Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Forsvarlig tildeling, iverksetting, evaluering og fornyelse av tjenester.
  • Kunnskaper og ferdigheter hos ansatte.
  • Bruk av tvang og makt.

Det ble funnet følgende avvik:

Hamar kommune sikrer ikke alltid forsvarlig evaluering og saksbehandling ved forlengelse av tjenester tilknyttet Enerhaugvegen.

Avviket bygger på manglende systematisk brukermedvirkning ved evaluering av tjenester samt behov for presisering av vedtak om tjenester.

Dato: 18.12.12

Nils Chr. Faaberg
revisjonsleder

Marianne Cae
revisor

 

Jørn Kroken
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Hamar kommune i perioden 05.07.12 – 18.12.12. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenester etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Hamar kommune har ca. 29 000 innbyggere. Pleie- og omsorgsavdelingen i kommunen er delt inn i tre omsorgsdistrikter, hvor Enerhaugvegen ligger i distrikt sentrum. Distriktet er delt inn i soner og avdelinger, hvor avdeling for funksjonshemmede har ansvar for tjenestene i Enerhaugvegen. Det er fire bofellesskap i avdelingen (sonen). I hver bolig er det en fast personalgruppe som er organisert som ett arbeidslag og som ledes av en arbeidslagsleder. Økonomi- og personalansvaret er tillagt soneleder (avdelingsleder), mens arbeidslagsleder har det daglige faglige ansvaret. Det er utarbeidet en egen forventningsavklaring som beskriver ansvars- og oppgavefordelingen mellom soneleder og arbeidslagsleder.

Det er soneleder som har formell vedtaksmyndighet for tjenester, mens arbeidslagsleder skriver vedtak og står for kartlegging og vurdering.

Enerhaugvegen gir tjenester til 4 personer som bor i bofellesskapet, og 4 som bor i frittstående leiligheter utenfor bofellesskapet. Det er 7,8 årsverk tilknyttet stedet, fordelt på 14 ansatte. 6 ansatte er assistenter, to er sykepleiere, en vernepleier, resterende er hjelpepleiere eller tilsvarende. Tre ansatte arbeider hel stilling, hvorav 2 har høyere utdannelse.

Hamar kommune har pr i dag et internkontrollsystem som er bygget opp på kommunens intranett. Kommunen er i ferd med å innføre EQS (Extend Quality System) som skal erstatte gjeldende internkontrollsystem. På grunn av andre pågående og krevende prosesser, vil det ta enda noe tid før dette er ferdig implementert i Pleie- og omsorgsavdelingen, anslagsvis slutten av 2013 eller tidlig i 2014.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 05.07.12.

Åpningsmøte ble holdt 25.10.12. og sluttmøte ble holdt 26.10.12.

6 ansatte ble intervjuet. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Enerhaugvegen bofellesskap.

4. Hva tilsynet omfattet

  • Om kommunen har forsvarlig tildeling, iverksetting, evaluering og fornyelse av tjenestene etter helse- omsorgstjenesteloven kapittel 3.
  • Om ansatte har tilstrekkelige kunnskaper og ferdigheter, særlig om det gis tilstrekkelig opplæring.
  • Om tjenesteyting skjer uten bruk av ulovlig bruk av tvang og makt.

5. Funn

Avvik:

Hamar kommune sikrer ikke alltid forsvarlig evaluering og saksbehandling ved forlengelse av tjenester tilknyttet Enerhaugvegen.

Avviket bygger på følgende forhold:

  1. Vedtak om tjenester er ikke tidsbegrenset (angir ikke når vedtaket utgår), men det går frem at de skal evalueres kontinuerlig. I praksis skjer evaluering av vedtak i møte mellom soneleder og alle arbeidslagslederne en gang i året. Bruker eller hjelpeverge varsles ikke systematisk om evalueringen, og deres involvering i evalueringen er ikke formalisert.  Det er ikke rutiner eller omforent praksis som sikrer systematisk brukermedvirkning.
  2. Det føres fortløpende daglig journal i Gerica, men det innhentes ikke systematisk informasjon herfra i forbindelse med evaluering av vedtak. Den årlige evalueringen er ikke dokumentert i Gerica eller i andre dokumenter. Evalueringsfunksjonen i Gerica benyttes i svært liten grad.
  3. Vedtak om tjenester angir kun timetall, og det vises til tiltaksplan og ukeplan. I vedtaket går det ikke frem hvilket konkret hjelpebehov brukeren har. Tiltaksplan og ukeplan er ikke vedlagt vedtaket som sendes hjelpeverge.
  4. Gjeldende rutine i Pleie- og omsorg for tildeling av tjenester og fatting av vedtak, benyttes kun delvis.

