Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Hedmark har gjennomført tilsyn med helse- og omsorgstjenester i Kongsvinger kommune. Denne rapporten beskriver avvik og merknad som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen har undersøkt om kommunen har et styringssystem (internkontroll) som sikrer at kommunen etterlever myndighetskrav i ulike faser av tjenesteutøvelsen overfor målgruppen. Gjennom tilsynet så vi nærmere på ivaretakelsen av tre faser:

  • Oppstartsfasen – tilgjengelighet, håndtering av nye henvendelser.
  • Iverksettingsfasen – fra planer, individuell plan, beslutninger og vedtak til konkrete tjenester og tiltak.
  • Oppfølgingsfasen – oppfølging av tjenestemottakere, revurdering av behov og eventuelle justeringer av tjenester.

Det ble avdekket ett avvik under tilsynet:

Avvik:

Kongsvinger kommune sikrer ikke forsvarlig planlegging og koordinering av helse- og omsorgstjenester til voksne personer med psykisk lidelse og samtidig langvarig rusmiddelmisbruk.

Merknad:

Kongsvinger kommune har et forbedringspotensiale når det gjelder å benytte anbefalte kartleggings-/screeningsverktøy tilpasset pasientgruppa. Anvendt kartleggingsskjema er ikke egnet til å gi et tilstrekkelig beslutningsgrunnlag.

Arne Throndsen
revisjonsleder

Ola Løvstad
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Kongsvinger kommune i perioden 8. august 2013 - til endelig rapport foreligger. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i 2013

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten tjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2 jf helse- og omsorgstjeneste- loven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Kongsvinger kommune hadde 17 638 innbyggere per 1. januar 2013.

Psykisk helse- og rusomsorg holder til i Otervegen 26 på Rasta. Enheten yter tjenester til voksne mennesker med psykiske lidelser og personer med rusproblematikk. Det ytes også tjenester til personer med dobbeltdiagnoseproblematikk (psykisk helseproblem/rus). Felles mål er å bidra til at personer innenfor målgruppene får redusert omfanget av sine problemer, og bedre blir i stand til å mestre eget liv.

Enheten har ansvar for tjenester til personer med psykiske og rusrelaterte lidelser. Tjenestene gis på individuell basis, i bofellesskap, spesielt tilrettelagte boliger og på flyktningmottaket. I tillegg driver enheten Psykiatrisk Dagsenter. Enheten har også det faglige og økonomiske oppfølgingsansvaret for Frelsesarmeens drift av Linken, inkludert Jobben. Ansatte i enheten jobber både tverrfaglig og tverrenhetlig.

Kommunen har et tildelingsteam som registrerer nye brukere med brukerdetaljer, kontaktperson, første gangs IPLOS- registrering og utredning, og fatter vedtak om helse- og omsorgstjenester. Ansatte i ordinær hjemmetjeneste yter bistand til pasientgruppa, primært medisinutdeling.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 8. august 2013. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 4. november 2013.

Intervjuer

9 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 5. november 2013

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt om kommunen har et styringssystem (internkontroll) som sikrer at kommunen etterlever myndighetskrav i ulike faser av tjenesteutøvelsen overfor målgruppen. Vi har spesielt undersøkt følgende områder:

  • Oppstartsfasen

At det er tilgjengelige helse- og omsorgstjenester som fanger opp behov, eventuelt henviser til rett instans. Det skal gjennomføres forsvarlig utredning og planlegging av tjenestebehovet i samarbeid med tjenestemottaker, og det skal fattes beslutning og vedtak som tilrettelegger for tjenester og tiltak.

  • Iverksettingsfasen

Tjenester og tiltak iverksettes innen forsvarlig tid i tråd med planer, vedtak og beslutninger. Kriser og svingende sykdomsforløp håndteres på en forsvarlig måte.

  • Oppfølgingsfasen

At det er tilstrekkelig kontinuitet og stabilitet i tjenesteytingen slik at tjenestemottaker opplever forutsigbarhet og trygghet i sin hverdag. Nye og endrete tjenestebehov fanges opp og nødvendige endringer iverksettes på en samordnet måte.

Tilsynet hadde ved gjennomgang av de tre ovennevnte fasene fokus på: Sammenheng mellom fag og system for ledelse;

  • ledelse, organisering og styring for å sikre faglig forsvarlighet
  • brukermedvirkning
  • koordinering av tjenester
  • individualiserte tjenester
  • utredningsverktøy
  • at det er etablerte rutiner og at disse er kjent for alle og at de etterleves
  • kompetanse
  • dokumentasjon
  • virksomhetens forbedringsarbeid

5. Funn

Avvik:

  • Kongsvinger kommune sikrer ikke forsvarlig planlegging og koordinering av helse- og omsorgstjenester til voksne personer med psykisk lidelse og samtidig langvarig rusmiddelmisbruk.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Helse- og omsorgstjenestelovens §§ 3-1, 3-2, 3-4, 4-1 og 7-1, 7-2 og 7-3 jf forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator, pasient- og brukerrettighetsloven §§ 2-1a og 2-5, internkontrollforskriftens §4, helsepersonelloven kap. 8 jf. journalforskriften §8.

