Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Hedmark har gjennomført tilsyn ved Solsida omsorgsheim i Alvdal kommune. Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • om kommunen sørger for at pasientens motstand mot helsehjelp identifiseres og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
  • om kommunen sørger for at tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
  • om kommunen sørger for at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

Det ble avdekket to avvik under tilsynet.

Avvik 1:

Kommunen sørger ikke for at motstand mot helsehjelp og vurdering av samtykkekompetanse blir sett i sammenheng med bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A ved Solsida omsorgsheim.

Avvik 2:

Kommunen sørger ikke for at det gjøres helsefaglige vurderinger av behovet for vedtak etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A når tillitskapende tiltak ikke fører fram.

Dato: 21.06.2012

Sissel Engebakken
revisjonsleder

Sven Anders Haugtomt
revisor

 

Katrine Tømmerdal Nordby
revisor

 

1. Innledning

 

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Solsida omsorgsheim i Alvdal kommune i perioden 1.2.2012 – til 21.6.2012. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år og er en del av et landsomfattende tilsyn på oppdrag fra Statens helsetilsyn

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2 jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Solsida omsorgsheim har 36 pasienter fordelt på 5 avdelinger/grupper. 1.etasje øst er en skjermet enhet med 8 plasser for demente. For tiden er det 7 pasienter her. 1. etasje sør er en skjermet avdeling med 6 plasser for demente. Det skulle legges frem en sak til kommunestyret rett etter tilsynet om at det er behov for å redusere antall plasser for demente fra 14 til 13, men med samme bemanning som i dag.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 1.2.2012. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 22.5.2012.

Intervjuer

10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Solsida omsorgsheim.

Sluttmøte ble avholdt 23.5.2012.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt om kommunen legger til rette for at nødvendig helsehjelp til pasienter som motsetter seg helsehjelp blir gitt i samsvar med krav i helselovgivningen, i denne sammenheng pasrl kapittel 4A. Vi har spesielt undersøkt følgende områder:

  1. Om kommunen sørger for at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres og at pasienters samtykkekompetanse blir vurdert.

    Det er først når en pasient mangler samtykkekompetanse at helsepersonell kan ta avgjørelser på vegne av pasienten, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-1 og § 4-6. Dersom en pasient som mangler samtykkekompetanse også viser motstand mot helsehjelpen, må helsehjelpen derimot vurderes etter vilkårene i pasrl. kapittel 4A.
  2. Om kommunen sørger for at tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelpgjennomføres.
  3. Tillitskapende tiltak skal alltid forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres. De øvrige vilkårene i § 4A-3 må også være oppfylt før det kan fattes vedtak om tvang. Kravet om at tillitskapende tiltak skal forsøkes kan bare fravikes når det er åpenbart formålsløst.
  4. Om kommunen sørger for at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

Dersom tillitskapende tiltak ikke fører frem, eller er åpenbart formålsløst, må de øvrige vilkårene i § 4A-3 være oppfylt før tvungen helsehjelp kan iverksettes. Vilkårene er i hovedsak knyttet til helsefaglige vurderinger, og omfatter helsepersonells vurdering av om:

  • unnlatelse av å gi helsehjelpen kan føre til vesentlig helseskade
  • helsehjelpen anses nødvendig
  • tiltakene som er tenkt benyttet står i forhold til behovet for helsehjelpen
  • det foretas en helhetsvurdering av om helsehjelpen fremtrer som den klart beste løsningen for pasienten

Tilsynet hadde ved gjennomgang av de tre ovennevnte områdene fokus på:

Sammenhengen mellom fag og system for ledelse

  • ledelse, organisering og styring for å sikre faglig forsvarlighet
  • kompetanse
  • at det er etablert rutiner og at disse er kjent for alle og at de etterleves
  • dokumentasjon
  • virksomhetens forbedringsarbeid

5. Funn

Avvik 1:

Kommunen sørger ikke for at motstand mot helsehjelp og vurdering av samtykkekompetanse blir sett i sammenheng med og vurdert etter bestemmelsene i pasrl kapittel 4A ved Solsida omsorgsheim.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1 (3) og 4-1, pasient- og brukerrettighetsloven §§ 4-1, jf 4-3, 4A-2 første ledd, 4A-3 og 4A-5, helsepersonelloven §§ 16 og 40 jf. journalforskriften § 8 samt internkontrollforskriften.

