Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Om kommunen sikrer forsvarlig gjennomføring av personlig assistanse, ved at mennesker med utviklingshemming
    - får bistand til å ivareta egenomsorg og nødvendig tilsyn
    - får bistand til aktivisering
    - får bistand til opplæring for å opprettholde eller øke funksjons- og mestringsevne
  • Om kommunen sikrer at mennesker med utviklingshemming
    - får nødvendig helsehjelp i eget hjem
    - har tilgang til nødvendig medisinsk utredning, diagnostisering og behandling hos   fastlege og i spesialisthelsetjenesten
    - får forsvarlig legemiddelhåndtering

Det ble påpekt følgende avvik:

Avvik 1

Stange kommune sikrer ikke gjennom sine systemer tilstrekkelig kontroll med at kartlagt behov for personlig assistanse blir fulgt opp med tilstrekkelige tjenester.

Avvik 2

Stange kommune sikrer ikke tilstrekkelig dokumentasjon av gjennomførte tjenester.

Dato: 24.06.16

Jørn Kroken
revisjonsleder

Stig Skjeflo
revisor

 

Harald Vallgårda
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Stange kommune i perioden 29.02.16-24.06.16. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmennenes landsomfattende tilsyn i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2 jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Stange kommune hadde per 01.01.16, 20013 innbyggere. Under rådmannen er det tre kommunalsjefer, hvorav en for helse- og omsorg. Seks virksomhetsledere er underlagt kommunalsjefen for helse- og omsorg. En av disse er virksomhetsleder for Tilrettelagte tjenester som er virksomheten som administrerer tjenesteytingen på det reviderte området. Ti avdelingsledere er underlagt virksomhetsleder for Tilrettelagte tjenester. Åtte av disse har ansvar for tjenesteyting på det reviderte området. Kommunen har nylig etablert Tjenesteenhet - helse og omsorg. Enheten fatter vedtak etter helse- og omsorgstjenesteloven og er organisert i stab til kommunalsjefen for helse og omsorg.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 29.02.16. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 18.05.16.

Intervjuer
11 personer ble intervjuet. I tillegg ble det gjennomført (før tilsynsbesøket) samtaler med fire tjenestemottakere. I to av disse tilfellene var primærkontakt tilstede under samtalen.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført (før tilsynsbesøket) befaring og gjennomgang av dokumentasjonssystem ved tjenestestedene.

Sluttmøte ble avholdt 19.05.16.

4. Hva tilsynet omfattet

Fylkesmannen skal undersøke og konkludere om kommunen legger til rette for at mennesker med utviklingshemming får personlig assistanse i form av:

  • tilsyn og bistand til å ivareta egenomsorg
  • bistand til aktivisering
  • opplæring i dagliglivets gjøremål og personlig stell og egenomsorg

Fylkesmannen skal undersøke og konkludere om kommunen legger til rette for at mennesker med utviklingshemming får:

  • helsetjenester i hjemmet
  • tilgang til medisinsk undersøkelse og utredning og behandling

Fylkesmannen har undersøkt om kommunen styrer tjenester til tjenestemottakere med utviklingshemming slik at de sikres forsvarlig hjelp og oppfølging. Dette innebærer at hjelpebehovet er tilstrekkelig utredet, og at hjelpen som ytes dekker kartlagte behov.

Tjenestene som ytes må evalueres og endrede hjelpebehov må fanges opp og nødvendige endringer i tjenestetilbudet må gjøres.

Personer med utviklingshemning er generelt en sårbar gruppe. De er i mange tilfeller helt avhengige av til dels omfattende og livslang nødvendig hjelp og bistand. Et viktig aspekt er at mange personer med utviklingshemning som mottar tjenester ikke er i stand til å ivareta sine interesser selvstendig. Når det skal ytes tjenester i slike tilfeller vil stabilitet og forutsigbarhet, muligheter til tilpassede aktiviteter, opplevelser og erfaringer, og muligheter til å videreutvikle og å lære nye ferdigheter, være avgjørende for om tjenestene er forsvarlige.

For å sikre faglig forsvarlighet kreves en stabil operativ ledelse og at arbeidsoppgavene er fordelt og kjent, dette omfatter i mange tilfeller en organisering på døgnkontinuerlig basis, som krever at stedfortrederfunksjoner er avklart og blir ivaretatt.

Tjenestene skal tilrettelegges slik at tjenestemottakeren kan delta aktivt og medvirke i ulike sammenhenger i hverdagen. Slik tilrettelegging krever en avklaring av bistandsbehov og bistandsomfang. Hva trengs det hjelp til, hva kan tjenestemottakeren klare helt eller delvis selv, og på hvilken måte foretrekker tjenestemottakeren at hjelpen gis, er sentrale spørsmål som må avklares. 

For å sikre faglig forsvarlighet må bemanningen være tilstrekkelig med hensyn til omfang og kompetanse. For å sikre faglig forsvarlig anvendelse av personalressurser må det etableres fagadministrative systemer og tjenestene må organiseres slik at tilstrekkelige virkemidler som rutiner, møter og dokumentasjon bidrar til tilgjengelighet av nødvendig informasjon for personalet.

5. Funn

Avvik 1

Stange kommune sikrer ikke gjennom sine systemer tilstrekkelig kontroll med at kartlagt behov for personlig assistanse blir fulgt opp med tilstrekkelige tjenester

Avviket bygger på:

  1. Tilstrekkelig beskrivelse av tjenesteinnhold, framgår ikke av vedtakene. Det sendes heller ikke alltid med vedlegg (ukeplan etc.) til vedtakene hvor det konkrete tjenesteinnholdet framgår.
  2. Vedtakene mangler tilstrekkelig individuell vurdering og begrunnelse.
  3. Det sikres ikke alltid vedtak på nødvendige tjenester i henhold til utført kartlegging.
  4. Kommunen har et avvikssystem, men det framstår ikke klart hva som skal meldes som avvik, hvordan avvikene skal håndteres eller brukes i kvalitetsforbedrende arbeid.  

