Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Om kommunens har styringssystem (internkontroll) som sikrer at

  • barn i aldergruppen 0 til 6 år får forsvarlige helsekontroller i samsvar med nasjonale retningslinjer
  • helsestasjonstjenesten bidrar til at barn/familier med spesielle behov mottar et helhetlig tjenestetilbud
  • helsestasjonen tilbyr et tjenestetilbud til barn og foreldre tilpasset egen språkbakgrunn
  • helsestasjonstjenesten arbeider gjennom kostholdsveiledning for å forebygge feilernæring

Resultat av tilsynet:

Det ble avdekket 3 avvik under tilsynet med helsestasjonstjenesten:

Avvik 1:

Kommunen har ikke faglig leder ved helsestasjonen.

Avvik 2:

Kommunen driver helsestasjonen med for stor risiko for svikt.

Avvik 3:

Kommunen har ikke sørget for forsvarlig journalføring.

Dato: 11.7.2013

Katrine Tømmerdal Nordby
revisjonsleder

Trude Vestli og Sven Anders Haugtomt
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Åmot kommune i perioden 18.2.2013 – 15.7.2013. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn med helsestasjonstjenester etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2, og helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler de avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Åmot kommune hadde pr. 1.1.2013, 4387 innbyggere.

Kommunen er organisert med fagenheter under rådmannen som hver ledes av en virksomhetsleder. Helsestasjonen er organisert under enheten «Ressurssenter helse og forebygging». De ulike fagområdene i enheten ledes av en fagleder. For helsestasjonen er dette ledende helsesøster. Andre tjenester under denne enheten er bl.a. barnevern, fysioterapi- og legetjenesten.

Helsestasjonen i Åmot kommune har hjemler til 2,7 årsverk. Dette er fordelt på 2 helsesøstre i 100 % stillinger, helsestasjonslege i 20 % stilling og jordmor i 50 % stilling.  Av 2 helsesøsterstillinger var det på tidspunktet for tilsynet kun en i arbeid i 80 %. Stillingen som ledende helsesøster er ubesatt. Jordmor tar noen hjemmebesøk for å avlaste helsesøsteren. Fysioterapeut deltar fast på barseltreff når barna er 3-4 måneder. Ellers henvises barn ved behov. Det er faste samarbeidsmøter mellom barnevern, psykisk helse, lege og helsestasjon, første onsdag i måneden. Kommuneoverlegen er tillagt det overordnede medisinskfaglige ansvaret.

 

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 18.2.2013. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt onsdag 24.4.2013.

Intervjuer

5 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Tilsynet ble avholdt ved helsestasjonen.

Sluttmøte ble avholdt torsdag 25.4.2013.

 

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omfattet helsestasjonstjenester for barn fra 0 til 6 år og skulle avdekke om kommunen har styringssystem (internkontroll) som sikrer at:

  • barn i aldergruppen 0 til 6 år får forsvarlige helsekontroller i samsvar med nasjonale retningslinjer
  • helsestasjonstjenesten bidrar til at barn/familier med spesielle behov mottar et helhetlig tjenestetilbud
  • helsestasjonen tilbyr et tjenestetilbud til barn og foreldre tilpasset egen språkbakgrunn
  • helsestasjonstjenesten arbeider gjennom kostholdsveiledning for å forebygge feilernæring

5. Funn

Avvik 1

Kommunen har ikke faglig leder ved helsestasjonen.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1 jf. 3-2, 4-1 og 4-2 jf. 12-5
  • Forskrift om lovbestemt sykepleiertjeneste i kommunen § 3
  • Internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

  • Stillingen som ledende helsesøster er ikke besatt
  • Det er ikke satt inn noen midlertidig med dette ansvaret

Avvik 2:

Kommunen driver helsestasjonen med for stor risiko for svikt.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1, 3-2 3-3, 4-1, 4-2 jf. 12-5
  • Interkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

