravdal for en psykisk lidelse, kartlegges og utredes for mulig samtidig ruslidelse. Helseforetaket sørger heller ikke for kartlegging av relevant somatikk.

Avvik fra: Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten §§ 6 til 9, jf. § 5.

Avviket bygger på følgende:

  • I journalgjennomgangen ble det avdekket at rusmiddelbruken hos 86 % av pasientene ikke var kartlagt i tråd med gjeldende faglige retningslinjer. Dette innebærer at det ikke var brukt ruskartleggingsverktøy eller tilsvarende kartlegging i form av klinisk intervju. I 11% av de undersøkte journalene var pasientene ikke spurt om sin bruk av rusmidler i det hele tatt. Intervjuene med de ansatte bekreftet at det var store ulikheter i hvordan de ulike behandlerne kartla rusmiddelbruk hos pasientene. Det var ikke tatt stilling til hvilken kompetanse som er nødvendig for å gjøre en god nok kartlegging av rusproblematikk.
  • Pasientens somatiske helse var gjennomgående lite kartlagt, og det det ble ikke systematisk vurdert om det kunne være en sammenheng mellom pasientens somatiske og psykiske helsetilstand. Det fantes ikke en rutine eller felles praksis for hvilken informasjon om somatiske forhold som var viktig å innhente i forbindelse med oppstart av behandlingen i voksenpsykiatrisk Dette bekreftes både av journalgjennomgangen og intervjuer med ansatte. Poliklinikken har heller ikke etablert rutiner eller en felles praksis for når den enke lt e behandler skal involvere lege internt i klinikken om oppfølging av somatisk helse og medikamentell behandling. Dette gjelder også når behandler ikke har helsefaglig bakgrunn.
  • Ledelsen har ikke tatt stilling til hvilken kompetanse som er nødvendig for å kunne kartlegge pasientenes somatiske helse.
  • Det er heller ikke etablert rutiner eller praksis for samarbeid mellom poliklinikken og pasientens fastlege, eller hvordan ansvaret for oppfølgning av pasientenes somatiske helse skal fordeles mellom legene i poliklinikken og pasientens fastlege. Poliklinikkens rusteam har etablert en rutine for å systematisk innhente orienterende blodprøver fra pasientens fastlege når pasienten står i behandling hos Rus-team.
  • Det fremgår av Nordlandssykehusets prosedyre for «Spesialist med i forløpet» at behandler skal presentere sine pasientsaker i et tverrfaglig møte med spesialist tilstede. Pasientsaker kan ved behov drøftes flere ganger i tverrfaglig møte. Behandler skal også underveis i behandlingen konferere med spesialist ved Epikrise skal også godkjennes av spesialist. Denne prosedyren skal sikre pasientinvolvering i alle saker og at diagnosene kvalitetssikres. Det er etablert ukentlige tverrfaglige teammøter med spesialist tilstede som skal kvalitetssikre utredning, behandlingen og diagnostiseringen av pasientene ved VOP Gravdal. Det er laget en sjekkliste for hvordan saker skal presenteres i teammøte, og hvilke områder av pasientbehandlingen som skal drøftes. Dette skal sikre at spesialist er involvert i behandlingen og at pasientforløpene på den måten kvalitetssikres. Det fremkommer av intervjuene at den aktuelle sjekklisten ikke er systematisk i bruk og at det er opp til den enkelte behandler hva som blir drøftet på møtet. Team møtet har heller ikke fanget opp den svikten i kartleggingen av pasientens rusmiddelbruk og somatiske helse som tilsynet nå påpeker. Ledelsen har ikke undersøkt om teammøtet fungerer som forutsatt. Andre kontrolltiltak for å følge med på om rutiner, prosedyrer og andre vedtatte tiltak etterleves og leder til god praksis er ikke etablert.

Vurdering av virksomhetens styringssystem
På bakgrunn av det overstående vurderer Fylkesmannen at det ikke er etablert gode nok rutiner for utredning og oppfølging av somatisk he lse, og utredning av rusproblematikk ved VOP Gravdal. Somatisk helse og rusmiddelproblemer var gjennomgående mangelfullt kartlagt i de pasientjournalene som tilsynet gjennomgikk. VOPs tiltak for å avdekke svikt i pasientbehandlingen (teammøtet) har ikke fungert etter hensikten, og var ikke fulgt opp fra ledelsen med tanke på hva som fungerte bra og hva som måtte forbedres.

Mangelfullt kartleggingsarbeid kan medføre at rusmiddelproblemer og medisinfaglige problemstillinger ikke fanges opp. Dette fører til uakseptabelt høy risiko for svikt i videre diagnostisering og behandling av pasienter med psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse ved VOP Gravdal.

6. Regelverk

  • Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
  • Lov av 2. juli I 999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 28. oktober 2016 nr. 1250 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

7. Deltakere ved tilsynet

Cathrine Ditlefsen, assisterende fylkeslege, Fylkesmannen i Troms
Marianne Pettersen Bygdnes, jurist, Fylkesmannen i Nordland
Ingvild Gregersen, psykologspesialist, ekstern fagrevisor
Geir Åge Bendiksen, revisjonsleder, Fylkesmannen i Finnmark.
I tillegg deltok Statens Helsetilsyn med en observatør henholdsvis i Tana, Harstad og Gravdal.