Avvik 2

Stange kommune sikrer ikke tilstrekkelig dokumentasjon av gjennomførte tjenester

Avviket bygger på:

  1. Det er ulik praksis for dokumentasjon av tjenester, både innad på det enkelte tjenestestedet og de ulike tjenestestedene imellom.  
  2. Kommunen har ikke klare rutiner for dokumentasjon av omsorgstjenester.  

Lovgrunnlaget for avvikene:

  • Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 første ledd (omkommunens sørge for ansvar) jf. § 3-2 nr. 6 bokstav b (personlig assistanse)
  • Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 første ledd (om forsvarlighet)
  • Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-10 (om samarbeid med bruker om utforming av tjenestetilbud)
  • Helse- og omsorgstjenesteloven § 8-1 (om undervisning og praktisk opplæring)
  • Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd (om plikten til internkontroll)
  • Kvalitetsforskriften § 3 (om innhold og oppgaver)
  • Internkontrollforskriften § 4 (om innholdet i internkontrollen)

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Styring med tjenestene (internkontroll) forutsetter at ledelsen følger med på egen virksomhet, og iverksetter forebyggende og korrigerende tiltak når dette er nødvendig. Virksomhetens ledelse har ansvaret for å organisere og etablere rammer for tjenesteutøvelsen, som er nødvendige for å etterleve krav fastsatt i lov og forskrift.

Som vist i kapittel 5, avvik 1, avdekket tilsynet utilstrekkelig kontroll med tildeling av tjenester. Påpekt svikt ved tildeling av tjenester kan medføre at tjenestemottakerne ikke får nødvendige tjenester som forutsatt. Slike forsømmelser kan få alvorlige omsorgsmessige konsekvenser. Tilpasset og tilstrekkelig styring og kontroll basert på nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak, er en forutsetning for å sikre forsvarlige tjenester.

Når det gjelder avvik 2, kapittel 5, kan kommunens sviktende styring medføre risiko for tilfeldigheter og ufrivillige feil i tjenesteytingen. Selv om det er gjort unntak fra journalføringsplikten for personell som ikke yter tjenester som er å anse som helsehjelp, vil kravet til faglig forsvarlighet etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 og kravene til systematisk kvalitetsforbedring og pasient og brukersikkerhet etter § 4-2 i helse- og omsorgstjenesteloven, nødvendiggjøre tilstrekkelig dokumentasjon av tjenesteytingen. Kommunens plikter utfylles av internkontrollforskriften og kvalitetsforskriften.  

Tilsynet viser at Stange kommunes styring og ledelse av det reviderte området er utilstrekkelig når det gjelder etablering av tilstrekkelige rammer/tiltak for de ansatte, prosedyrer, rapportering og kontrollaktiviteter.

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Oversikt over ansatte
  • Turnus, vaktlister
  • Organisasjonskart
  • Notat om organisatoriske endringer
  • Delegasjonsreglementet
  • Strategisk kompetanseplan Tilrettelagte tjenester
  • Opplæringsplan ved tjenestestedene
  • Tiltaksplan, kompetanse
  • Vedtak om tjenester
  • Saksbehandlingsprosedyre, Tjenesteenheten
  • Tjenestebeskrivelse personlig assistanse
  • Kommunens internkontrollsystem
  • Avviksmeldinger fra tjenestestedene
  • Oversikt over dokumentasjon av tjenesteutøvelsen ved tjenestestedene
  • Oversikt over møtestruktur ved tjenestestedene
  • Ulike kartleggingsskjema til bruk ved vurdering av tjenestebehov
  • Kopi av klagesaker
  • Søknadskjema helse- og omsorgstjenester
  • Besvart skjema om legemiddelhåndtering

Dokumentasjon som ble gjennomgått under/forut for revisjonsbesøket:

  • FAS (fagadministrative systemer)
  • Årshjul
  • Beskrivelse primærkontaktoppgaver
  • Elektronisk løpende journalføring

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn
  • Oversendelse av dokumenter fra Stange kommune
  • Diverse telefon og e-postkontakt

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, samt hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
Navn Funksjon / stilling Åpningsmøte Intervju Sluttmøte

Tom Werner Hansen

Virksomhetsleder

x

x

x

Tove Nordli Selnes

Kommunalsjef

x

x

x

Randi Svartnes

Avdelingsleder

x

x

x

Jørgen Abrahamsen

Avdelingsleder

   

x

Kristin Solberg

Miljøterapeut

x

x

x

Anders Bakken

Assistent

x

x

x

Inger Marit Bækkelund

Miljøarbeider

x

x

x

Dag Øystein Nymoen

Omsorgsarbeider

x

x

x

Gro Holm

Miljøterapeut

x

x

x

Ivar Jahren

Assistent

x

x

x

Stein Erik Thorud

Rådmann

x

x

 

Ellen Torill Haug

Avdelingsleder

   

x

Knut Halvorsen

Fagkonsulent

 

x

x

Håkon Græsby

Student

   

x

Marthe Thorsen Lande

Avdelingsleder

   

x

Stine A. Ruud

Miljøterapeut

   

x

Hege Ekren

Leder, tjenesteenheten

   

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok: Stig Skjeflo, Harald Vallgårda og Jørn Kroken, sistnevnte som revisjonsleder.

 


Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet

Tilsynsrapporter fra hvert enkelt tilsyn

Søk