Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Hedmark har gjennomført tilsyn med helse- og omsorgstjenester i Stange kommune. Denne rapporten beskriver avvik og merknad som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen har undersøkt om kommunen har et styringssystem (internkontroll) som sikrer at kommunen etterlever myndighetskrav i ulike faser av tjenesteutøvel sen overfor målgruppen. Gjennom tilsynet så vi nærmere på ivaretakelsen av tre faser:

Oppstartsfasen - tilgjengelighet, håndtering av nye henvendelser.

lverksettingsfasen -fra planer, individuell plan, beslutninger og vedtak til konkrete tjenester og tiltak.

Oppfølgingsfasen - oppfølging av tjenestemottakere, revurdering av behov og eventuelle justeringer av tjenester.

Det ble avdekket ett avvik under tilsynet:

Avvik:

Stange kommune sikrer ikke forsvarlig utredning,koordinering og dokumentasjon av helse­ og omsorgstjenester til voksne personer med psykisk lidelse og samtidig langvarig rusmiddelmisbruk.

Dato: 11.11.2013

Arne Throndsen
revisjonsleder

Arild Bækkevold
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Stange kommune i perioden 18.06.2013 til 11.11.2013. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten tjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2 jf helse- og omsorgstjeneste­ loven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler awik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedri ng

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Stange kommune hadde 19307 innbyggere per 1.januar 2012. Hovedtyngden av helse- og omsorgtjenestene til voksne personer med psykiske lidelser og samtidig langvarig rusmiddel­ misbruk i kommunen ytes av virksomhet Helse og rehabilitering. Her omfatter tjenestene psykisk helsearbeid, ergoterapitjeneste, legetjenester, fengselshelsetjeneste og fysioterapitjeneste. Rus og psykiatriteam var organisert i Nav frem til 1.januar 2013 og ble overført til virksomhet Helse og rehabilitering,avdeling psykisk helsearbeid, fra denne dato. Avdeling psykisk helsearbeid og rus er delt inn itre team og arbeidsoppgavene fordeles i ukentlige fordelingsmøter.

Høgmyr døgnbemannet bolig er et omsorgs og botreningstiltak som gir tjenester til målgruppen. Ansatte ved Høgmyr jobber i tillegg oppsøkende mot målgruppen for tilsynet og følger opp beboere i ca. 10 eksterne boliger utenfor Høgmyr. Ansatte i ordinær hjemmetjeneste yter bistand til pasientgruppa, primært medisinutdeling. Kommunen har ikke koordinerende enhet. Tjenesteenhet - helse og omsorg (tildelings-/tjenestekontor), etableres i stab til kommunalsjef helse- og omsorg fra og med 1. oktober 2013.

Stange kommune har opprettet eget fagråd for psykisk helsearbeid og rusproblematikk

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 18. juni 2013. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt iforbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 1. oktober 2013

Intervjuer

9 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 2. oktober 2013.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt om kommunen har et styringssystem (internkontroll) som sikrer at kommunen etterlever myndighetskrav i ulike faser av tjenesteutøvel sen overfor målgruppen. Vi har spesielt undersøkt følgende områder:

  • Oppstartsfasen
    At det er tilgjengelige helse- og omsorgstjenester som fanger opp behov, eventuelt henviser til rett instans. Det skal gjennomføres forsvarlig utredning og planlegging av tjenestebehovet i samarbeid med tjenestemottaker, og det skal fattes beslutning og vedtak som tilrettelegger for tjenester og tiltak.
  • Iverksettingsfasen
    Tjenester og tiltak iverksettes innen forsvarlig tid itråd med planer, vedtak og beslutninger. Kriser og svingende sykdomsforløp håndteres på en forsvarlig måte.
  • Oppfølgingsfasen
    At det er tilstrekkelig kontinuitet og stabilitet itjenesteyti ngen slik at tjenestemottaker opplever forutsigbarhet og trygghet i sin hverdag. Nye og endrete tjenestebehov fanges opp og nødvendige endringer iverksettes på en samordnet måte.

Tilsynet hadde ved gjennomgang av de tre ovennevnte fasene fokus på: Sammenheng mellom fag og system for ledelse;

  • ledelse, organisering og styring for å sikre faglig forsvarlighet
  • brukermedvirkning
  • koordinering av tjenester
  • individualiserte tjenester
  • utredningsverktøy
  • at det er etablerte rutiner og at disse er kjent for alle og at de etterleves
  • kompetanse
  • dokumentasjon
  • virksomhetens forbedringsarbeid

5. Funn

Avvik:

Stange kommune sikrer ikke forsvarlig utredning, koordinering og dokumentasjon av helse­ og omsorgstjenester til voksne personer med psykisk lidelse og samtidig langvarig rusmiddelmisbruk.

Avvik fra følgende mvndighetskrav:

Helse- og omsorgstjenestelovens §§ 3-1,3-2, 3-4,4-1 og 7-1,7-2 og 7-3 jf forskrift om habilitering og rehabilitering,individuell plan og koordinator, pasient- og brukerrettighetsloven §§ 2-la og 2-5, internkontrollforskriftens §4 samt journalforskriften §8.