  • Ikke alle stillinger er besatt
  • Bemanningen ved helsestasjonen har væt ujevn over flere år på grunn av utskiftinger og sykmeldinger
  • I løpet av et siste halvår er flere helsekontroller utsatt på grunn av fravær av helsesøster. Det fremkom av journalgjennomgangen at denne tendensen var økende. 
  • I perioder er 8 og 10 måneders kontrollene slått sammen
  • I fjor vår ble 2 og 4 års kontrollene stoppet og tatt igjen til høsten
  • Helsekontrollene gjennomføres innenfor det forsvarlige, blant annet som følge av ekstra innsats fra de ansatte

Avvik 3:

Kommunen har ikke sørget for forsvarlig journalføring.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1
  • Helsepersonelloven § 16
  • Journalforskriften § 8
  • Interkontrollforskriften

Avviket bygger på følgende:

  • Resultatet av helsekontroller fra mars 2013 og tidligere fremkommer ikke i journalen. Konvertering til ny versjon av WinMed sikret ikke at disse opplysningene ble overført i sin helhet. Kun notater knyttet til funn ut over de normale ble med, men ikke de punktene der undersøkelsen viste normale funn eller ikke var gjennomført.
  • Journalen består av en elektronisk del og en papirdel. Det framgår ikke av journalene hvilken informasjon som føres hvor.
  • Ved samarbeid med flere instanser er det ikke alltid tydelig i journalen hvilke instanser som samarbeider og hvordan samarbeidet foregår. Dette gjør det vanskelig å vurdere om helsetjenestene til disse pasientene er forsvarlige.
  • Vurdering av behov for tolk journalføres ikke. I WinMed3 er nei standardvalg for behov for tolk.

6. Virksomhetens styringssystem

Kommunens ledelse skal gjennom sine styringssystemer/sin internkontroll sørge for at virksomheten drives i henhold til gjeldende lover og forskrifter, for dermed å sikre forsvarlig drift. Dette innebærer blant annet at kommunen har plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at den er i samsvar med krav i lov og forskrift, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1, 3. ledd. I internkontrollforskriften § 4 er det beskrevet hvilke elementer internkontrollsystemet minimum må inneholde for å sikre at det skjer. Tilsynet har avdekket at styringssystemet har noen mangler i forhold til dette.

Helsestasjonstjenester er del av kommunens lovpålagte oppgaver jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 nr. 1b jf. § 3-1. I § 3 i forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste stilles det krav om at faglig leder av helsesøstertjenesten skal være helsesøster.

I internkontrollforskriften § 4, bokstav c står det at virksomheten skal sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet. I § 3 i forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste stilles det krav om at faglig leder av helsesøstertjenesten skal være helsesøster. Akkurat i dette tilfellet er det altså forskriftsfestet et helt spesifikt kvalifikasjonskrav til den som skal være faglig leder på helsestasjonen. Kommunens internkontroll har således ikke fungert tilfredsstillende på dette punktet siden funksjonen som faglig leder av helsestasjonen ikke innehas av noen med helsesøsterutdanning.

Det er forsøkt å ansette noen i denne stillingen, men det har vist seg å være vanskelig å rekruttere kvalifisert personell. Kommunen har ikke forsøkt å løse dette ved andre tiltak som å leie inn personell eller ved samarbeid med nabokommune i en midlertidig fase for å kompensere denne mangelen. At det ikke er noen faglig ledelse ved helsestasjonen er i seg selv et brudd på helselovgivningen. Det er flere oppgaver som da ikke ivaretas, og den faglige gjennomføringen av tjenesten baseres alene på hvordan andre ansatte klarer å ivareta oppgavene.  Det vises til punktene som underbygger avvik 2. Kommunen innhenter heller ikke medisinsk faglige råd om driften av helsestasjonen. Samlet sett fører dette til at kommunen driver helsestasjonen med for stor risiko for svikt.