Avviket bygger på følgende:

  1. Tilfeller av motstand blir ikke alltid erkjent som motstand, men som for eksempel uro og aggressivitet.
  2. Andre ganger blir motstanden identifisert, men ikke fulgt opp med samtykkekompetansevurdering, og det var liten kobling til bestemmelsene i pasrl kap. 4A ellers.
  3. Motstand blir ikke alltid journalført
  4. I CosDoc er det journalført mange opplysninger om kontakt med pårørende, men lite om innholdet i denne kontakten og lite opplysninger om pasienten. Bakgrunnsopplysninger om pasientene var samlet i en egen perm på vaktrommet.
  5. Samtykkekompetansen blir ikke alltid vurdert når det er behov, f. eks når det er motstand mot helsehjelpen. 2 av 13 journaler inneholdt vurdering av samtykkekompetanse. Disse vurderingene var mangelfulle fordi det ikke var noen endelig konklusjon
  6. I de andre journalene var det ikke slike vurderinger selv om pasientene hadde stort behov for bistand på relevante IPLOS-funksjoner (ivareta egen helse, hukommelse og beslutninger i dagliglivet)
  7. Det var ikke klart hvem som skal observere forhold som har med vurdering av samtykkekompetanse å gjøre
  8. Det var ikke klart hvem som har ansvar for vurdering av samtykkekompetanse
  9. Kommunen har ikke sørget for at de ansatte har tilstrekkelig kompetanse på området
  10. Det er utarbeidet og godkjent to prosedyrer på området. Prosedyrene framstår som uoversiktlige og inneholder feil og kan dermed misforstås.
  11. Kommunen har ikke utarbeidet en oversikt over hvor det kan være fare for svikt på området. Vedlegg 2 og 3 (s7 -10) til prosedyre for forebygging og håndtering av tvang og makt mot beboere og trusler fra beboere mot ansatte inneholder en risikoanalyse med handlingsplan. Handlingsplanen inneholder tiltak som er lovstridige. Vi har fått opplyst at handlingsplanen er ment som eksempler i et opplæringsprosjekt.
  12. Det er ikke meldt om avvik fra pasrl kap 4A
  13. Kommunens ledelse har i for liten grad fulgt med på kvaliteten på fagutøvelsen knyttet til pasrl kap. 4A.
  14. Kommunens ledelse har ikke iverksatt tilstrekkelige tiltak for å bringe forholdene vedrørende pasrl kap 4A i tråd med regelverket

Kommentar til punkt 5:

Kommunen bør vurdere om bakgrunnsopplysningene skal legges inn i CosDoc, jf forskrift om pasientjournal § 5.

Avvik 2:

Kommunen sørger ikke for at det gjøres helsefaglige vurderinger av behovet for vedtak etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A når tillitskapende tiltak ikke fører fram. Dette fører til at nødvendige vedtak etter pasrl 4A ikke blir fattet.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1(3) og 4-1, pasient- og brukerrettighetsloven §§ 4A-3, 4A-4 og 4A-5, helsepersonelloven §§ 16 og 40 jf. journalforskriften § 8 samt internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende:

  1. Det ble gjennomført mange tillitskapende tiltak, men det er lite dokumentert i journalene.
  2. Hvis tiltakene ikke fører fram, motstanden vedvarer og helsehjelpen anses som nødvendig, blir den noen ganger gjennomført med tvang uten at det fattes vedtak.
  3. Vi har inntrykk av at det er usikkerhet om hvor grensen mot tvang går. (Hva er tvang?)
  4. Se punkt 9-14 under avvik 1

Kommentar:

Dersom en pasient uten samtykkekompetanse fortsatt motsetter seg helsehjelp etter at tillitskapende tiltak er forsøkt, må man vurdere om vilkårene i pasrl. § 4 A-3 2. og 3. ledd er oppfylt, og om det er nødvendig å fatte vedtak om tvang. Dersom man gjennomfører helsehjelpen uten vedtak blir pasienten utsatt for urettmessig tvang. Dersom man i stedet lar være å yte helsehjelpen, risikerer man at pasienten ikke får nødvendig helsehjelp. Det er ikke forsvarlig. Formålet med bestemmelsene i pasrl kapittel 4A er å yte nødvendig helsehjelp for å unngå vesentlig helseskade og å forebygge og begrense tvangsbruk.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Kommunen har det overordnede ansvaret for sykehjemmet og skal sørge for at det drives i henhold til gjeldende lover og forskrifter og dermed sikre forsvarlig drift.

Kommunen skal etablere et internkontrollsystem/et hjelpemiddel og ledelsesverktøy for styring og utvikling av den daglige driften, jf lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 3, første ledd. Denne plikten er nærmere beskrevet i internkontrollforskriften som stiller krav til hva styringssystemet skal omfatte.

