Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver avviket som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Om pasientene får den helsehjelpen de har behov for også når de motsetter seg den
  • Om motstand hos pasienter blir fanget opp
  • Om pasientenes samtykkekompetanse blir vurdert
  • Om tillitsskapende tiltak forsøkes slik at tvang kan unngås om mulig
  • Om det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres ved tvang

Det ble avdekket følgende avvik:

Sør-Odal kommune sikrer ikke at helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelp blir vurdert i tråd med bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A.

Dato: 30.09.16

Irene Imingen
revisjonsleder

Katrine Tømmerdal Nordby
revisor

 

Harald Vallgårda
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sør- Odal kommune i perioden 5.4.2016 – 30.9.2016. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2 og helse- og omsorgsloven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avviket som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sør- Odal kommune har organisert hjemmetjenesten under tjenesteområdet helse og omsorg som ledes av en kommunalsjef. Hjemmetjenesten ledes av en enhetsleder. Hjemmetjenesten er inndelt i 2 distrikt, HI og HU som hver ledes av en avdelingsleder. Avdelingslederstillingene er rene administrative stillinger. Kommunen har også en bolig med heldøgnsomsorg, den er organisert under distrikt HI.

Pasientgruppen som mottar tjenester fra hjemmetjenesten er variert. Det er en noe større andel personer med demens og kognitiv svikt i distrikt HI. De ansatte i tjenesten jobber ut i fra arbeidslister. Sør- Odal kommune har demensteam som består av 2 personer, disse er ansatt i distrikt HI og arbeider turnus, men har ca. 14 timer pr. måned pr. stilling avsatt til dette arbeidet.  Demensteamet utreder pasienter etter henvisning og i samråd med fastlege. Pårørende, pasienter og andre kan også ta kontakt med demensteamet for bistand. Hjemmetjenesten har organisert møter med kommunens fastleger 2. hver uke.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Åpningsmøte ble avholdt onsdag 7.8.2016.

Intervjuer
9 personer ble intervjuet.

Sluttmøte ble avholdt torsdag 8.9.2016.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omfatter pasienter som bor i egen opprinnelig eid eller leid bolig eller omsorgsbolig og som har vedtak om nødvendig helsehjelp etter § 2-1a i pasient- og brukerrettighetsloven, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 punkt 6 bokstav a, helsetjenester i hjemmet. Videre gjelder det pasienter som er over 16 år som mangler samtykkekompetanse og motsetter seg helsehjelp.

Tilsynet har undersøkt om kommunen har de grunnleggende forutsetningene for å kunne ta avgjørelser om tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kap. 4A. Dette for å sikre at pasienter som ikke kan ta disse avgjørelsene selv, likevel sikres nødvendig helsehjelp.

Vi har hatt spesielt fokus på om kommunen har styringssystem (internkontroll) som sikrer at:

  • Pasientene får den helsehjelpen de har behov for også når de motsetter seg den
  • Motstand hos pasienter blir fanget opp
  • Pasientens samtykkekompetanse blir vurdert

Det er først når en pasient mangler samtykkekompetanse at helsepersonell kan ta avgjørelser på vegne av pasienten, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-1 og § 4-6. Dersom en pasient som mangler samtykkekompetanse også viser motstand mot helsehjelpen, skal helsehjelpen derimot vurderes etter vilkårene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A.

  • Frivillighet søkes gjennom tillitsskapende arbeid, slik at tvang kan unngås om mulig

Tillitsskapende tiltak skal alltid forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres. De øvrige vilkårene i § 4A-3 må også være oppfylt før det kan fattes vedtak om tvang. Kravet om at tillitsskapende tiltak skal forsøkes kan bare fravikes når det er åpenbart formålsløst.

  • Helsehjelp ved tvang ikke gjennomføres før kravene til helsefaglige vurderinger er oppfylt og tillitsskapende tiltak er forsøkt

Dersom tillitsskapende tiltak ikke fører frem, eller er åpenbart formålsløst, må de øvrige vilkårene være oppfylt før tvungen helsehjelp kan iverksettes. Vilkårene er i hovedsak knyttet til helsefaglige vurderinger, og omfatter helsepersonells vurdering av:

  • Unnlatelse av å gi helsehjelp kan føre til vesentlig helseskade
  • Helsehjelpen anses nødvendig
  • Tiltakene som er tenkt står i forhold til behovet for helsehjelpen
  • Det foretas helhetsvurdering av om helsehjelpen som framstår som den klart beste løsningen for pasienten

Videre at:

  • Pasienter ikke holdes tilbake i eget hjem
  • Pasienter innlegges i helseinstitusjon dersom det er nødvendig for å kunne gi nødvendig helsehjelp

Tilsynet hadde ved gjennomgang av de ovennevnte områdene fokus på:

Sammenhengen mellom fag og system for ledelse

  • ledelse, organisering og styring for å sikre faglig forsvarlighet
  • kompetanse
  • at det er etablert rutiner og at disse er kjent for alle og at de etterleves
  • dokumentasjon
  • virksomhetens forbedringsarbeid

5. Funn

Avvik:

Sør-Odal kommune sikrer ikke at helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelp blir vurdert i tråd med bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A.

