Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Hedmark har gjennomført tilsyn med helse- og omsorgstjenester iTrysil kommune. Denne rapporten beskriver avvik og merknad som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen har undersøkt om kommunen har et styringssystem (internkontroll) som sikrer at kommunen etterlever myndighetskrav i ulike faser av tjenesteutøvelsen overfor målgruppen. Gjennom tilsynet så vi nærmere på ivaretakelsen av tre faser:

Oppstartsfasen- tilgjengelighet, håndtering av nye henvendelser.

/verksettingsfasen- fra planer, individuell plan, beslutninger og vedtak til konkrete tjenester og tiltak.

Oppfølgingsfasen- oppfølging av tjenestemottakere, revurdering av behov og eventuelle justeringer av tjenester.

Det ble avdekket ett avvik under tilsynet:

Avvik:

Trysil kommune sikrer ikke forsvarlig koordinering av helse- og omsorgstjenester til personer med psykisk lidelse og samtidig langvarig rusmiddelmisbruk.

Det ble gitt en merknad under tilsynet:

Merknad:

Trysil kommune har et forbedrings potensiale når det gjelder bruk av anbefalte kartleggings­ og utredningsverktøy tilpasset målgruppen for tilsynet.

Dato: 15.10.13

Arne Throndsen
revisjonsleder

Arild Bækkevold
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Trysil kommune i perioden 29.05.13- 15.10.2013. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten tjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2 jf helse- og omsorgstjeneste­ loven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler awik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Trysil kommune hadde 6658 innbyggere per 1. april 2013. Hovedtyngden av helse- og omsorgtjenestene til voksne personer med psykiske lidelser og samtidig langvarig rusmiddel­ misbruk i kommunen ytes av helse- og omsorgstjenestene og NAV. Helse- og omsorgstjenestene til målgruppen for tilsynet gis fra flere tjenesteområder. Psykiatriske sykepleiere er organisert i rehabiliteringsavdelingen i Helse, boligtjenesten for psykisk helse er organisert i Hjemmetjenesten avdeling Mobekkvegen. Ansatte i avdeling Mobekkvegen jobber noe oppsøkende rettet mot målgruppen for tilsynet, i boliger utenfor Mobekkvegen. Ansatte iordinær hjemmetjeneste yter også bistandtil pasientgruppa. Ruskonsulent og miljøarbeider i rusteamet er organisert i NAV sosial. Kommunal legevakt ivaretar pasientenes behov utover ordinær kontortid.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 29. mai 2013. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 3. september 2013

Intervjuer

9 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 4. september 2013

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt om kommunen har et styringssystem (internkontroll) som sikrer at kommunen etterlever myndighetskrav i ulike faser av tjenesteutøvelsen overfor målgruppen. Vi har spesielt undersøkt følgende områder:

  • Oppstartsfasen
    At det er tilgjengelige helse- og omsorgstjenester som fanger opp behov, eventuelt henviser til rett instans. Det skal gjennomføres forsvarlig utredning og planlegging av tjenestebehovet i samarbeid med tjenestemottaker, og det skal fattes beslutning og vedtak som tilrettelegger for tjenester og tiltak.
  • lverksettingsfasen
    Tjenester og tiltak iverksettes innen forsvarlig tid itråd med planer, vedtak og beslutninger. Kriser og svingende sykdomsforløp håndteres på en forsvarlig måte.
  • Oppfølgingsfasen
    At det er tilstrekkelig kontinuitet og stabilitet itjenesteytingen slik at tjenestemottaker opplever forutsigbarhet og trygghet i sin hverdag. Nye og endrete tjenestebehov fanges opp og nødvendige endringer iverksettes på en samordnet måte.

Tilsynet hadde ved gjennomgang av de tre ovennevnte fasene fokus på: Sammenheng mellom fag og system for ledelse;

  • ledelse, organisering og styring for å sikre faglig forsvarlighet
  • brukermedvirkning
  • koordinering av tjenester
  • individualiserte tjenester
  • utredningsverktøy
  • at det er etablerte rutiner og at disse er kjent for alle og at de etterleves
  • kompetanse
  • dokumentasjon
  • virksomhetens forbedringsarbeid

5. Funn

Avvik:

Trysil kommune sikrer ikke forsvarlig koordinering av helse- og omsorgstjenester til personer med psykisk lidelse og samtidig langvarig rusmiddelmisbruk.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Helse- og omsorgstjenestelovens §§ 3-1, 3-2, 3-4, 4-1 og 7-1,7-2 og 7-3 jf forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator, pasient- og brukerrettighetsloven §§ 2-1a og 2-5 samt internkontrollforskriftens §4.