Tilsynet viste at kompetansen er mangelfull om de ulike elementene som skal vurderes i saker etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A. Dette gjelder særlig sammenhengen mellom samtykkekompetanse, motstand, tillitskapende tiltak, behovet for nødvendig helsehjelp og å fatte vedtak. Kapittel 4A trådte i kraft 1.januar 2009. Å sørge for tilstrekkelig opplæring er en forutsetning for å kunne yte forsvarlige tjenester til enhver tid, og er et krav som følger av internkontrollforskriften § 4 c.

I prosedyre for forebygging og håndtering av tvang og makt mot beboere og trusler fra beboere mot ansatte, fremkommer en handlingsplan etter kartlegging og risikoanalyse. Prosedyren er fra 1.1.2011 og godkjent 1.6.2011. Hele prosedyren er på 15 sider og inneholder mange feil, sammenblandinger med annet lovverk og opplysninger egnet til å misforstå. Det ble opplyst at prosedyren egentlig var et arbeidsredskap/grunnlag for å arbeide videre med.

Det betyr at det i realiteten ikke er foretatt kartlegging av området (for pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A) hvor det kan være potensiell fare for svikt, jf internkontrollforskriften § 4 f.

Det var ikke meldt avvik på området. Velfungerende avvikssystemer er en viktig måte for ledelsen til å skaffe seg nyttig informasjon om tjenestene på. Med område menes også her pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A. Det var lite kjent blant de ansatte hva det eventuelt skulle meldes avvik på. Kravet om et fungerende avvikssystem følger av internkontrollforskriften § 4g.

Kommunen bruker balansert målstyring for systematiske resultatmålinger. Det mangler gode måleindikatorer for fag og kvalitet, men denne utfordringen arbeides det med. Det følger av internkontrollforskriften § 4 g at kommunen har et ansvar for å avdekke svikt. Dette ansvaret er ikke avgrenset til enkeltstående hendelser eller avvik, men er en generell plikt til å registrere og følge opp virksomhetens resultater. Dette tilsynet har vist at dette ikke har fungert godt nok jf. punkt 13 og 14 under avvik 1.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.mars 1984
  • Forskrift om internkontroll i sosial og helsetjenesten av 20.desember 2002
  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester av 24. juni 2011
  • Lov om pasient- og brukerrettigheter av 2.juli 1999
  • Lov om helsepersonell m.v. av 2.juli 1999
  • Forskrift om pasientjournal av 21.desember 2000

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart med navnelister for de aktuelle medarbeiderne på de skjermede enhetene, prosedyrer for delegering av myndighet, aktuelle stillingsbeskrivelser
  • Ledelsesverktøy for kvalitetsarbeid og intern kontroll, overordnet styringskort for PRO, prosedyrer for håndtering og forebygging av tvang og makt, trusler og vold, prosedyre for vurdering av samtykkekompetanse, samtykkeerklæring, mal for vedtak om tvungen helsehjelp, skjema for samtykkeerklæring og for vurdering av samtykkekompetanse
  • Vakt og bemanningsplan
  • Prosedyre for IT- bruk, dokumentasjon og journalsystemet
  • Opplæringsplaner
  • Prosedyrer for avviksmeldinger, registrering og saksbehandling av alle typer avvik, kopi av avviksmeldinger
  • Prosedyre ved innkomst nye pasienter

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Avviksregistreringer, referat fra avdelingsmøter og personalmøter, dokumentasjon på opplæring/kurs og oversikt over ansatte under utdanning.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Brev til kommunen med varsel om tilsyn datert 1.2.2012
  • Oversendelse av dokumenter fra kommunen datert 2.4.2012
  • Oversendelse av program for dagene til kommunen datert 19.4.2012

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Borghild Avestruz

helsefagarbeider

x

x

x

Åshild B Henriksen

hjelpepleier m/videreutd

x

x

x

Tove Lindboe

omsorgsarbeider

x

x

x

Gretha F Hagen

hjelpepleier

x

x

x

Barbro Ryen

sykehjemslege

x

x

x

Gerd G Sagvang

sykepleier

x

x

 

Per Arne Aaen

stedfortreder for rådmann

x

   

Gunveig Eide

enhetsleder

x

x

x

Grete Karin Inderberg

sykepleier

x

x

x

Liv Margrete Sølna

avdelingsleder

x

x

x

Tanja Westgård

avd.leder hjemmetjenesten

   

x

Håkon S Henningsen

kommunelege I

   

x

Erling Straalberg

rådmann

 

x

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

  • Sissel Engebakken, seniorrådgiver/sykepleier
  • Sven Anders Haugtomt, ass. fylkeslege
  • Katrine Tømmerdal Nordby, seniorrådgiver/jurist