Kommentar:

Når kommunen har valgt å fatte vedtak som ikke er begrenset i tid, må det likevel stilles krav om jevnlig evaluering. I de tilfeller der det fattes nytt vedtak hvert år, er det krav om at bruker og/eller hjelpeverge skal varsles om dette og få mulighet til å uttale seg. Evaluering av tjenestene må innholdsmessig (langt på vei) sidestilles med å fornye et vedtak. Sett i lys av bestemmelser om brukermedvirkning, må ikke bruk av ikke-tidsbegrensede vedtak medføre at brukernes rett og mulighet til å uttale seg blir redusert når det foretas evaluering. Det må således forutsettes at bruker og hjelpeverge blir formelt varslet og får mulighet til å uttale seg i forbindelse med evaluering av tjenestene.

Et vedtak må gi opplysninger om hva vedtaket gjelder. I denne sammenheng gir kun opplysning om antall timer med hjelp, for lite informasjon til å gi oversikt over hva som er innvilget, og hva tjenestemottakeren kan forvente å få av hjelp.

Avviket bygger på følgende bestemmelser:

  • Pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 a andre ledd (retten til nødvendig helse- og omsorgstjenester)
  • Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 første ledd (sørge for-ansvaret) jf § 3-2 nr 6 bokstav b (plikten til å tilby bl.a. praktisk bistand og opplæring), § 4-1 (forsvarlighetskravet)
  • Pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 (rett til medvirkning).
  • Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-10 (om plikt til samarbeid med bruker om utforming av tilbudet).
  • Forvaltningslovens § 16 om forhåndsvarsel ved vedtak.
  • Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd (om plikt til internkontroll).
  • Internkontrollforskriften § 4 om innholdet i internkontrollen.

6. Kommunens styringssystem

Kommunens ledelse skal gjennom sitt styringssystem og sin internkontroll sørge for at

virksomheten drives i henhold til gjeldende lover og forskrifter, og på den måten sikre forsvarlig drift.

Personer med utviklingshemning er generelt en sårbar gruppe. De er i mange tilfeller helt avhengig av til dels omfattende nødvendig hjelp og bistand. Et viktig aspekt er at mange personer med utviklingshemning ikke er i stand til å ivareta sine interesser selvstendig. God internkontroll vil i mange tilfeller derfor være en sentral forutsetning for at tjenestene skal fungere slik de er tenkt.

Pleie- og omsorgsavdelingen har utarbeidet en egen punktvis oversikt over styringssystemet i avdelingen.  Denne inneholder i praksis også oversikt over elementene i internkontrollen. Etter Fylkesmannens syn er denne oversikten hensiktsmessig. Punktene i oversikten benyttes i varierende grad i Enerhaugvegen.  

Etter vår oppfatning er det nåværende internkontrollsystemet kun delvis i bruk i tilknytning til tjenestene Enerhaugvegen, og er delvis erstattet med andre fremgangsmåter. Enkelte rutinebeskrivelser virker lite kjent, eller er primært utarbeidet for andre tjenesteområder innen pleie og omsorg. Det formelle avvikssystemet er mest i bruk for saker som gjelder HMS, mens svikt, uheldige hendelser og lignende som gjelder tjenestene skrives i Gerica. Journal i Gerica blir regelmessig lest av soneleder og meldinger blir fulgt opp av denne. Selv om dette i praksis er to systemer, synes det langt på vei å fungere.  

Kommunen fører selv internrevisjon innen området journalføring og dokumentasjon, og skal etter planen gjennomføre internrevisjon i Enerhaugvegen i løpet av høsten.

7. Regelverk

  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
  • Lov om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningen
  • Forskrift av 20.12.2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 27.06.2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart og oversikt over ansatte
  • Oversikt over møtestruktur
  • Kompetanseplan, opplæringsplan og oversikt over internundervisning.
  • Rutiner og prosedyrer i tilknytning til saksbehandling, samt søknadsskjema
  • Kartleggingsskjema for tjenestemottakere
  • Innholdsfortegnelse for internkontrollsystemet, samt flere prosedyrer
  • Vedtak og tiltaksplaner for tjenestemottakerne

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Brukerpermer
  • Møtereferater
  • Avviksperm
  • Journaler i Gerica
  • Oversikt over styringssystem
  • Informasjonsbrev som var vedlagt siste vedtak om tjenester

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn 05.07.12
  • Innsendte dokumenter 23.08.12.
  • Program for tilsynet 10.10.12.
  • Diverse telefon- og e-postkontakt.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Norunn Bjørndalen

Hjelpepleier

X

X

X

Helge Martinsen

Hjelpepleier

X

X

X

Therese I. Dagsgård

Arbeidslagsleder

X

X

X

Marit Haug

Soneleder

X

X

X

Astrid Bjerke

Distriktsleder

X

X

X

Vigdis Galaaen

Pleie- og omsorgssjef

X

X

X

På sluttmøtet deltok også soneledere og arbeidslagsledere fra andre omsorgsdistrikter og soner.

Fra tilsynsmyndighetene deltokMarianne Cae, Jørn Kroken og Nils Chr. Faaberg, sistnevnte som revisjonsleder.