Helsetilsynet

Sammendrag

Vi har undersøkt hvordan sykehuset håndterer henvisninger hvor det er mistanke om kolorektalkreft. Dette inkluderer hvordan henvisninger registreres ved mottak, hvordan de vurderes og rutinene for hvordan pasientene kalles inn. Vi har ikke vurdert det faglige innholdet i vurderingen av henvisningene, men internkontrollen og tidsforløpet.

Vi har også sett på utredningsforløpet fra pasientene kommer til første konsultasjon fram til man starter behandling.

Undersøkelsene er gjort ved gjennomgang av dokumenter som vi fikk tilsendt på forhånd eller lagt fram under tilsynsbesøket, ved intervjuer av ansatte og befaring.

Det ble ikke avdekket avvik eller merknader under revisjonen.

Dato: 23. mai 2012

Lasse Johnsen
revisjonsleder

Jon Iver Fougner
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Innlandet HF i perioden 2.3.2012 – 23.5.2012.Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Hedmark gjennomfører i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

 

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sykehuset Innlandet Kongsvinger er en del av Sykehuset Innlandet HF som omfatter alle sykehus i Hedmark og Oppland. Sykehuset Innlandet Kongsvinger er lokalsykehus for ”Glåmdalsregionen” som er de sørligste kommunene i Hedmark samt Nes kommune i Akershus. Området har ca. 65000 innbyggere.

Medisinsk og kirurgisk avdeling ledes av en avdelingssjef og avdelingsoverlege. Avdelingssjefen på kirurgisk avdeling er også sjef for gyn/føde-avdelingen. Sykehuset behandler 20-25 coloncancere hvert år. Rectumcancer viderehenvises til Sykehuset Innlandet Hamar for pasienter som bor i Hedmark. Pasienter med rectumcancer fra Nes kommune henvises til AHUS.

Coloskopier gjøres på gastrolab som er organisert i medisinsk avdeling, men både leger fra medisinsk avdeling og kirurgisk avdeling skoperer. Alle henvisninger fra allmennleger til coloskopi vurderes av overlege ved kirurgisk avdeling. Andre henvisninger behandles av medisinske og kirurgiske overleger. Noen av disse pasientene settes også opp til coloskopi. Der det er cancermistanke er det kirurgisk lege som skoperer pasientene, men noen blir også oppdaget av medisinsk lege.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 2.3.2012. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 15.3.2012.

Åpningsmøte ble avholdt 3.5.2012.

Intervjuer

10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er i kapittel7.

Sluttmøte ble avholdt 4.5.2012.

4. Hva tilsynet omfattet

Vi har undersøkt hvordan Sykehuset Innlandet Kongsvinger gjennom systematisk styring, tilrettelegging og forbedring sikrer forsvarlig håndtering og vurdering av henvisninger og utredning frem til oppstart av behandling for pasienter med mistanke om første gangs kolorektalkreft.

Vi har ikke undersøkt:

1) behandling av henvisninger ved recidiv eller metastaser etter tidligere diagnostisert kolorektalkreft

2) forsvarligheten av legenes medisinskfaglige vurdering av den enkelte henvisning

3) behandling av pasienter hvor kolorektalkreft ble oppdaget ved øyeblikkelig-hjelp innleggelse på grunn av akutte magesmerter eller lignende.

5. Funn

Det ble ikke avdekket avvik eller merknader under revisjonen.

Forløpstider

Forløpstider i kreftbehandlingen ble presentert i juni 2011. Målet er at 80 % av pasientene kommer innenfor forløpstidene. Vår gjennomgang av 20 journaler viste at Sykehuset Innlandet Kongsvinger oppnår dette målet.

6. Regelverk

Pasient- og brukerrettighetsloven §§ 2-1 b annet ledd og 2-2

o retten til nødvendig helsehjelp og retten til vurdering

Spesialisthelsetjenesteloven §§ 2-2 og 3-2

o plikten til forsvarlighet og forsvarlige journal- og informasjonssystemer

helsetilsynsloven § 3 og forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten

