Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen iHedmark har gjennomført tilsyn i Grue kommune ved psykisk helse/rus og andre relevante helse- og omsorgstjenester for tilsynets målgruppe. Denne rapporten beskriver avvik og merknad som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen har undersøkt om kommunen har et styringssystem (internkontroll) som sikrer at kommunen etterlever myndighetskrav i ulike faser av tjenesteutøvelsen overfor målgruppen. Gjennom tilsynet så vi nærmere på ivaretakelsen av tre faser:

  • Oppstartsfasen-tilgjengelighet, håndtering av nye henvendelser.
  • Iverksettingsfasen -fra planer, individuell plan, beslutninger og vedtak til konkrete tjenester og tiltak.
  • Oppfølgingsfasen - oppfølging av tjenestemottakere, revurdering av behov og eventuelle justeringer av tjenester.

Det ble avdekket ett avvik under tilsynet:

Avvik:

  • Grue kommune sikrer ikke forsvarlig koordinering og samhandling mellom ulike helse­ og omsorgstjenester til voksne personer med psykiske lidelser og samtidig langvarig rusmiddelmisbruk.

Det ble gitt en merknad under tilsynet:

Merknad:

  • Grue kommune har et forbedringspotensial når det gjelder journalføring. Fakta/observasjoner følges ikke alltid av vurderinger av hva dette betyr og om det er behov for tiltak. Det er gitt begrenset opplæring i journalføring.

Ame Throndsen
revisjonsleder

Marianne Cae
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Grue kommune i perioden 26. juni 2012 - 30. november 2012. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten tjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2 jf helse- og omsorgstjeneste­ loven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Grue kommune hadde 5.003 innbyggere per 1.januar 2012. Hovedtyngden av helse- og omsorgtjenestene til voksne personer med psykiske lidelser og samtidig langvarig rusmiddel­ misbruk i kommunen ytes av enheten Psykiatri og rus. Denne enheten består av psykiatrisk team, dagsenter, oppfølgingstjenesten rus og bofellesskap psykiatri. Enheten er underlagt kommunalsjef velferd. I tillegg ytes det helse- og omsorgtjenester fra Hjemmetjenesten, også underlagt kommunalsjef velferd. Disse tjenestene er hovedsakelig medisinadministrering og tilsynsbesøk. Hjemmetjenesten og legevakta ivaretar pasientenes behov utover ordinær kontortid. Det arbeider en ruskonsulent i Nav. Kommuneoverlegen fatter vedtak om tjenester fra psykiatrisk team. Kommunens tildelingskontor fatter vedtak om øvrige helse- og omsorgstjenester.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 26. juni 2012. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 16. oktober 2012.

Intervjuer
10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 17. oktober 2012.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt om kommunen har et styringssystem (internkontroll) som sikrer at kommunen etterlever myndighetskrav i ulike faser av tjenesteutøvelsen overfor målgruppen. Vi har spesielt undersøkt følgende områder:

  • Oppstartsfasen

At det er tilgjengelige helse- og omsorgstjenester som fanger opp behov, eventuelt henviser til rett instans. Det skal gjennomføres forsvarlig utredning og planlegging av tjenestebehovet i samarbeid med tjenestemottaker, og det skal fattes beslutning og vedtak som tilrettelegger for tjenester og tiltak.

  • Iverksettingsfasen

Tjenester og tiltak iverksettes innen forsvarlig tid i tråd med planer, vedtak og beslutninger. Kriser og svingende sykdomsforløp håndteres på en forsvarlig måte.

  • Oppfølgingsfasen

At det er tilstrekkelig kontinuitet og stabilitet i tjenesteytingen slik at tjenestemottaker opplever forutsigbarhet og trygghet i sin hverdag. Nye og endrete tjenestebehov fanges opp og nødvendige endringer iverksettes på en samordnet måte.

Tilsynet hadde ved gjennomgang av de tre ovennevnte fasene fokus på:

Sammenheng mellom fag og system for ledelse;

  • ledelse, organisering og styring for å sikre faglig forsvarlighet
  • brukermedvirkning
  • koordinering av tjenester
  • individualiserte tjenester
  • at det er etablerte rutiner og at disse er kjent for alle og at de etterleves
  • kompetanse
  • dokumentasjon
  • virksomhetens forbedringsarbeid

5. Funn

Avvik:

  • Grue kommune sikrer ikke forsvarlig koordinering og samhandling mellom ulike helse- og omsorgstjenester til voksne personer med psykiske lidelser og samtidig langvarig rusmiddelmisbruk.

Avvik -fra følgende myndighetskrav:

Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1, 3-2, 3-4, 4-1 og 7-1, pasient- og brukerrettighets­ loven §§ 2-la og 2-5 samt internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende:

  • Tjenesten tar i liten grad opp med den enkelte pasient behovet for/ønske om individuell plan. Det finnes skriftlige prosedyrer for individuell plan, men disse synes ikke å være implementert. Det er uklart hvem som har ansvaret for å iverksette arbeidet med individuell plan. Ved dokumentgjennomgang fant vi tre planer.
  • I kommunen er funksjonen koordinerende enhet delt mellom tildelingskontoret og enheten psykisk helse/rus. Det samme gjelder vedtaksansvaret.
  • Det framstår som uklart hva som skal meldes som avvik. Det er ikke meldt avvik på svikt i tjenesten. Prosedyren for avviksbehandling virker ukjent og synes ikke å være implementert.
  • Det finnes ikke klare prosedyrer for samhandling. Det er heller ikke tilstrekkelige samhandlingsarenaer for de ulike tjenestene.
  • Det er mangelfull informasjonsflyt om pasienter mellom psykisk helse/rus teamet og andre tjenester.

