Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Hedmark har gjennomført tilsyn ved Grue sykehjem i Grue kommune. Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen har undersøkt om kommunen følger kravene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A. Vi har spesielt undersøkt følgende områder:

  • om kommunen sørger for at pasientens motstand mot helsehjelp identifiseres og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
  • om kommunen sørger for at tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
  • om kommunen sørger for at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

Det ble avdekket to avvik under tilsynet:

Avvik 1:

Kommunen sørger ikke for at motstand mot helsehjelp og vurdering av samtykkekompetanse blir sett i sammenheng med bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A.

Avvik 2:

Kommunen sørger ikke for at det gjøres helsefaglige vurderinger av behovet for vedtak etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A når tillitskapende tiltak ikke fører fram.

Dato: 21.6.2012

Sissel Engebakken
revisjonsleder

Sven Anders Haugtomt
revisor

 

Katrine T. Nordby
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Grue kommune i perioden 1.2.2012 – til endelig rapport foreligger. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Hedmark gjennomfører inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn på oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten tjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2 og helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2.  Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Grue sykehjem har 52 pasienter i tillegg til 5 i overbelegg per dato. 1.etasje nord har 12 langtidsplasser for demente som i tillegg er somatisk syke med et større pleiebehov. På syd er det 9 plasser i forsterket skjermet enhet. Soltun har 8 plasser for demente som er i tidlig fase av demenssykdommen. De er fysisk ganske spreke og kan nyttiggjøre seg tilrettelagt aktivitet. Dette betyr at det er 29 plasser spesielt tilrettelagt for demente på sykehjemmet. Sykehjemmet har sykehjemslege i 20 % stilling.

3.  Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 1.2.2012. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 17.4.2012.

Intervjuer

10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapittel 8 Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 18.4.2012.

4.  Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt om kommunen legger til rette for at nødvendig helsehjelp til pasienter som motsetter seg helsehjelp blir gitt i samsvar med krav i helselovgivningen, i denne sammenheng særlig pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A. Vi har spesielt undersøkt følgende områder:

  1. Om kommunen sørger for at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres og at pasienters samtykkekompetanse blir vurdert.

    Det er først når en pasient mangler samtykkekompetanse at helsepersonell kan ta avgjørelser på vegne av pasienten, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-1 og § 4-6. Dersom en pasient som mangler samtykkekompetanse også viser motstand mot helsehjelpen, må helsehjelpen derimot vurderes etter vilkårene i pasientrettighetsloven kapittel 4A.
  2. Om kommunen sørger for at tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres.
  3. Tillitskapende tiltak skal alltid forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres. De øvrige vilkårene i § 4A-3 må også være oppfylt før det kan fattes vedtak om tvang. Kravet om at tillitskapende tiltak skal forsøkes kan bare fravikes når det er åpenbart formålsløst.
  4. Om kommunen sørger for at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

Dersom tillitskapende tiltak ikke fører frem, eller er åpenbart formålsløst, må de øvrige vilkårene være oppfylt før tvungen helsehjelp kan iverksettes. Vilkårene er i hovedsak knyttet til helsefaglige vurderinger, og omfatter helsepersonells vurdering av om:

  • unnlatelse av å gi helsehjelpen kan føre til vesentlig helseskade
  • helsehjelpen anses nødvendig
  • tiltakene som er tenkt benyttet står i forhold til behovet for helsehjelpen
  • det foretas en helhetsvurdering av om helsehjelpen fremtrer som den klart beste løsningen for pasienten

Tilsynet hadde ved gjennomgang av de tre ovennevnte områdene fokus på:

Sammenhengen mellom fag og system for ledelse

  • ledelse, organisering og styring for å sikre faglig forsvarlighet
  • kompetanse
  • at det er etablert rutiner og at disse er kjent for alle og at de etterleves
  • dokumentasjon
  • virksomhetens forbedringsarbeid

5.  Funn

Avvik 1:

