Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Om kommunens har styringssystem (internkontroll) som sikrer at

  • barn i aldergruppen 0 til 6 år får forsvarlige helsekontroller i samsvar med nasjonale retningslinjer
  • helsestasjonstjenesten bidrar til at barn/familier med spesielle behov mottar et helhetlig tjenestetilbud
  • helsestasjonen tilbyr et tjenestetilbud til barn og foreldre tilpasset egen språkbakgrunn
  • helsestasjonstjenesten arbeider gjennom kostholdsveiledning for å forebygge feilernæring

Resultat av tilsynet:

  • Det ble avdekket to avvik under tilsynet med helsestasjonstjenesten:

Avvik 1:

Kommunen har ikke sørget for nødvendige rutiner for å sikre forsvarlig journalføring og for ivareta personvernet på enkelte områder.

Avvik 2:

Kommunen sørger ikke alltid for at det brukes tolk der det er nødvendig

Katrine Tømmerdal Nordby
revisjonsleder

Sven Anders Haugtomt
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Alvdal kommune i perioden 18.2.2013 – 29.8.2013. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn med helsestasjonstjenester etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2, og helse- og omsorgstjenesteloven (khol) § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler de avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Alvdal kommune har ca. 2 400 innbyggere.

Kommunen er organisert med fagenheter under rådmann som hver ledes av en enhetsleder. Helsestasjonen er organisert under enheten «Helse». Enhetslederen er utdannet helsesøster og er også ledende helsesøster tilsvarende en 20 % stilling. Andre tjenester under denne enheten er lege, psykiatri og fysioterapi.

Helsestasjonen har 2 helsesøstre i henholdsvis 80 % og 50 % stillinger i tillegg til ledende helsesøster i 20 % stilling. Videre er det helsestasjonslege i 10 % stilling, jordmor i 20 %, fysioterapeut i 40 % og barnevernspedagog i 50 % stilling. Fysioterapeuten deltar ved 4 måneders og 4 års kontrollen og ellers ved behov.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 18.2.2013. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt onsdag 5. juni.

Intervjuer

5 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført omvisning ved helsestasjonen.

Sluttmøte ble avholdt torsdag 6. juni.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omfattet helsestasjonstjenester for barn fra 0 til 6 år og skulle avdekke om kommunen har styringssystem (internkontroll) som sikrer at:

  • barn i aldergruppen 0 til 6 år får forsvarlige helsekontroller i samsvar med nasjonale retningslinjer
  • helsestasjonstjenesten bidrar til at barn/familier med spesielle behov mottar et helhetlig tjenestetilbud
  • helsestasjonen tilbyr et tjenestetilbud til barn og foreldre tilpasset egen språkbakgrunn
  • helsestasjonstjenesten arbeider gjennom kostholdsveiledning for å forebygge feilernæring

5. Funn

Avvik 1:

Kommunen har ikke sørget for nødvendige rutiner for å sikre forsvarlig journalføring og for ivareta personvernet på enkelte områder.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1
  • internkontrollforskriften
  • helsepersonelloven §§ 16, jf. 40 og
  • journalforskriften §§ 5 og 8

Avviket bygger på følgende:

  1. Journalen er ikke tilstrekkelig samlet.
    - Helsestasjonslegen har inntil nylig skrevet henvisninger i sin fastlegejournal
    - Fysioterapeuten journalfører ikke sine helsekontroller i helsestasjonsjournalen
    - Det opprettes ikke egne journaler for mor og far som mottar helsetjenester fra helsestasjonen
  2. Det journalføres ikke hvem barnets fastlege er, noe som anses å være en relevant og nødvendig opplysning
  3. Kommunelege 1 er i liten grad involvert i planlegging og drift (kvalitetssikring) av helsestasjonen, selv om vedkommende er tillagt det overordnende medisinskfaglige ansvaret for helsetjenesten i kommunen, herunder helsestasjonen.
  4. Det formelle avvikssystemet i kommunen er lite i bruk ved helsestasjonen.
  5. Rapportering i linjen til rådmannsnivå og rådmannsnivåets etterspørsel av rapporter om tjenestekvalitet blir ikke i tilstrekkelig grad ivaretatt.

