Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Om virksomheten sikrer at pasienten får en forsvarlig vurdering av sin helsetilstand innen frister fastsatt i lov og forskrift.
  • Om virksomheten sikrer at det skjer en forsvarlig utredning av pasientens behov for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk.
  • Om virksomheten sikrer pasientene en forsvarlig tverrfaglig spesialisert behandling.
  • Om virksomheten sikrer en forsvarlig utskriving etter behandling i et tverrfaglig spesialisert behandlingsopplegg.

Det ble ikke påpekt avvik eller merknad under tilsynet.

Svein Eggen
revisjonsleder

Trude Vestli
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Innlandet HF, DPS Hamar, ruspoliklinikken i perioden 18. juli 2012 - 17. januar 2013. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Hedmark gjennomfører inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

DPS Hamar er en avdeling i Divisjon Psykisk helsevern innen Sykehuset Innlandet HF. Hamar DPS sitt opptaksområde består av de åtte kommunene Hamar, Ringsaker, Stange, Løten, Elverum, Åmot, Trysil og Våler. Befolkningsgrunnlaget er ca 93.000 innbyggere over 18 år.

Ruspoliklinikken er en enhet i DPSet. Den ledes av en enhetsleder. Det er for tiden 24.3 stillingshjemler ved ruspoliklinikken. I 2011 ble det gjennomført 2130 konsultasjoner. I likhet med lignende enheter er det mangel på psykiatere og psykologspesialister ved ruspoliklinikken.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 18. juli 2012. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 16. oktober 2012.

Åpningsmøte ble avholdt 24. oktober 2012.

Intervjuer
9 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 25. oktober 2012.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet vil ha som hovedmål å undersøke om spesialisthelsetjenesten gjennom systematisk styring og forbedring, sikrer forsvarlig tverrfaglige spesialiserte tjenester til rusmiddelmisbrukere.

Tilsynet vurderte flere faser i pasientforløpet hvor det kunne være fare for svikt som kan få stor negativ betydning for den enkelte pasient:

  • Mottak og vurdering av henvisninger
  • Utredning
  • Behandling
  • Utskriving

5. Funn

Det ble ikke påpekt merknad eller avvik ved tilsynet.

6. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. (1984)
  • Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (1999)
  • Lov om pasient- og brukerrettigheter (1999)
  • Lov om helsepersonell m.m. (1999)
  • Forskrift om pasientjournal (2000)
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (2002)

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • En oversikt over styrende dokumenter i internkontroll/ kvalitetssystem for virksomheten.
  • Overordnet beskrivelse av virksomheten inkludert målsetting og omtale av behandlingstiltak/-regime.
  • Oversikt over organisasjon (organisasjonskart) inkludert beskrivelse av ansvarsforhold, oppgavefordeling, informasjons-/kommunikasjonslinjer og rapporteringsrutiner.
  • Oversikt over ansatte med angivelse av tittel, funksjon og fagprofesjon.
  • Stillingsbeskrivelser
  • Opplæringsprogram for journalens innhold
  • Oversikt over kriterier som virksomheten legger til grunn for vurdering av retten til nødvendig helsehjelp.
  • Maler til bruk ved gjennomføring av rettighetsvurdering inkludert svarbrev til henviser og pasient.
  • Årsmelding/rapport for 2011.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 30 journaler
  • Statusanalyse av Psykiatrisk divisjon Sykehuset Innlandet HF 2011
  • Ledelsens gjennomgåelse 14.8.2012
  • Oversikt over avvik i rusmiddelpoliklinikken 2012
  • Møtereferater 2012 fra personalmøter ruspoliklinikken, ledermøter DPS Hamar, dialogmøte DPS Hamar

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Karin Olsen

Fagkonsulent

X

 

X

Marit Kleiven

Lege

X

X

X

Anne Gro Bjørløw

Fagkonsulent

X

 

X

Rikke N.M. Christiansen

Psykolog

X

   

Carina Gustavsen

Psykolog

X

X

X

Iren Høimoen

Fagkonsulent

X

X

X

Guro Bjerke

Spesialsykepleier

X

X

X

Tove Sandvold

Spesialvernepleier

X

 

X

Gerd Nysveen

Sosionom

X

   

Marianne Gade

Avdelingssjef

X

X

X

Monica Gran

Fagkonsulent

X

   

Bjarne Mikkelsen

Avd. overlege

X

X

X

Ingrid Sundby

Enhetsleder

X

X

X

Hildegunn Halvorsen

Sekretær

X

X

X

Lise A. Granum

Fagkonsulent

X

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder: Svein Eggen, fylkesmannen i Oppland
Revisor: Tony Heyerdal, fylkesmannen i Oppland
Revisor: Jon Iver Fougner, fylkesmannen i Hedmark
Revisor: Trude Vestli, fylkesmannen i Hedmark