Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver avviket og merknaden som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Om kommunens har styringssystem (internkontroll) som sikrer at

  • barn i aldergruppen 0 til 6 år får forsvarlige helsekontroller i samsvar med nasjonale retningslinjer
  • helsestasjonstjenesten bidrar til at barn/familier med spesielle behov mottar et helhetlig tjenestetilbud
  • helsestasjonen tilbyr et tjenestetilbud til barn og foreldre tilpasset egen språkbakgrunn
  • helsestasjonstjenesten arbeider gjennom kostholdsveiledning for å forebygge feilernæring

Resultat av tilsynet:

Det ble avdekket ett avvik og gitt en merknad under tilsynet med helsestasjonstjenesten:

Avvik 1:

Kommunen sørger ikke for at alle barn i aldersgruppen 0 – 6 år får forsvarlige helsekontroller.

Merknad 1:

Journalføringen og vurderinger rundt bruk av tolk kan bli bedre på enkelte områder.

Katrine Tømmerdal Nordby
revisjonsleder

Trude Vestli
revisor

 

Sven Anders Haugtomt
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Hamar kommune i perioden 13.2.2013 – 29.8.2013. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn med helsestasjonstjenester etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2, og helse- og omsorgstjenesteloven (khol) § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Hamar kommune har ca. 29.300 innbyggere.

Kommunen er organisert med fagenheter under rådmannen som hver ledes av en resultatenhetsleder. Helsestasjonen er organisert under enheten «Barn og familie». De ulike fagområdene i enheten ledes av en tjenesteleder. For helsestasjonen er dette sjefshelsesøster. Andre tjenester under denne enheten er bl.a. barnevern og avlasting/støttekontakt.

Helsestasjonen i Hamar har hjemler til 4,2 helsesøsterstillinger, psykolog i 100 % stilling og merkantilt personale tilsvarende 1,4 % stilling, samt jordmortjeneste. På tidspunktet for tilsynet var alle stillingene besatt, og det var en stabil personalsituasjon. Helsestasjonslege er ansatt i 90 % stilling og sorterer, sammen med fysioterapitjenesten, under resultatenhet «Levekår og helse».

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 13.2.2013. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt torsdag 23.5.2013.

Intervjuer

7 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Tilsynsteamet fikk omvisning ved helsestasjonen.

Sluttmøte ble avholdt fredag 24.5.2013.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omfattet helsestasjonstjenester for barn fra 0 til 6 år og skulle avdekke om kommunen har styringssystem (internkontroll) som sikrer at:

  • barn i aldergruppen 0 til 6 år får forsvarlige helsekontroller i samsvar med nasjonale retningslinjer
  • helsestasjonstjenesten bidrar til at barn/familier med spesielle behov mottar et helhetlig tjenestetilbud
  • helsestasjonen tilbyr et tjenestetilbud til barn og foreldre tilpasset egen språkbakgrunn
  • helsestasjonstjenesten arbeider gjennom kostholdsveiledning for å forebygge feilernæring

5. Funn

Avvik 1

Kommunen sørger ikke for at alle barn i aldersgruppen 0 – 6 år får forsvarlige helsekontroller.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-2 nr. 1b, 4-1, 4-2 jf. 12-5
  • Helsepersonelloven §§ 16, jf. 21 og khol § 12-1
  • Internkontrollforskriften

Avviket bygger på følgende:

  1. Kommunens program for helsekontroller er ikke i samsvar med programmet i nasjonal veileder
    Det gjennomføres ikke kontroll ved:
    - 4 måneder
    - 7-8 måneder og 10 måneder. Kontrollene ved 7-8 måneder og 10 måneder er erstattet med èn kontroll ved 9 måneder.
    - 18 måneder
    - hjemmebesøk tilbys kun førstegangsfødende
  2. Lege deltar ikke ved 2-årskontrollen
  3. Det ble ikke på forhånd foretatt noen vurdering av risiko for svikt ved å fravike nasjonal veileder
  4. Det er ikke iverksatt tiltak for å avdekke mulig svikt som følge av at man ikke følger nasjonal veileder
  5. Det er ikke avklart hvordan det medisinsk faglige ansvaret ved helsestasjonen skal ivaretas
  6. Veiing og måling foregår i ventearealet uten skjerming for innsyn fra andre som oppholder seg der.

Merknad

Journalføringen og vurderinger rundt bruk av tolk kan bli bedre på enkelte områder.

Merknaden bygger på følgende:

  1. Det er ikke alltid journalført hvem fastlegen er
  2. Ofte blir ikke bruk av tolk nedtegnet. Det gjelder også helsepersonells vurdering av om opplysningene blir forstått.
  3. Når foreldrene kun snakker engelsk brukes tolk i liten grad.

6. Vurdering av enhetens styringssystem

Kommunens ledelse skal gjennom sine styringssystemer/sin internkontroll sørge for at virksomheten drives i henhold til gjeldende lover og forskrifter, for dermed å sikre forsvarlig drift. Dette innebærer blant annet at kommunen har plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at den er i samsvar med krav i lov og forskrift, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1, 3. ledd. I internkontrollforskriften § 4 er det beskrevet hvilke elementer internkontrollsystemet minimum må inneholde for å sikre at det skjer. Tilsynet har avdekket at styringssystemet har noen mangler i forhold til dette.