o kravet til internkontroll

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart Kirurgi/Føde-barsel
  • Organisasjonskart Medisinsk enhet
  • Flytskjema ved mottak av henvisninger ved medisinsk poliklinikk SI-Kongsvinger
  • o Skjema som beskriver saksgangen
  • Flytskjema ved mottak av henvisninger ved kirurgisk poliklinikk SI-Kongsvinger
  • o Skjema som beskriver saksgangen
  • Behandling av henvisninger til kirurgisk avdeling. KoSO4.02106.01-12
  • o Håndtering av henvisninger/søknader om innleggelse kirurgisk avd.
  • Vurdering av henvisning med arbeidsflyt. 51106.03.01-06
  • o Fremgangsmåten for elektronisk vurdering av henvisning i DIPS
  • Registrering av henvisning med skanning. S1106.03.01-02
  • o Fremgangsmåten for elektronisk registrering av henvisning til poliklinisk behandling/innleggelse i DIPS.
  • Henvisninger av pasienter med mistanke om kreft eller ved påvist kreft
  • o Prioriteringsveileder Gastroenterologisk kirurgi.
  • Arbeidsflyt i private arbeidsgrupper i DIPS. E-HO1/06.01-02
  • o Kontrollrutiner i hver avdeling — ansvarlige SI Kongsvinger
  • Oppsett av timebok
  • o Beskrivelse av oppsett og vedlikehold av timebok i DIPS. 81106.03.02.03-09
  • Retningslinjer overlege. KoSO4.01/09.O1-04
  • o Ansvar og arbeidsoppgaver for overleger
  • Retningslinjer assistentlege, kirurgi. KoSO4.O1/09.O1-05
  • o Beskrive ansvar og arbeidsoppgaver for assistentleger
  • Ansvars- og funksjonsbeskrivelse for Scopiansvarlig medisinsk poliklinikk. F03. 02-05
  • o Ansvars- og funksjonsbeskrivelse
  • Ansvars- og funksjonsbeskrivelse. F03,02-05
  • o Avdelingssykepleier med pleiefaglig systemansvar
  • Ansvars- og funksjonsbeskrivelse for ass. avd. spl. Medisinsk Poliklinikk. KoSO1/09.02-13
  • Histologisvar. KoSOS.03/06-05
  • o Riktig håndtering av prøvesvar.
  • Opplæringsplan ved coloskopi. KoSOS.03/19-03
  • Opplæringsplan ved gastroskopi og bronchoscopi. KoSO5.03/19-02
  • Bruk av medisinsk teknisk utstyr. Opplæring og dokumentasjon. S1119-05
  • Samarbeidsavtale mellom medisinske og kirurgiske leger
  • o Kvalitetssikre rask og riktig vurdering/diagnostisering
  • Møtereferater:
  • o Møtereferat fra gastromøte onsdag 22. november 2006.
  • o Møtereferat (drift av med. pol) fra 22. mai 2008.
  • o Møtereferat fra endoskopimøte 12. januar 2010.
  • o Møtereferat endoskopimøte 20. august.2010
  • o Møtereferat endoskopimøte. Opplæring av assistentlege fra 24. mars 2011.

Dokumentasjon som ble lagt fram og gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Møtereferater fra de tre siste avdelingsledermøtene ved medisinsk avdeling
  • Ledelsens gjennomgåelse 1. tertial 2012
  • Møtereferater fra de åtte siste møtene i divisjonsledergruppen
  • 20 pasientjournaler
  • TQM meldesystem for avvik

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Aina Pedersen

overl med avd

   

x

Anne Broch Almqvist

avd spl kir pol

x

x

x

­Ann-Kristin Kneppen

avd sjef med avd

x

 

x

Dagny Sjaatil

divisjonsdirektør

x

x

x

Eirik Sandberg

helsefaglig rådgiver

 

x

x

Eli Brevig

avd overl med avd

x

   

Erlend Grønningen

LIS med avd

x

   

Ida Sørlie

ass avd spl med pol

x

x

x

Jane R. Kristiansen

sekretær med pol

x

x

 

Januz Wisniewski

overl kir avd

x

x

x

Margit Stensbøl

helsesekretær kir avd

 

x

 

Markus Brun

LIS kir avd

x

x

x

Mikael Bech

avd overl kir avd

x

x

x

Vibeke Solbakken

avd spl med pol

x

x

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
rådgiver/jurist Lasse Johnsen Fylkesmannen i Østfold
rådgiver/sykepleier Siri Bækkevold Fylkesmannen i Østfold
rådgiver/sykepleier Jens Christian Bechensten Fylkesmannen i Oppland
ass. fylkeslege Jon Iver Fougner Fylkesmannen i Hedmark