Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Hedmark har gjennomført tilsyn i Tynset kommune ved Helsetjenesten/psykiatriteamet. Denne rapporten beskriver avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen har undersøkt om kommunen har et styringssystem (internkontroll) som sikrer at kommunen etterlever myndighetskrav i ulike faser av tjenesteutøvelsen overfor målgruppen. Gjennom tilsynet så vi nærmere på ivaretakelsen av tre faser:

Oppstartsfasen – tilgjengelighet, håndtering av nye henvendelser.

Iverksettingsfasen – fra planer, individuell plan, beslutninger og vedtak til konkrete tjenester og tiltak.

Oppfølgingsfasen – oppfølging av tjenestemottakere, revurdering av behov og eventuelle justeringer av tjenester.

Det ble ikke funnet avvik under tilsynet men det ble gitt en merknad. Denne omhandler manglende rutiner for bruk av avvikssystem blant de ansatte i psykisk helsetjenestene.

Arne Throndsen
revisjonsleder

Arild Bækkevold
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Tynset kommune i perioden 05.06.13 – 12.08.2013. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten tjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2 jf helse- og omsorgstjeneste- loven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Tynset kommune hadde 5550 innbyggere per 1. januar 2013. Hovedtyngden av helse- og omsorgtjenestene til voksne personer med psykiske lidelser og samtidig langvarig rusmiddel- misbruk i kommunen ytes av Helse- og omsorgstjenestene v/ psykiatritjenesten. Denne tjenesten fikk overført hovedansvaret for kommunens rusarbeid fra NAV, fra og med 01.01.2013. Helse- og omsorgstjenesten består av fire avdelinger hvor ansvaret for tjenestene innenfor psykisk helse og rusarbeidet er lagt til Helsetjenesten. Enheten er underlagt helse- og omsorgssjef. Kommunal legevakt ivaretar pasientenes behov utover ordinær kontortid. Helse- og omsorgssjef har delegert sin myndighet til å fatte vedtak om tildeling av helse- og omsorgstjenester til leder for Helsetjenesten.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 19. mars 2013. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 5. juni 2013

Intervjuer

8 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 6. juni 2013

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt om kommunen har et styringssystem (internkontroll) som sikrer at kommunen etterlever myndighetskrav i ulike faser av tjenesteutøvelsen overfor målgruppen. Vi har spesielt undersøkt følgende områder:

Oppstartsfasen

At det er tilgjengelige helse- og omsorgstjenester som fanger opp behov, eventuelt henviser til rett instans. Det skal gjennomføres forsvarlig utredning og planlegging av tjenestebehovet i samarbeid med tjenestemottaker, og det skal fattes beslutning og vedtak som tilrettelegger for tjenester og tiltak.

Iverksettingsfasen

Tjenester og tiltak iverksettes innen forsvarlig tid i tråd med planer, vedtak og beslutninger. Kriser og svingende sykdomsforløp håndteres på en forsvarlig måte.

Oppfølgingsfasen

At det er tilstrekkelig kontinuitet og stabilitet i tjenesteytingen slik at tjenestemottaker opplever forutsigbarhet og trygghet i sin hverdag. Nye og endrete tjenestebehov fanges opp og nødvendige endringer iverksettes på en samordnet måte.

Tilsynet hadde ved gjennomgang av de tre ovennevnte fasene fokus på:

Sammenheng mellom fag og system for ledelse;

  • ledelse, organisering og styring for å sikre faglig forsvarlighet
  • brukermedvirkning
  • koordinering av tjenester
  • individualiserte tjenester
  • utredningsverktøy
  • at det er etablerte rutiner og at disse er kjent for alle og at de etterleves
  • kompetanse
  • dokumentasjon
  • virksomhetens forbedringsarbeid

5. Funn

Merknad:

Tynset kommune har for dårlige rutiner for melding av avvik, rutinene er lite kjent blant de ansatte.

Merknaden bygger på følgende:

- Avviksrutiner er lite kjent blant de ansatte, ingen tradisjon på melding av avvik

- Tynset bruker Kostok journalsystem. Dette systemet har opplegg for avviksregistrering med dette benyttes i liten eller ingen grad.

Kommentar:

Tynset kommune utarbeider eget avvikssystem i Kvalitetslosen. Dette systemet skal være oppe å gå fom høsten 2013. Egen opplæring vil bli gitt.

6. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten.
  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester
  • Lov om helsepersonell m.m.
  • Lov om pasient- og brukerrettigheter
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator
  • Forskrift om individuell plan
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Styrende dokumenter i internkontrollen for virksomheten
  • Virksomhetsplaner
  • Stillingsbeskrivelser m.m.
  • Oversikt over de ansatte
  • Overordnete planer og rapporter
  • Brukerundersøkelse og informasjonsmateriell
  • Avvikshåndtering og enkelte utvalgte prosedyrer
  • Egensøknadsskjema og kartleggingsmateriell

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Journaler til 10 pasienter/brukere.
  • En del prosedyrer og kartleggingsmateriell.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Brev med varsel om tilsyn datert 19. mars 2013
  • Oversendelse av dokumentasjon fra Tynset kommune datert 23. april 2013
  • Oversendelse av program for dagene datert 16. mai 2013
  • Oversendelse av foreløpig rapport 20.06.2013

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Arild Einar Trøen

Rådmann

X

X

X

Mary Anne Bakos

Pleie- og omsorgssjef

X

X

X

Åse Ingeborg Borgos

Kommuneoverlege

X

X

X

Inga Lill Rønning

Leder helsetjenesten

X

X

X

Ingeborg Heggem

Avdelingsleder

X

X

X

Reidun Kirkbakk

Psykiatrisk sykepleier

X

X

X

Heidi Øyen

Psykiatrisk sykepleier

X

X

X

Elin Aasberg

Prosjektstilling bolig

X

X

X

Einar Graven

Prosjekt lavterskeltiltak

   

X

Fra tilsynsmyndigheten deltok:
Arne Throndsen, seksjonssjef, Marianne Cae, seniorrådgiver/jurist og Arild Bækkevold, rådgiver.