Avviket bygger på følgende funn:

1. Kun 10 av 54 pasienter har individuell plan.

2. Tilsynet fant ingen dokumentasjon på om pasienter hadde fått tilbud om, og takket nei til IP.

3. Forvaltningsteamet har ikke initiert noen individuelle planer til pasienter i målgruppa for tilsynet etter at teamet ble kommunens koordinerende enhet.

4. Kommunen har prosedyrer for initiering av IP, men denne synes ikke å ha blitt fulgt.

5. Ansvarsgrupper og samhandlingsmøter var dokumentert hos 25 av 54 pasienter.

6. Det meldes i liten grad avvik på tjenesteutøvelse.

7. Journalføringen er generelt mangelfull på den måten at fakta/observasjoner ofte ikke følges av vurderinger av hva dette betyr, og om det er behov for tiltak.

Merknad:

  • Kongsvinger kommune har et forbedringspotensiale når det gjelder å benytte anbefalte kartleggings-/screeningsverktøy tilpasset pasientgruppa. Anvendt kartleggingsskjema er ikke egnet til å gi et tilstrekkelig beslutningsgrunnlag.

6. Vurdering av enhetens styringssystem

Kommunen har det overordnete ansvaret for helse- og omsorgstjenestene og skal sørge for at disse ytes i henhold til gjeldende lover og forskrifter og dermed sikre forsvarlig drift. Kommunen skal etablere et internkontrollsystem, et hjelpemiddel og ledelsesverktøy for styring og utvikling av den daglige driften jf tilsynslovens § 3, første ledd. Denne plikten er nærmere beskrevet i interkontrollforskriften som stiller krav til hva styringssystemet skal omfatte.

Kongsvinger kommune har system for melding av avvik, alle avvik skal rapporteres elektronisk. Kommunen har ikke fullført opplæringen i sine systemer for avviksmelding, alle har ikke kjennskap til dem og de brukes i liten grad. Det samme gjelder prosedyre for initiering av individuell plan og bruk av journalsystemer. Det er derfor ikke sikret at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter om virksomhetens interkontroll, noe som følger av interkontrollforskriftens § 4 c.

Når det gjelder koordinering og samhandling mellom de ulike helse- og omsorgstjenestene til voksne personer med psykiske lidelser og langvarig rusmiddelmisbruk, viser tilsynet at det er svikt. Det mangler også skriftlige prosedyrer for samhandling mellom tjenestene. Dette medfører varierende grad av samarbeid.

Plikten til å utvikle, iverksette, kontrollere og forbedre nødvendige prosedyrer som er nedfelt i interkontrollforskriftens § 4, er således ikke ivaretatt.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten.
  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester
  • Lov om helsepersonell m.m.
  • Lov om pasient- og brukerrettigheter
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator
  • Forskrift om individuell plan
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Styrende dokumenter i internkontrollen for virksomheten
  • Virksomhetsplaner
  • Stillingsbeskrivelser m.m.
  • Oversikt over de ansatte
  • Overordnete planer og rapporter
  • Avvikshåndtering og enkelte utvalgte prosedyrer
  • Egensøknadsskjema og kartleggingsmateriell

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Journaler
  • Vedtak
  • Individuelle planer
  • Referat fra ansvarsgrupper og samhandlingsmøter

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn, datert 8. august 2013
  • Etterspurte dokumenter fra Kongsvinger kommune, datert 19. september 2013
  • Program for dagene, datert 21. oktober 2013
  • Ettersendelse av dokumentasjon fra Kongsvinger kommune, datert 7. november 2013

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
Navn Funksjon / stilling Åpningsmøte Intervju Sluttmøte

Anne Christine Ringstad-Nerli

Enhetsleder

x

x

x

Margrethe Harr

Teamleder

x

x

x

Synøve Kristiansen

Teamleder

x

x

x

Siri Elisabeth Nygaard Hansen

Teamleder

x

x

x

Eva Gjestvang

Miljøarbeider

x

x

x

Tove Skårer

Teamleder

x

x

x

Kari Resellhagen

Teamleder

x

x

x

Linda Aarskog

Enhetsleder

 

x

x

Marianne Birkeland

Kommunalsjef

x

x

x

Ingebjørg Skogli

Prosjektkoordinator

x

 

x

Haavard Noer

Leder helse og omsorgs komite

   

x

Åge Henning Andersen

Kommuneoverlege

   

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

  • Marianne Cae, seniorrådgiver/jurist
  • Arild Bækkevold, rådgiver
  • Ola Løvstad, seniorrådgiver/sykepleier
  • Arne Throndsen, seksjonssjef