Avvik 2:

Kommunen sørger ikke alltid for at det brukes tolk der det er nødvendig

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1, 4-1 bokstav c
  • internkontrollforskriften
  • helsepersonelloven §§ 10 og 16
  • Pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-5 og 3-3

Avviket bygger på følgende:

  1. Tolk blir ikke alltid brukt for å sikre god nok kommunikasjon der mor og/eller far ikke snakker godt nok norsk.
  2. Vurdering av behovet for bruk av tolk og resultatet av vurderingen blir ikke journalført
  3. Kommunelege 1 er i liten grad involvert i planlegging og drift (kvalitetssikring) av helsestasjonen, selv om vedkommende er tillagt det overordnende medisinskfaglige ansvaret for helsetjenesten i kommunen, herunder helsestasjonen.
  4. Det formelle avvikssystemet i kommunen er lite i bruk ved helsestasjonen.
  5. Rapportering i linjen til rådmannsnivå og rådmannsnivåets etterspørsel av rapporter om tjenestekvalitet blir ikke i tilstrekkelig grad ivaretatt.

6. Vurdering av enhetens styringssystem

Kommunens ledelse skal gjennom sine styringssystemer/sin internkontroll sørge for at virksomheten drives i henhold til gjeldende lover og forskrifter, for dermed å sikre forsvarlig drift. Dette innebærer blant annet at kommunen har plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at den er i samsvar med krav i lov og forskrift, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1, 3. ledd. I internkontrollforskriften § 4 er det beskrevet hvilke elementer internkontrollsystemet minimum må inneholde for å sikre at det skjer. Tilsynet har avdekket at styringssystemet har noen mangler i forhold til dette.

Kravene til dokumentasjon i helselovgivningen skal sikre kontinuitet i helsehjelpen. I henhold til journalforskriften skal det opprettes en journal for hver pasient, og den skal som hovedregel være samlet. At helsestasjonsjournalen ikke har vært tilstrekkelig samlet tyder på at kommunen ikke har hatt nødvendig oversikt til å avdekke områder hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav. Da får man heller ikke satt i gang tiltak for å rette opp og forebygge overtredelse av helselovgivningen. Dette er brudd på internkontrollforskriften § 4 bokstav f og g.

Videre avdekket tilsynet at personvernet ikke ble ivaretatt godt nok på alle områder fordi det ikke ble opprettet egne journaler på foresatte som mottar helsehjelp fra helsestasjonen. Når en slik praksis er etablert kan det tyde på at ledelsen ved helsestasjonen ikke har tilstrekkelig kompetanse om lovgivningen på dette området. Dette innebærer brudd på internkontrollforskriften § 4 c, om at kommunen skal sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innen for det aktuelle området.

En avgjørende faktor i det forebyggende arbeidet er at helsestasjonens ansatte og familien/barnet kan kommunisere språklig. Krav om bruk av tolk fremgår ikke eksplisitt av lovverket, men kan utledes av pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-3 og 3-5. Bruk av tolk der det er nødvendig vil være en forutsetning for å sikre familien/barnet forsvarlig helsehjelp jf. helsepersonelloven § 4. Videre skal virksomheten i henhold til hpl. § 16 og khol § 3-1 organiseres slik at helsepersonell blir i stand til å overholde sine plikter, i dette tilfelle kravene til dokumentasjon i henhold til helsepersonelloven § 40 jf. journalforskriften § 8. Kommunen har ikke hatt gode nok rutiner for bruk av tolk og har heller ikke satt i verk tiltak for å avdekke mulig svikt på dette området. Dette er i strid med internkontrollforskriften § 4 bokstav f og g.

Kommunen har bestemt at kommunelege 1 skal være medisinskfaglig ansvarlig ved helsestasjonen. Kommunens ledelse har imidlertid ikke sørget for at vedkommende er involvert i den medisinskfaglige driften av helsestasjonen. Kommunen har da planlagt tiltak, men ikke sørget for at de blir iverksatt. Dette er i strid med internkontrollforskriften § 4 g.