Avviket bygger på følgende funn:

  1. Det er ingen fungerende koordinerende enhet i kommunen.
  2. Det er ingen rutine eller skriftlig prosedyre for arbeidet med individuell plan. Ansvar og myndighet for arbeidet med individuell plan er ikke tydelig plassert.
  3. Det finnes ikke skriftlig nedfelt eller tydeliggjorte rutiner for samarbeid mellom de ulike helse- og omsorgstjenestene ovenfor målgruppa for tilsynet.
  4. Avvik på tjenesteutøvelsen meldes i varierende grad i deler av helse- og omsorgstjenestene og det mangler felles forståelse av hva som skal meldes som avvik.

Merknad:

Trysil kommune har et forbedrings potensiale når det gjelder bruk av anbefalte kartleggings­ og utredningsverktøy tilpasset målgruppen for tilsynet

6. Vurdering av virksomhetens styringssystemer

Kommunen har det overordnete ansvaret for helse- og omsorgstjenestene og skal sørge for at disse ytes i henhold til gjeldende lover og forskrifter og dermed sikre forsvarlig drift.

Kommunen skal etablere et internkontrollsystem, et hjelpemiddel og ledelsesverktøy for styring og utvikling av den daglige driften jftilsynslovens § 3, første ledd. Denne plikten er nærmere beskrevet i interkontrollforskriften som stiller krav til hva styringssystemet skal omfatte. Trysil kommune har system for melding av avvik, men disse er i varierende grad kjent og brukes også ivarierende grad. Alle avvik skal rapporteres på egne skjemaer som er utarbeidet. Kommunen har ikke fullført opplæringen i sine systemer for avviksmelding. Det er derfor ikke sikret at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter om virksomhetens interkontroll, noe som følger av interkontrollforskriftens § 4 c. Tilsynet har merket seg at enkelte avdelinger hadde god kontroll og oversikt over sitt avvikssystem og at dette fremsto som velfungerende. Dette sier oss at fokus på melding av avvik og oppfølging av disse er forskjellig i de ulike tjenestenivåene.

Når det gjelder koordinering og samhandling mellom de ulike helse- og omsorgstjenestene til voksne personer med psykiske lidelser og langvarig rusmiddelmisbruk, viser tilsynet at det er fare for svikt. Det er ingen tydelig plassering av ansvar, oppgaver og myndighet jf interkontrollforskriften § 4 a. Det mangler også skriftlige prosedyrer. Der hvor disse finnes ser vi at de brukes i liten grad. Dette medfører varierende grad av samarbeid. Plikten til å utvikle, iverksette, kontrollere og forbedre nødvendige prosedyrer som er nedfelt i interkontrollforskriftens § 4 g, er således ikke ivaretatt. Tilsynet har midlertid merket seg at kommunen har iverksatt en utredning av det fremtidige psykisk helse-tilbudet iTrysil kommune. Dette tilsier at kommunen selv delvis har avdekket fare for svikt på dette området.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten.
  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester
  • Lov om helsepersonell m.m.
  • Lov om pasient- og brukerrettigheter
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator
  • Forskrift om individuell plan
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Styrende dokumenter i internkontrollen for virksomheten
  • Virksomhetsplaner
  • Stillingsbeskrivelser m.m.
  • Oversikt over de ansatte
  • Overordnete planer og rapporter
  • Brukerundersøkelse og informasjonsmateriell
  • Avvikshåndtering og enkelte utvalgte prosedyrer
  • Egensøknadsskjema og kartleggingsmateriell

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Journaler til pasienter/brukere.
  • En del prosedyrer og kartleggingsmateriell.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Brev med varsel om tilsyn datert 29. mai 2013.
  • Oversendelse av dokumentasjon fra Trysil kommune datert 25. juni 2013.
  • Oversendelse av program for dagene datert 16. august 2013.
  • Oversendelse av foreløpig rapport 10. september 2013.

9. Deltakere ved tilsynet

l tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Trygve Øverby

Kommunalsjef

X

X

X

Britt Støa

Omsorgssjef

X

X

X

Jon Arne Bye

Helsesjef

X

X

X

Siv Stenseth

Avdelingsleder hjemmetjenesten

X

X

X

Ruth Norderhaug Hammer

Leder tildelingstjenesten

X

X

X

Liv Marit Gjøstøl

Konst. NAV leder

X

X

X

Ann Kristin Øverby

Psykiatrisk sykepleier

X

X

X

Lisbeth H.Tellefsen

Ruskonsulent

X

X

X

Asveig Borg Rasmussen

Vernepleier

 

X

X

Fra tilsynsmyndigheten deltok:
Arne Throndsen- seksjonssjef, Marianne Cae- seniorrådgiver/jurist, Ola Løvstad­ seniorrådgiver/sykepleier og Arild Bækkevold- rådgiver.