Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver det avviket som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Pasienter på korttidsopphold med rehabilitering som formål. Herunder inngår også pasienter som er på korttidsopphold i påvente av rehabiliteringsopphold i spesialisthelsetjenesten.

Pasienter på korttidsopphold med annet formål enn rehabilitering og avlastning.

Resultat av tilsynet:

Det ble gitt ett avvik.

Avvik:

Kongsvinger kommune sikre ikke i tilstrekkelig grad at pasienter ved Roverudhjemmet får forsvarlig rehabilitering.

Dato: 30.10.2014

Katrine Tømmerdal Nordby
revisjonsleder

Sissel Engebakken, Irene Hanssen
revisorer

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Roverud omsorgsenhet i perioden 22.5.2014 – 30.10.2014. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten, og helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avviket som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Kongsvinger kommune er organisert med fagenheter under rådmannen. Roverud omsorgsenhet består av Roverudhjemmet og hjemmebaserte tjenester, sone Brandval, og sorterer under Helse og Omsorg. Tilbudet om rehabilitering i sykehjem er i Kongsvinger kommune lagt til Roverud omsorgsenhet. Roverudhjemmet er et sykehjem med 49 plasser. Sykehjemmet er inndelt i 2 avdelinger, en demensavdeling i 1. etasje og somatisk korttids- og langtidsavdeling i 2. etasje.

Korttidsavdelingen har 8 plasser. På tidspunktet for tilsynet hadde avdelingen 2 pasienter på rehabiliteringsopphold. I tillegg hadde avdelingen 3 pasienter i overbelegg, det er kun enkeltrom ved avdelingen.  Fysioterapitjenesten i kommunen er organisert under enheten Helse og rehabilitering, men fysioterapeuten ved avdelingen er organisert i stab ved Roverud omsorgsenhet. Korttidsavdelingen har tilknyttet en kommunalt ansatt ergoterapeut. Legen som er tilknyttet korttidsavdelingen har en 16.6 % stilling og 66,6 % av tiden er bundet. Han er tilstede hver tirsdag i 3 1/2 time. Pasientgruppen ved korttidsavdelingen er sammensatt. På tidspunktet for tilsynet var det pasienter med behov for avlastning, vurdering av omsorgsnivå, palliativ behandling og rehabilitering.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt den 22.5.2014. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt torsdag 11.9.2014.

Intervjuer
8 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Fylkesmannen fikk omvisning ved Roverud omsorgsenhet.

Sluttmøte ble avholdt fredag 12.9.2014.

4. Hva tilsynet omfattet

  • Pasienter på korttidsopphold med rehabilitering som formål. Herunder inngår også pasienter som er på korttidsopphold i påvente av rehabiliteringsopphold i spesialisthelsetjenesten.
  • Pasienter på korttidsopphold med annet formål enn rehabilitering og avlastning.

5. Funn

Avvik:

Kongsvinger kommune sikrer ikke i tilstrekkelig grad at pasienter ved Roverudhjemmet får forsvarlig rehabilitering.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1, 4-1
  • Pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-1 og 3-3
  • Rehabiliteringsforskriften §§ 3, 4 og 5
  • Internkontrollforskriften § 4
  • Helsepersonelloven § 40 jf. journalforskriften § 8

Avviket bygger på følgende:

  1. Kommunen har ikke en felles forståelse av definisjonen av rehabilitering
  2. Det er mangel på tverrfaglig samarbeid gjennom alle fasene i rehab.prosessen
  3. Det er ikke utarbeidet helhetlig mål og tiltaksplaner for den enkelte
  4. Journalgjennomgangen avdekket mangelfull dokumentasjon om evaluering av effekten av iverksatte tiltak
  5. Samarbeid med pasient/pårørende er lite strukturert
  6. Det er uklart hvordan samarbeidet mellom sykehjemslege – fastlege fungerer
  7. Ledelsen har ikke foretatt en systematisk gjennomgang av hvor det er fare (risiko) for svikt i rehabiliteringsprosessen
  8. Kommunes avvikssystem blir ikke brukt på området for tilsynet

6. Virksomhetens styringssystem

Kommunens ledelse skal gjennom sine styringssystemer/sin internkontroll sørge for at virksomheten drives i henhold til gjeldende lover og forskrifter for dermed å sikre forsvarlig drift. Dette innebærer blant annet at kommunen har plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at den er i samsvar med krav i lov og forskrift, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1, 3. ledd. I internkontrollforskriften § 4 er det beskrevet hvilke elementer internkontrollsystemet som minimum må inneholde, for å sikre at det skjer. Tilsynet har avdekket at styringssystemet har mangler i forhold til dette.

I rehabiliteringsforskriften § 3 er rehabilitering definert som «tidsavgrensede, planlagte prosesser med klare mål og virkemidler, hvor flere aktører samarbeider om å gi nødvendig bistand til pasientens og brukerens egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet».