Avviket bygger på følgende funn:

  1. Det fattes få enkeltvedtak om tildeling av helse- og omsorgstjenester. Vedtakene har mangelfull begrunnelse.
  2. Beslutninger om tildeling av helse- og omsorgstjenester formidles i liten grad skriftlig til pasient/bruker.
  3. Det benyttes i liten grad adekvate kartleggings- og utredningsverktøy tilpasset voksne pasienter med psykiske lidelser og samtidig langvarig rusmiddelmisbruk.
  4. Nesten ingen av pasientene/brukerne har individuell plan. Det dokumenteres i liten grad om pasient/bruker har fått tilbud om individuell plan. Kommunen har ingen fungerende koordinerende enhet for voksne.
  5. Tilsynet fant referater fra ansvarsgrupper og samarbeidsmøter i om lag halvparten av pasientjournalene.
  6. Det finnes ikke formelle samarbeidsmøter eller nedfelte prosedyrer/skriftlige rutiner for samhandling mellom de ulike helse- og omsorgstjenestene.
  7. Det meldes i liten grad avvik, og det framstår som uklart hva som skal meldes som avvik på tjenesteutøvelse.
  8. Journalføringen er generelt mangelfull på den måten at fakta/observasjoner ofte ikke følges av vurderinger av hva dette betyr, og om det er behov for tiltak.
    Det gjennomføres ikke systematisk opplæring i journalføring.
    Dokumentasjonen ijournalene gjør det vanskelig å se om det tjenestetilbudet som gis står i samsvar med den enkeltes behov for tjeneste

6. Vurdering av virksomhetens styringssystemer

Kommunen har det overordnete ansvaret for helse- og omsorgstjenestene og skal sørge for at disse ytes i henhold til gjeldende lover og forskrifter og dermed sikre forsvarlig drift.

Kommunen skal etablere et internkontrollsystem, et hjelpemiddel og ledelsesverktøy for styring og utvikling av den daglige driften jf tilsynslovens § 3, første ledd. Denne plikten er nærmere beskrevet i interkontrollforskriften som stiller krav til hva styringssystemet skal omfatte. Stange kommune har system for melding av avvik, men disse er ivarierende grad kjent og brukes også i varierende grad. Alle avvik skal rapporteres elektronisk, på egne skjemaer som er utarbeidet. Kommunen har ikke fullført opplæringen i sine systemer for avviksmelding. Det er derfor ikke sikret at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter om virksomhetens interkontroll, noe som følger av interkontrollforskri ftens § 4 c.

Når det gjelder koordinering og samhandling mellom de ulike helse- og omsorgstjenestene til voksne personer med psykiske lidelser og langvarig rusmiddelmisbruk, viser tilsynet at det er fare for svikt. Det mangler også skriftlige prosedyrer og arenaer for samhandling mellom tjenestene. Dette medfører varierende grad av samarbeid. Plikten til å utvikle, iverksette, kontrollere og forbedre nødvendige prosedyrer som er nedfelt i interkontrollforskriftens §4 g, er således ikke ivaretatt.

Tilsynet har midlertid merket seg at de mangler som tilsynet har avdekket ikke er ukjent for kommunen. Dette tilsier at kommunen selv delvis har avdekket fare for svikt på dette området men at det pr. dato ikke har blitt gjennomført tiltak for å rette på forholdene.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten.
  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester
  • Lov om helsepersonell m.m.
  • Lov om pasient- og brukerrettigheter
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om habilitering og rehabilitering,individuell plan og koordinator
  • Forskrift om individuell plan
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Styrende dokumenter i internkontrollen for virksomheten
  • Virksomhetsplaner
  • Stillingsbeskrivelser m.m.
  • Oversikt over de ansatte
  • Overordnete planer og rapporter
  • Brukerundersøkelse og informasjonsmateriell
  • Avvikshåndtering og enkelte utvalgte prosedyrer
  • Egensøknadsskjema og kartleggingsmateriell

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Journaler til 47 pasienter/brukere.
  • En del prosedyrer og kartleggingsmateriell.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Brev med varsel om tilsyn datert 16.06.2013
  • Oversendelse av dokumentasjon fra Stange kommune datert 05.08.2013
  • Oversendelse av program for dagene datert 17. 09. 2013.
  • Oversendelse av foreløpig rapport 08.10.2013.

9. Deltakere ved tilsynet

Itabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Tove N. Selnes

Kommunalsjef

X

X

 

Mari Skaven Seierstad

Virksomhetsleder helse/rehab

X

X

X

Jonas Neiden

Leder av rus/psykisk helsetjeneste

X

X

X

Edel Tveitane

Avdeli ngsleder Høgmyr

X

X

X

Marianne Pedersen

Virksomhetsleder helsetjenester i hjemmet

X

X

X

Kristin Åsheim

Veileder Nav

X

X

X

Bjørn Vidar Lutnæs

Leder istab/nestleder Nav

X

 

X

Reidar Thorsrud

Psykiatrisk sykepleier, rus/psykisk helsetjeneste

 

X

X

Knut Nilsen

Miljøarbeider/bovei leder rus/psykisk helsetjeneste

 

X

 

Inger Johanne Tollan

Sykepleier, Høgmyr

 

X

 

Fra tilsynsmyndigheten deltok:
Arne Throndsen - seksjonssjef, Ola Løvstad - seniorrådgiver/sykepleier og Arild Bækkevold - rådgiver.