Ved konverteringen til WinMed 3 ble ikke alle nødvendige og relevante journalopplysninger med over i ny versjon. Kommunen har dermed ikke sikret at kravene til dokumentasjon i helselovgivningen er ivaretatt. Det kan tyde på at planleggingen av konverteringen ikke har vært tilstrekkelig. Om det skyldes at de som har vært involvert i planleggingen ikke har hatt den nødvendige kompetansen på området eller om det er andre forhold, har vi ikke tilstrekkelig grunnlag for å si noe om. Vi antar at kommunens egen analyse av dette vil kunne gi svar på det. Det er også andre mangler ved dokumentasjonen som nevnt under avvik 3. Disse burde også vært erkjent og korrigert ved kommunens egen interkontroll

Avvikene viser at driften ved helsestasjonen ikke evalueres kontinuerlig, noe som har sammenheng med manglende faglig ledelse. Når det heller ikke er tatt noen riskovurderinger ved helsestasjonen på hvor det er fare for svikt, og heller ikke i tilstrekkelig grad er planlagt og iverksatt nødvendige tiltak for å bedre situasjonen, er ikke styringen tilstrekkelig for å forhindre feil.

 

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester
  • Forskrift om lovbestemt sykepleiertjeneste i kommunens helsetjeneste
  • Forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons       og skolehelsetjenesten
  • Forskrift om internkontroll
  • Lov om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov om helsepersonell
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om virksomhetsovergripende pasientjournal i formalisert arbeidsfellesskap
  • Barnevernloven

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • oversikt over kommunens prosedyrer ift. helsestasjonens kvalitetssystem
  • Virksomhetsplan for Ressurssenter for helse og forebygging (RHF)
  • Strategisk plan for helsestasjon- og skolehelsetjenesten
  • Organisasjonskart for Åmot kommune og for RHF
  • Stillingsbeskrivelser
  • Oversikt over ansatte v/ Rena helsestasjon
  • Prosedyrer for samarbeid mellom helsestasjon og fastlegene, helsestasjon og fysioterapitjenesten, og mellom helsestasjon, barnevern og psykisk helse
  • Samarbeidsavtale m/ aktuelle tjenesteavtaler som regulerer kommunens / helsestasjonens samarbeid med spesialisthelsetjenesten
  • Rutiner for avviksbehandling
  • Serviceerklæring
  • Prosedyre for koordinerende enhet

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 14 journaler for barn som har fylt 6 måneder
  • 5 journaler for premature barn opprettet i 2011 og 2012
  • 20 journalene for barn som er i en alder at de ut ifra kommunens program skal ha gjennomført skolestartundersøkelsen
  • 8 journaler opprettet etter 2007 der et er forhold ved barnet som tilsier at det er behov for flere tjenester, inkludert eventuelle individuelle planer for disse
  • 3 journaler som er opprettet i 2011 og 2012 for barn med familier med fremmede kulturer
  • Møtereferater fra samarbeidsmøter mellom helsestasjonen og BUP Hedmark, barnevern, barneskoler, barnehager, psykisk helse, psykisk helsevern, politi og med oppvekstteam.
  • Mail fra helsestasjonslege til rådmann av 12.11.2012
  • Rapport om ressurssituasjonen ved helsestasjon- og skolehelsetjeneste datert 19.11.2012

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn datert 18.2.2013
  • Oversendelse av dokumenter fra kommunen 15.3.2013
  • Oversendelse av program datert 8.4.2013
  • Oversendelse av redigert program datert 22.4.2013
  • Diverse mailkorrespondanse i perioden 8.4-22.4.2013

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Eva Aastad

Virksomhetsleder

X

X

X

Unn Inger Oldertrøen

Helsesøster

X

X

X

Ole Lohmann

Helsestasjonslege

X

X

X

Monica Helle

Jordmor

 

X

X

Randi Dørum

Rådmann

 

X

X

Helga Frimannslund

Sykepleier

   

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Katrine Tømmerdal Nordby, seniorrådgiver/jurist
Trude Vestli, seniorrådgiver/sykepleier
Sven Anders Haugtomt, ass. fylkeslege