Kommunen sørger ikke for at motstand mot helsehjelp og vurdering av samtykkekompetanse blir sett i sammenheng med bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kapitel 4A ved Grue sykehjem.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1 (3) og 4-1. Pasient- og brukerrettighetsloven §§ 4-1, jf 4-3, 4 A-2 første ledd, 4 A-3 og - 4 A-5, helsepersonelloven §§ 16 og 40 og internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende:

  1. Motstand blir ofte identifisert, men ikke journalført.
  2. Motstand blir i liten grad fulgt opp og satt i sammenheng med bestemmelsene i pasrl kapittel 4A
  3. Samtykkekompetansen blir ikke alltid vurdert når det er behov, f. eks når det er motstand mot helsehjelpen. 6 av 22 journaler inneholdt vurdering av samtykkekompetanse i form av utfylt skjema. I de andre journalene var det ikke slike vurderinger selv om pasientene hadde stort behov for bistand på relevante IPLOS-funksjoner (ivareta egen helse, hukommelse og beslutninger i dagliglivet)
  4. To skjemaer for vurdering av samtykkekompetanse inneholdt også avgjørelser om bruk av tvang
  5. Skjema for vurdering av samtykkekompetanse har feil lovhenvisning
  6. Journalføringen er generelt mangelfull på den måten at observasjoner ofte ikke følges av vurderinger av hva observasjonen betyr og om det er behov for tiltak.
  7. Journalnotater er ofte plassert på andre områder enn der de hører hjemme
  8. Kommunen har ikke sørget for at de ansatte har tilstrekkelig kompetanse på området
  9. Oversikten over rundskriv og veiledere i IKKS mangler henvisning til IS-10/2008, rundskrivet om helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen. Innholdet i dette rundskrivet var svært lite kjent blant personalet.
  10. Kommunen har ikke utarbeidet en oversikt over hvor det kan være fare for svikt på området
  11. Det er ikke meldt avvik på området
  12. Kommunens ledelse følger i for liten grad med på tjenestekvaliteten/ den faglige kvaliteten
  13. Kommunens ledelse har ikke iverksatt tiltak for å bringe forholdene på området i tråd med regelverket.

Avvik 2:

Kommunen sørger ikke for at det gjøres helsefaglige vurderinger av behovet for helsehjelp, jf. pasrl § 4 A-3, 2. og 3. ledd, når tillitskapende tiltak ikke fører frem. Dette fører til at det ikke blir fattet nødvendige vedtak etter pasrl kapittel 4A.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1 (3) og 4-1. Pasient- og brukerrettighetsloven §§ 4 A-3, 4 A-4 og 4 A-5, helsepersonelloven §§ 16 og 40 og internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende:

  1. Det ble gjennomført mange tillitskapende tiltak, men vi fant ikke dette dokumentert i noen av journalene.
  2. Hvis tiltakene ikke fører fram og helsehjelpen anses som nødvendig, blir den noen ganger gjennomført med tvang uten at det er fattet vedtak. Andre ganger blir helsehjelpen utsatt eller ikke gjennomført uten at det er journalført at det er gjort noen helsefaglig vurdering av behovet.

Punkt 3 - 10 Se punkt 6 – 13 under avvik1

Kommentar:

Dersom en pasient uten samtykkekompetanse fortsatt motsetter seg helsehjelp etter at tillitskapende tiltak er forsøkt, må man vurdere om vilkårene i pasrl. § 4 A-3 2. og 3. ledd er oppfylt, og om det er nødvendig å fatte vedtak om tvang. Dersom man gjennomfører helsehjelpen uten vedtak blir pasienten utsatt for urettmessig tvang. Dersom man i stedet lar være å yte helsehjelpen, risikerer man at pasienten ikke får nødvendig helsehjelp. Formålet med bestemmelsene i pasrl kapittel 4A er å yte nødvendig helsehjelp for å unngå vesentlig helseskade og å forebygge og begrense tvangsbruk.

