Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Hedmark har gjennomført tilsyn i Ringsaker kommune ved resultatenhet psykisk helse og rustjenester. Denne rapporten beskriver avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen har undersøkt om kommunen har et styringssystem (internkontroll) som sikrer at kommunen etterlever myndighetskrav i ulike faser av tjenesteutøvelsen overfor målgruppen. Gjennom tilsynet så vi nærmere på ivaretakelsen av tre faser:

Oppstartsfasen tilgjengelighet, håndtering av nye henvendelser.

Jverksettingsfasen fra planer, individuell plan, beslutninger og vedtak til konkrete tjenester og tiltak.

Oppfølgingsfasen - oppfølging av tjenestemottakere, revurdering av behov og eventuelle justeringer av tjenester.

Det ble avdekket ett avvik under tilsynet:

Avvik:

Ringsaker kommune sikrer ikke forsvarlig koordinering av ulike helse- og omsorgstjenester til voksne personer med psykiske lidelser og samtidig langvarig rusmiddelmisbruk.

Ame Throndsen
revisjonsleder

Marianne Cae
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Ringsaker kommune i perioden 17. august 2012 - 19. desember 2012. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten tjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten§ 2 jf helse- og omsorgstjeneste­ loven§ 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Ringsaker kommune hadde 33 191 innbyggere per 1. januar 2012. Hovedtyngden av helse- og omsorgtjenestene til voksne personer med psykiske lidelser og samtidig langvarig rusmiddel­ misbruk i kommunen ytes av resultatenhet psykisk helse og rustjenester. Denne resultat­ enheten ble nyorganisert ved at resultatenheten psykisk helse og rustjenesten i Nav ble sammenslått fra 1. juni 2012. Resultatenheten består av tre avdelinger: Avdeling psykiatriske sykepleiere/vernepleiere, Avdeling rus og Avdeling miljøarbeidertjenesten. De to første avdelingene har også ulike dagsentertilbud. Enheten er underlagt kommunalsjef med hovedansvar for helse- og omsorgstjenestene. I tillegg ytes det noe praktisk bistand og hjelp i hjemmet fra omsorgsdistriktene i kommunen. Disse er underlagt samme kommunalsjef. Miljøarbeidertjenesten og kommunal legevakta ivaretar pasientenes behov utover ordinær kontortid. Resultatenhetsleder har delegert sin myndighet til å fatte vedtak om tildeling av helse- og omsorgstjenester til assisterende resultatenhetsleder.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 17. august 2012. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 6. november 2012.

Intervjuer

9 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 7. november 2012.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt om kommunen har et styringssystem (internkontroll) som sikrer at kommunen etterlever myndighetskrav i ulike faser av tjenesteutøvelsen overfor målgruppen. Vi har spesielt undersøkt følgende områder:

  • Oppstartsfasen

At det er tilgjengelige helse- og omsorgstjenester som fanger opp behov, eventuelt henviser til rett instans. Det skal gjennomføres forsvarlig utredning og planlegging av tjenestebehovet i samarbeid med tjenestemottaker, og det skal fattes beslutning og vedtak som tilrettelegger for tjenester og tiltak.

  • Iverksettingsfasen

Tjenester og tiltak iverksettes innen forsvarlig tid i tråd med planer, vedtak og beslutninger. Kriser og svingende sykdomsforløp håndteres på en forsvarlig måte.

  • Oppfølgingsfasen

At det er tilstrekkelig kontinuitet og stabilitet i tjenesteytingen slik at tjenestemottaker opplever forutsigbarhet og trygghet i sin hverdag. Nye og endrete tjenestebehov fanges opp og nødvendige endringer iverksettes på en samordnet måte.

Tilsynet hadde ved gjennomgang av de tre ovennevnte fasene fokus på:

Sammenheng mellom fag og system for ledelse

  • ledelse, organisering og styring for å sikre faglig forsvarlighet
  • brukermedvirkning
  • koordinering av tjenester
  • individualiserte tjenester
  • at det er etablerte rutiner og at disse er kjent for alle og at de etterleves
  • kompetanse
  • dokumentasjon
  • virksomhetens forbedringsarbeid

5. Funn

Avvik:

Ringsaker kommune sikrer ikke forsvarlig koordinering av ulike helse- og omsorgstjenester til voksne personer med psykiske lidelser og samtidig langvarig rusmiddelmisbruk.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1, 3-2, 3-4, 4-1 og 7-1, pasient- og brukerrettighets loven §§ 2-1a og 2-5, journalforskriften § 8 samt internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende:

1. Tjenesten tar i liten grad opp med den enkelte pasient behovet for/ønske om individuell plan. Det finnes skriftlige prosedyrer for individuell plan, men disse benyttes i varierende grad. Ved gjennomgang av 19 journaler fant vi 6 planer. 3 av disse var ikke oppdatert siden 2010.