Avviket bygger på følgende:

1. Kommunens ledelse har ikke planlagt hvordan regelverket skal overholdes

2. Kommunens ledelse har ikke sørget for at de ansatte har god nok kompetanse på området, herunder også kapittel 3 og 4 i pasient- og brukerrettighetsloven.

3. Utførelsen av arbeidsoppgavene settes ikke i sammenheng med kapittel 4A.

4. Kommunens ledelse har ikke et system for å følge med på om ansatte har god nok kompetanse på området for tilsynet.

5. Det er ikke utarbeidet prosedyrer eller etablert en praksis på området for tilsynet.

6. Det er uklart for de ansatte hvem som skal vurdere samtykkekompetanse etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4.

7. Det er ikke god nok forståelse blant de ansatte for når det skal gjøres en samtykkekompetansevurdering, og hva en slik vurdering skal inneholde. Dette medfører en risiko for at vurdering og avgjørelse av samtykkekompetanse ikke blir gjort når det er behov for det.

8. Det brukes tillitsskapende tiltak, men det er manglende kunnskap og forståelse om hvor grensen går mellom tillitsskapende tiltak og tvang.

9. Problemstillinger diskuteres uformelt kollegaer imellom, men settes ikke i sammenheng med kapittel 4A.

10. Det er uklart for de ansatte hvem som skal fatte vedtak om tvang etter kapittel 4A 

11. Tillitsskapende tiltak er ikke dokumentert i løpende journal.

12. Det er ikke klart for de ansatte hvor de skal dokumentere samtykkekompetansevurderinger.

13. Det er mye muntlig overføring av informasjon om pasienter mellom ansatte. Dette fører til risiko for at viktig informasjon om pasienten ikke blir tilgjengelig for alt helsepersonell i hjemmetjenesten

14. Kommunens ledelse har ikke foretatt en systematisk gjennomgang av hvor det er fare (risiko) for svikt på området for tilsynet.

15. Det meldes ikke avvik for området for tilsynet. Det er ikke diskutert hva som kan være et avvik på dette området.

16. Styringssystemet for øvrig har heller ikke avdekket avviket som er påpekt i tilsynet. Kommunens ledelse har i for liten grad etterspurt kvaliteten på fagutøvelsen knyttet til kapittel 4A.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1, tredje ledd plikter kommunen å ha et internkontrollsystem (styringssystem) som skal sikre at tjenestene er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift. Dette innebærer blant annet at kommunen har plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten på en systematisk måte. Internkontrollforskriften § 4 beskriver hvilke elementer internkontrollsystemet må inneholde.

Tilsynet viste at det er mangler når det gjelder praktiseringen av regelverket i kapittel 4A i pasient- og brukerrettighetsloven. Kommunens styringssystem har ikke fanget opp disse manglende. Dette har sammenheng med at kommunen ikke har hatt noen plan for hvordan pasienter skal sikres nødvendig helsehjelp i henhold til pasient- og brukerrettighetsloven kap. 4A. Med dette mister Sør- Odal kommune også muligheten til å evaluere og korrigere virksomheten for å sikre faglig forsvarlige helse- og omsorgstjenester gjennom krav til systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid i tjenesten. Dette er ikke i tråd med helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 (3) og internkontrollforskriften. Den mangelfulle styringen innebærer en risiko for at pasienter ikke får nødvendig helsehjelp fordi tvang ikke blir brukt når det er behov for det. Det kan også føre til at tvang benyttes uten at det er fattet vedtak i henhold til kapittel 4A.

Kompetansen på området for tilsynet er mangelfull.  Dette har sammenheng med at det ikke er systematisk opplæring på området. Når kommunen heller ikke har et system for å følge med på om de ansatte har nødvendig kompetanse, fører det til at ledelsen ikke har oversikt og kunnskap til å sikre at kompetansen er god nok.