Merknad:

  • Grue kommune har et forbedringspotensial når det gjelder journalføring. Fakta/observasjoner følges ikke alltid av vurderinger av hva dette betyr og om det er behov for tiltak. Det er gitt begrenset opplæring i journalføring.

6. Vurdering av enhetens styringssystem

Kommunen har det overordnete ansvaret for helse- og omsorgstjenestene og skal sørge for at disse ytes i henhold til gjeldende lover og forskrifter og dermed sikre forsvarlig drift.

Kommunen skal etablere et internkontrollsystem/et hjelpemiddel og ledelsesverktøy for styring og utvikling av den daglige driften jf tilsynsloven§ 3, første ledd. Denne plikten er næm1ere beskrevet i internkontrollforskriften som stiller krav til hva styringssystemet skal omfatte. Grue kommune har to ulike systemer for melding av avvik. Dette skjer enten ved bruk av det pasientadministrative systemet Profil eller gjennom internkontrollsystemet IKKS. I tillegg kan avvik meldes ved bruk av et papirbasert system. Kommunen har ikke fullført opplæringen i sine systemer for avviksmelding. Det framstår for tilsynet som det er uklart hva som er gjeldende prosedyrer for melding av avvik, og hvordan avviksmeldingene blir behandlet i kommunen.

Tilsynet viser at fokuset på faren for svikt er mangelfullt når det gjelder koordinering og samhandling mellom ulike helse- og omsorgstjenester til voksne personer med psykiske lidelser og samtidig langvarig rusmiddelmisbruk. Det mangler blant annet skriftlige prosedyrer. Dette medførte varierende grad av samarbeid. Å utvikle, iverksette, kontrollere og forbedre nødvendige prosedyrer er hjemlet i internkontrollforskriften § 4 g.

Det er videre ikke sikret at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter om virksomhetens internkontroll, noe som følger av internkontrollforskriften § 4 c.

Det var ikke meldt avvik på området. Velfungerende avvikssystemer er en viktig måte for ledelsen til å skaffe seg nyttig informasjon om tjenestene. I dette tilfellet var det i mindre grad kjent blant de ansatte hvilke avvik som faktisk forelå. Da kan man ikke forvente avviks­ meldinger. Kravet om et fungerende avvikssystem følger av interkontrollforskriften § 4 g.

Det er ikke gjort kartlegging av områdene hvor det kan være potensiell fare for svikt, jf internkontrollforskriften § 4.

Sentrale deler av internkontrollen i Grue kommune har således ikke fungert på dette området.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten.
  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester
  • Lov om helsepersonell m.m.
  • Lov om pasient- og brukerrettigheter
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator
  • Forskrift om individuell plan
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Styrende dokumenter i internkontrollen for virksomheten
  • Virksomhetsplaner
  • Stillingsbeskrivelser m.m.
  • Oversikt over de ansatte
  • Overordnete planer og rapporter
  • Brukerundersøkelse og informasjonsmateriell
  • Avvikshåndtering og enkelte utvalgte prosedyrer
  • Egensøknadsskjema og kartleggingsskjema

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Journaler til 9 pasienter/brukere.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Brev med varsel om tilsyn datert 26. juni 2012.
  • Oversendelse av dokumentasjon fra Grue kommune datert 23. august 2012.
  • Oversendelse av utfyllende dokumentasjon fra Grue kommune datert 26. september 2012
  • Oversendelse av program for dagene datert 3. oktober 2012.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Nils-F. Rolsdorph

Ordfører

X

   

Åse Lilleåsen

Varaordfører

   

X

Turid Bjerkestrand

Rådmann

X

   

Erik Otterdahl Møller

Kommunalsjef

X

X

X

Terje Christiansen

Kommuneoverlege

X

X

X

Inger Aasen

Enhetsleder - Tildelings- kontoret

X

X

 

Hege Nybakk Sjaatil

Enhetsleder -Hjemme- tjenesten

X

X

X

Sissel A. Eriksen

Miljøterapeut -Psykisk helseteam

X

X

X

Beate Langholmen

Miljøterapeut -Psykisk helseteam

X

X

X

Line Hagen Holm

Miljøterapeut -Psykisk helseteam

X

X

X

Eli Nina Bergsløkken

Miljøterapeut -Bofellesskap psykisk helse

X

X

X

Lise Kirkholt

Ruskonsulent- Nav

X

X

X

Kit-Heidi Furuhaug

Sykepleier - Hjemme- tjenesten

 

X

 

Vanja Kristiansen

Miljøterapeut-Psykisk helseteam

   

X

Fra tilsynsmyndigheten deltok:

Arne Throndsen, seksjonssjef, Marianne Cae, seniorrådgiver/jurist og Arild Bækkevold, rådgiver.