6.  Vurdering av virksomhetens styringssystem

Kommunens har det overordnede ansvaret for sykehjemmet og skal sørge for at det drives i henhold til gjeldende lover og forskrifter og dermed sikre forsvarlig drift.

Kommunen skal etablere et internkontrollsystem/et hjelpemiddel og ledelsesverktøy for styring og utvikling av den daglige driften, jf tilsynsloven § 3, første ledd. Denne plikten er nærmere beskrevet i internkontrollforskriften som stiller krav til hva styringssystemet skal omfatte.

Tilsynet viste at kompetansen er mangelfull om de ulike elementene som skal vurderes i saker etter pasrl kapittel 4A. Dette gjelder særlig sammenhengen mellom samtykkekompetanse, motstand, tillitskapende tiltak, behovet for nødvendig helsehjelp og å fatte vedtak. Kapittel 4A trådte i kraft 1.januar 2009. Å sørge for tilstrekkelig opplæring er en forutsetning for å kunne yte forsvarlige tjenester til enhver tid, og er et krav som følger av internkontrollforskriften § 4 c.

Kommunen har ingen skriftlige rutiner for hvordan saker etter pasientrettighetsloven kapittel 4A skal håndteres ut over vedtaksmalen og veiledning i utfylling av denne.

Det er ikke gjort kartlegging av områdene hvor det kan være potensiell fare for svikt, jf. internkontrollforskriften § 4 f.

Det var ikke meldt avvik på området. Velfungerende avvikssystemer er en viktig måte for ledelsen til å skaffe seg nyttig informasjon om tjenestene. I dette tilfellet var det nok i mindre grad kjent blant de ansatte hvilke avvik som faktisk forelå. Da kan man ikke forvente avviksmeldinger. Kravet om et fungerende avvikssystem følger av internkontrollforskriften § 4 g.

Internkontrollen i Grue kommune har ikke fungert på dette området. Det er påpekt vesentlige mangler i forhold til regelverket i pasrl kapittel 4A uten at det har blitt gjennomført tiltak for å rette dette opp.

7.  Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.mars 1984
  • Forskrift om internkontroll i sosial og helsetjenesten av 20.desember 2002
  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester av 24. juni 2011
  • Lov om pasient- og brukerrettigheter av 2.juli 1999
  • Lov om helsepersonell m.v. av 2.juli 1999
  • Forskrift om pasientjournal av 21.desember 2000

8.  Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisering av virksomheten, organisasjonskart
  • Styrende dokumenter ved tvungen helsehjelp
  • Vakt- og bemanningsplan
  • Skriftlige rutiner for pasientrettighetsloven kapittel 4A, vedtaksmal
  • Skriftlige rutiner for vurdering av samtykkekompetanse
  • Virksomhetens journalsystem
  • Opplæringsplaner
  • Avviksbehandling

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Journaler til 23 pasienter

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Brev med varsel om tilsyn datert 1.2.2012
  • Oversendelse av dokumentasjon fra Grue kommune datert 29.2.2012
  • Oversendelse av program for dagene datert 26.3.2012

9.  Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Erik O Møller

kommunalsjef velferd

x

x

x

Turid Bjerkestrand

rådmann

x

x

x

Anne Kari Bråten

arbeidslagsleder

x

x

x

Bente Syvderud

enhetsleder

x

x

x

Venus Hipos

sykepleier

x

x

x

Kari Øveråsen

hjelpepleier

x

x

x

Ieva Milosa

hjelpepleier

x

x

 

Liv Anni Smestad

Arbeidslagsleder/sykepleier

x

x

x

Eli Jonsson

sykepleier

x

x

x

Anita Tørmoen

sykepleier

   

x

Ingeborg Schelderup Høye

sykehjemslege

x

x

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Sven Anders Haugtomt, ass fylkeslege, Katrine Tømmerdal Nordby, seniorrådgiver/jurist, Sissel Engebakken, seniorrådgiver/sykepleier og Espen Garmel fra Statens Helsetilsyn var observatør.