Videre har kommunen et vedtatt et avvikssystem, og det er skrevet prosedyre. Dette er imidlertid lite i bruk. Avvikshåndteringen ivaretas likevel til en viss grad ved tett kontakt mellom enhetsleder og ansatte hvor avvik diskuteres muntlig. Ved å håndtere avvik på denne måten mister kommunen mulighet til å få en skriftlig oversikt over antall avvik og på hvilke områder disse er. Dette gjør at ledelsen ikke har et tilstrekkelig godt nok verktøy til å få oversikt over områder hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav jf. internkontrollforskriften § 4 f.

Fylkesmannen vil i denne sammenheng påpeke at det er viktig at kommunens ledelse sørger for at det avvikssystemet som er vedtatt blir brukt. Også i dette tilfellet har kommunen planlagt tiltak, men ikke sørget for at det blir iverksatt, noe som er i strid med internkontrollforskriften § 4 g.

Tilsynet har avdekket at rapportering i linjen til rådmannsnivå og rådmannsnivåets etterspørsel av rapporter om tjenestekvalitet kan bli bedre. Dette kan være en del av forklaringen på avvikene som er gitt ved dette tilsynet, og viser at kommunen ikke i tilstrekkelig grad ivaretar kravene i interkontrollforskriften § 4.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester
  • Forskrift om lovbestemt sykepleiertjeneste i kommunens helsetjeneste
  • Forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i Helsestasjons og skolehelsetjenesten
  • Forskrift om internkontroll
  • Lov om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov om helsepersonell
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om virksomhetsovergripende pasientjournal i formalisert arbeidsfellesskap
  • Barnevernloven

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Rutinehåndbok helsestasjonen
  • Organisasjonskart
  • Oppgaver tillagt helsestasjonen
  • Oversikt over ansatte
  • Stillingsbeskrivelser
  • Rutine for avvikshåndtering
  • Introduksjon til nyansatte
  • Handlingsplan for 2012 – 2015
  • Avtale om felles barneverntjeneste for Alvdal, Tolga, Tynset og Folldal
  • BUT – barne- og ungdomsteamet i Alvdal kommune
  • Mandat for beredskapsgruppe
  • Samarbeidsavtale Alvdal kommune – BUP Tynset
  • Samarbeidsavtale med tannhelsetjenesten
  • Ledelsesverktøy for interkontroll, enhet Helse
  • Oversikt over enhet Helses virkeområde og ansatte
  • Informasjonsbrev om innsynsrett i journaler og overføring av helsekort
  • Oversikt over barnekontroller
  • Veileder for koordinerende enhet
  • Retningslinjer for bruk av tolk
  • Ellers linker til informasjon på kommunens hjemmeside

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 10 journaler for barn som har fylt 6 måneder
  • 4 journaler for premature barn opprettet i 2011 og 2012
  • 12 journalene for barn som er i en alder at de ut ifra kommunens program skal ha gjennomført skolestartundersøkelsen
  • 8 journaler der et er forhold ved barnet som tilsier at det er behov for flere tjenester, inkludert eventuelle individuelle planer for disse
  • 8 journaler som er opprettet i 2011 og 2012 for barn med familier med fremmede kulturer

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn datert 18.2.2013
  • Brev om flytting av dato for tilsyn datert 25.3.2013
  • Oversendelse av dokumenter fra kommunen 5.4.2013
  • Ettersendelse av dokumenter fra kommunen datert 19.4.2013
  • Oversendelse av program datert 14.5.2013

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Bente Havdal

Konstituert helsesøster

X

X

X

Sissel L. Halvorsen

Helsesøster

X

X

X

Elisabeth Hafsten

Enhetsleder, ledende helsesøster

X

X

X

Håkon S. Henningsen

Kommunelege 1

X

X

X

Erling Straalberg

Rådmann

X

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Katrine Tømmerdal Nordby, seniorrådgiver/jurist Trude Vestli, seniorrådgiver/sykepleier Sven Anders Haugtomt, ass. fylkeslege