Videre defineres tverrfaglig team som «En gruppe fagpersoner med kompetanse og ferdigheter som utfyller hverandre og som sammen har ansvar for å bistå en person med en funksjonshemming å nå sine mål. Brukeren og alle fagpersonene bidrar med informasjon og kunnskap inn i teamet, man utarbeider felles mål og den totale rehabiliteringsprosessen blir noe mer og annerledes enn summen av enkelte fagpersoners tiltak».

Som det fremgår av funn ved tilsynet synes ikke Kongsvinger kommunes  internkontrollsystem i tilstrekkelig grad å fange opp de krav til internkontroll som fremgår av § 4 i forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesteloven. Ved ikke å ha foretatt noen vurderinger av hvor det er risiko for svikt i rehabiliteringstilbudet og ikke ha et system for avviksmeldinger på området for tilsynet, mister Kongsvinger kommune styringsverktøy som kunne ha avdekket de forhold som fører til avviket som ble gitt under tilsynet. På denne måten kan sårbare områder eller eventuelle farer for svikt bli oversett, noe som kan føre til brudd på helselovgivningen.

Det manglende tverrfaglige samarbeidet i rehabiliteringsprosessen ved Roverud omsorgsenhet mener Fylkesmannen har sammenheng med at det ikke er en felles forståelse av definisjonen rehabilitering og hva som er tverrfaglig samarbeid. Når det ikke foreligger en omforent forståelse av disse begrepene blir det også vanskelig å vurdere hvor det er størst risiko for svikt. Rehabiliteringen er i for stor grad lagt til èn ressurs i avdelingen, og spesielt hjelpepleiere og sykehjemslege er i for liten grad inkludert i rehabiliteringsprosessen. Det ble sagt at sykepleier kun deltok i trening av pasienter dersom de hadde tid, og ergoterapeut er kun involvert ved utskrivning av pasienter. Det er heller ikke utarbeidet prosedyrer eller en praksis for samarbeid med fastlege ved utskrivning av pasienter. Slikt samarbeid fremkommer heller ikke av dokumentasjonen som ble gjennomgått.

Videre vil det at mål og tiltak for den enkelte ikke i utarbeidet, kunne føre til at gjennomføringen av rehabiliteringen ikke er i tråd med kravet til forsvarlighet i helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1 og 4-1 og rehabiliteringsforskriften § 5. Dette gjør det også vanskelig for annet personell å utføre rehabiliteringstiltakene. Denne risikoen forsterkes ved at evalueringen av tiltakene er mangelfullt dokumentert. Dette underbygger igjen Fylkesmannens funn om at det er mangel på tverrfaglig samarbeid gjennom alle fasene i rehabiliteringsprosessen.

Konsekvensen av den mangelfulle styringen som ble avdekket ved tilsynet, er at sårbare områder eller eventuelle farer for svikt blir oversett, noe som kan føre til brudd på helselovgivningen.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
    - Forskrift om internkontroll
  • Lov om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov om helsepersonell
    - Forskrift om pasientjournal
  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester
    - Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
    - Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
    - Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp
    - Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Oversikt over myndighet, ansvar og struktur ved Roverud omsorgsenhet, oversikt over sykehjemsleger
  • Tilsettingskontrakt sykehjemslege
  • Oversikt over ansatte ved korttidsteamet 2B
  • Kartleggingsskjema ved tildeling
  • Rutiner for vurdering av rehabiliteringsbehov
  • Div prosedyrer ved melding, ankomst, dagsplan for pasienter ved korttidsavdelingen
  • Stillingsbeskrivelse for fysioterapeut
  • Prosedyre for teamsykepleier
  • Helse- og omsorgsplan for Kongsvinger kommune

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Journaler på de 5 siste pasientene med vedtak om rehabilitering som hadde vært innlagt i minst 14 dager
  • Journaler på de 4 siste pasientene som hadde vært innlagt med annet formål enn rehabilitering i minst 14 dager (ikke avlastning)
  • Journaler på de 5 siste pasientene som hadde vært skrevet ut etter vedtak om rehabilitering

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn av 22.5.2014
  • Oversendelse av dokumenter fra kommunen av 20.6.2014
  • Program for dagene av 27.8.2014

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Lene Elin Solberg

Sykepleier

X

X

X

Kristin H. Saghaug

Teamleder/sykepleier

X

X

X

Vivian Helen Haug

Hjelpepleier

X

X

X

Irene Andersen

Ergoterapeut

X

X

X

Anne Katrine Moe

Fysioterapeut

X

X

X

Torleif Lindahl

Rådmann

X

X

X

Mary Kordahl

Enhetsleder

X

X

X

Håvar Rimfeldt- Kvale

sykehjemslege

 

pr telefon

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Sissel Engebakken, seniorrådgiver/sykepleier
Irene Hanssen, seniorrådgiver/sykepleier
Katrine Tømmerdal Nordby, seniorrådgiver/jurist