2. Ved dokumentgjennomgangen fant vi at under halvparten av pasientene/brukerne hadde jevnlige møter i ansvarsgruppene. Hos enda færre ble det gjennomført rutine­ messige samarbeidsmøter.

3. Vi fant kun l pasient/bruker som hadde fått utarbeidet egen mål- og tiltaksplan.

4. Planene i Profil var stikkordspreget.

5. Det finnes ikke skriftlige prosedyrer for samhandling med og viderehenvisning til andre aktuelle tjenester.

6. Journalføringen er generelt mangelfull. Fakta/observasjoner følges sjelden av vurderinger, og om det er behov for tiltak. Evalueringer av iverksatte tiltak er i liten grad dokumentert. Det er ikke gitt tilstrekkelig opplæring i journalføring.

6. Vurdering av enhetens styringssystem

Kommunen har det overordnete ansvaret for helse- og omsorgstjenestene og skal sørge for at disse ytes i henhold til gjeldende lover og forskrifter. Dette innebærer blant annet at tjenestene som ytes skal være forsvarlige.

Kommunen skal etablere et internkontrollsystem for blant annet å sikre at tjenestene er forsvarlige og ellers følger de lover og forskrifter som gjelder, jf. helsetilsynsloven § 3, første ledd. Internkontrollsystemet skal være et hjelpemiddel og ledelsesverktøy for styring og utvikling av den daglige driften. Denne plikten er nærmere beskrevet i internkontrollforskriften som stiller krav til hva styringssystemet skal omfatte.

Ringsaker kommune benytter EQS som kvalitetssystem. Avvik meldes elektronisk i dette systemet. Kommunen har gjennomført opplæringen i bruken av systemet og det var kjent blant de ansatte hvordan avvik skulle meldes og håndteres. På de faste møtene som kommunalsjefen har med lederne innen sitt virksomhetsområde, er gjennomgang av avviksmeldinger en fast post på programmet.

Tilsynet viser at fokuset på faren for svikt er mangelfullt når det gjelder koordinering av de ulike helse- og omsorgstjenester til voksne personer med psykiske lidelser og samtidig langvarig rusmiddelmisbruk. Det mangler blant annet skriftlige prosedyrer for samarbeidet. Dette medførte varierende grad av planlegging og samarbeid. Det samme gjelder dokumentasjonen av disse aktivitetene. Å utvikle, iverksette, kontrollere og forbedre nødvendige prosedyrer er hjemlet i internkontrollforskriften § 4 g.

Tilsynet avdekket ett avvik. Det viser at internkontrollen i Ringsaker kommune ikke har fungert godt nok på dette området. Vi har påpekt noen forhold som kan ha medvirket til dette. Tilsynet gir likevel bare et øyeblikksbilde av situasjonen slik vi oppfattet den de dagene vi var på tilsyn. Det er derfor sannsynlig at det finnes flere andre forhold som har bidratt til at avviket ikke er blitt oppdaget og rettet. Vi anbefaler derfor at kommunen selv gjør en analyse av dette og iverksetter nødvendige tiltak basert på denne analysen.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten.
  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester
  • Lov om helsepersonell m.m.
  • Lov om pasient- og brukerrettigheter
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator
  • Forskrift om individuell plan
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Styrende dokumenter i internkontrollen for virksomheten
  • Virksomhetsplaner
  • Stillingsbeskrivelser m.m.
  • Oversikt over de ansatte
  • Overordnete planer og rapporter
  • Brukerundersøkelse og informasjonsmateriell
  • Avvikshåndtering og enkelte utvalgte prosedyrer
  • Egensøknadsskjema og kartleggingsmateriell

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Journaler til 19 pasienter/brukere.
  • En del prosedyrer og kartleggingsmateriell.
  • Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:
  • Brev med varsel om tilsyn datert 17. august 2012.
  • Oversendelse av dokumentasjon fra Ringsaker kommune datert 8. oktober 2012.
  • Oversendelse av program for dagene datert 24. oktober 2012.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Anita Ihle Steen

Ordfører

   

X

Lars Erik Hermansen

Kommunalsjef

 

X

X

Inger Stende Kjelsrud

Resultatenhetsleder

X

X

X

Gunn Vera Austad

Ass. resultatenhetsleder

X

X

X

Unn Frydenlund

Spesialsykepleier

X

X

X

Merete Borgen

Arbeidsleder

X

X

X

Gunhild Iversen

Spesialvernepleier

X

X

X

Einar Ødegaard

Arbeidsleder

X

X

X

NinaMalman

Arbeidsleder

X

X

X

Tone Kristin Mariendal

Fagarbeider

X

X

X

Inger Eline Tjønneland

Kvalitetsrådgiver

X

 

X

Tone Wilberg

Spesialsykepleier

   

X

Fra tilsynsmyndigheten deltok:

Ame Throndsen, seksjonssjef, Marianne Cae, seniorrådgiver/jurist og Arild Bækkevold, rådgiver.