Helsestasjonstjenesten er del av kommunens lovpålagte oppgaver jf. helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-2 nr. 1b jf. 3-1. I forskrift 3. april 2003 nr. 450 om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten presiseres tjenesten og tjenestens innhold nærmere. I utformingen av innholdet i helsekontrollen må kommunen implementere krav i veiledere og nasjonale retningslinjer fra Helsedirektoratet. Dette utledes av helse- og omsorgstjenestelovens krav til faglig forsvarlig praksis jf. lovens § 4-1.

Hamar kommune utfører 10 av 14 helsekontroller som er anbefalt av helsedirektoratet i nasjonal veileder til forskrift av 3. april 2003 nr. 450. Kommunen har innført en kontroll ved 9 måneder som erstatter kontrollene ved 7-8 og 10 måneder. Det er ikke lege ved 2 årskontrollen. Videre tilbys hjemmebesøk kun til førstegangsfødende.

Kommunen velger her å styre mot mål som avviker fra programmet. Da må dette begrunnes etter en konkret vurdering av den faglige forsvarligheten. Det er ikke gjort. Reduksjonen av antall og av innholdet i helsekontroller er planlagt fra kommunens side, har vært gjennomført slik i lang tid, og er begrunnet ut i fra ressurssituasjonen.

Det er ikke i forkant av disse kuttene gjort noen vurdering av risiko for svikt ved å fravike nasjonal veileder, noe kommunen har plikt til etter internkontrollforskriften § 4 f. Det er heller ikke satt i gang tiltak for å avdekke mulig svikt som følge av at man ikke følger nasjonal veileder jf. internkontrollforskriften § 4 g.

Helsestasjonslegen er ansatt i 90 % stilling ved helsestasjonen, men sorterer under resultatenhet «Levekår og helse». Det er lite kontakt mellom helsestasjonslege og leder eller kommuneoverlege i den avdelingen. I henhold til i internkontrollforskriften § 4 a skal det klart fremgå hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt i virksomheten. Ved helsestasjonen i Hamar er det uklart hvor det medisinskfaglige ansvaret er forankret, hos kommuneoverlegen eller hos helsestasjonslegen. Det er dermed ikke avklart hvordan det medisinskfaglige ansvaret skal ivaretas ved helsestasjonen, noe som er i strid med overnevnte bestemmelse i internkontrollforskriften. Dette er viktig for å sikre at lege er med i vurderingen av hva som er forsvarlig drift av en helsestasjon.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester
  • Forskrift om lovbestemt sykepleiertjeneste i kommunens helsetjeneste
  • Forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons og skolehelsetjenesten
  • Forskrift om internkontroll
  • Lov om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov om helsepersonell
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om virksomhetsovergripende pasientjournal i formalisert arbeidsfellesskap
  • Barnevernloven

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Informasjon om kommunens internkontoll og kvalitetssystem.
  • Handlings- og økonomiplan
  • Kommuneplanens samfunnsdel
  • Virksomhetsplan 2013 for Barn og familieavdelingen
  • Organisasjonskart
  • Rapport FRISK – HMS
  • Stillingsbeskrivelser, instrukser.
  • Oversikt over ansatte
  • Introduksjonsprogram for nye medarbeidere
  • Kompetansekartlegging – prosedyre
  • Tverrfaglige team Hamar kommune
  • Samarbeidsavtaler
  • Tidlig intervensjon KVIK – prosjekt
  • Rutiner for avviksbehandling
  • ROS - analyse fra FRISK HMS
  • Resultat brukerundersøkelse fra 2010
  • Oversikt over kommunens koordinerende enhet
  • Årsmelding 2012 Barn- og familieavdelingen

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 16 journaler for barn som har fylt 6 måneder
  • 5 journaler for premature barn opprettet i 2011 og 2012
  • 16 journalene for barn som er i en alder at de ut ifra kommunens program skal ha gjennomført skolestartundersøkelsen
  • 9 journaler opprettet etter 2007 der et er forhold ved barnet som tilsier at det er behov for flere tjenester, inkludert eventuelle individuelle planer for disse
  • 10 journaler som er opprettet i 2011 og 2012 for barn med familier med fremmede kulturer
  • Referat fra samarbeidsmøter og fra møter i tverrfaglig koordineringsgruppe, samt fra anonyme drøftinger i tverrfaglig småbarnsteam

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn datert 13.2.2013
  • Mail fra kommunen med kontaktperson av 25.2.2013
  • Oversendelse av dokumenter fra kommunen 20.3.2013
  • Oversendelse av program datert 8.5.2013

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Margit Nordstoga

Sjefshelsesøster

X

X

X

Anne Olen Aasen

Leder barn og familie

X

X

X

Tove Furulund Wiig

Helsesøster

X

X

X

Ingeborg Lindstad Børresen

Helsesøster

X

X

X

Margrethe Schjøth

Helsestasjonslege

X

X

X

Inger Anne Røhr

Psykolog

X

X

X

Odd Lindstad

Ass. Rådmann

X

X

X

Hege R. Basmo

Kommuneoverlege

   

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Katrine Tømmerdal Nordby, seniorrådgiver/jurist Trude Vestli, seniorrådgiver/sykepleier Sven Anders Haugtomt, ass. fylkeslege