Det er ikke gjort noen samtykkekompetansevurderinger i henhold til pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4, som har sammenheng med mangelfull kompetanse på området. Dette fører til en mangelfull forståelse av sammenhengen mellom samtykkekompetansevurdering, motstand og tillitsskapende tiltak. Dette medfører risiko for at tillitsskapende tiltak forsøkes for lenge før det vurderes om det er behov for vedtak etter kapittel 4A.

Manglende kompetanse på området for tilsynet har også ført til at det ikke dokumenteres i tråd med bestemmelsene om dokumentasjon av helseopplysninger. Det er ikke mulig for Fylkesmannen ut ifra dokumentasjonen å vurdere om det er pasienter som har behov for helsehjelp etter kapittel 4A som ikke får det, eller om det gis helsehjelp med tvang uten vedtak. Konsekvensen av mangelfull dokumentasjon er at helsehjelpen kan bli tilfeldig, noe som går ut over den enkelte pasient, og medfører en risiko for at pasienter ikke får nødvendig helsehjelp.

Kommunen har ikke etablert et system for evaluering og korrigering av virksomheten. Dette er ikke i tråd med helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 (3) og internkontrollforskriften. Evaluering og korrigering av virksomheten er en del av det kontinuerlige forbedringsarbeidet i tjenesten, for å sikre faglig forsvarlige helse- og omsorgstjenester. Den mangelfulle styringen innebærer en risiko for at pasienter ikke får nødvendig helsehjelp fordi tvang ikke benyttes når det er behov for det. Det medfører også en risiko for at tvang benyttes uten at det er fattet vedtak i henhold til kapittel 4A.

Når det ikke er foretatt vurderinger av hvor det er størst risiko for svikt og det ikke meldes avvik på området for tilsynet, mister kommunen viktige verktøy som kan brukes for å følge med på, å kontrollere om tjenesten gjennomføres i tråd med lovgivningen på området.

Tilsynet har vist at kommunen ikke styrer tjenesten i tråd med lovgivningen på området noe som kan få som konsekvens at pasienten ikke får forsvarlige helse- og omsorgstjenester.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester
  • Lov om helsepersonell
  • Lov om pasient- og brukerrettigheter
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Stillings/arbeidsbeskrivelser
  • Lederavtale for virksomhetsledere i Sør- Odal kommune
  • Oversikt over ansatte
  • Avvik i perioden april 2015 til februar 2016
  • Prosedyre for utredning og kartlegging av demens
  • Brosjyre om demensteamets tilbud
  • Rutine for dokumentasjon i profil
  • Prosedyre for saksbehandling
  • Rutine for samtykkekompetansevurdering ved tildeling av tjenester
  • Rutine for samarbeidsmøter med fastlegene
  • Kompetanseplan for Sør- Odal kommune

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 21 pasientjournaler, 11 i distrikt Hi og 10 i distrikt HU.
  • Møtereferater
  • Prosedyrepermer

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Revisjonsvarsel av 5.4.2016
  • Dokumentasjon fra Sør- Odal kommune av 2.5. 2016
  • Brev med program for dagene datert 17.6. 2016
  • Revidert program for dagene i mail av 31.8. 2016

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Morten Einarsrud

Konst. kommunalsjef

x

x

x

Anne Moen

Enhetsleder

x

       x

x

Ingunn Østby Arnesen

Avdelingsleder

x

x

x

Ann Kristin Halvorsen

sykepleier

x

x

 

Turid Indgjerd

hjelpepleier

 

x

x

Astrid Aasen

sykepleier

x

x

x

Ekaterina Efremova

sykepleier

x

x

x

Veronica Rinden

fagarbeider

x

x

x

Anne Margrethe Sjønneng

fagarbeider

x

x

x

Caroline Ellevold

Avdelingsleder

x

 

x

Irene Bjerke

     

x

Eva Granum

Konst. enhetsleder sykehjem

   

x

Lene S. Holen

Vernepleier

   

x

Berit Ingvaldsen

Enhetsleder rehab. og bistand

   

x

Elisabeth Ellevold

Omsorgsarbeider

   

x

Kari Lilleseth

Avd.leder rehab. og bistand

   

x

Rønnaug Ullern

 

x

 

x

Nancy Faldalen

     

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Harald Vallgårda: ass. fylkeslege
Katrine Tømmerdal Nordby: jurist/seniorrådgiver
Bård Kronen Krossnes: ass. fylkeslege (observatør)
Irene Imingen: sykepleier/seniorrådgiver (revisjonsleder)