Helsetilsynet

Sammendrag


Statens helsetilsyn har i perioden 2. juli til 26. oktober 2012 gjennomført tilsyn med Forsvarets styring med dokumentasjon av helsehjelp gitt til norsk personell under utenlandsoperasjoner. Rapporten beskriver avvik som ble påpekt innenfor de områdene tilsynet omfattet. Tilsynet har undersøkt om Forsvaret gjennom planlegging, gjennomføring, kontroll og forbedring sikrer at:

  • Nødvendige og relevante helseopplysninger dokumenteres i pasientjournal
  • Helseopplysninger følger pasienten
  • Taushetsplikt ivaretas i forbindelse med føring, lagring og oppbevaring av helseopplysninger

I Forsvaret skal det elektroniske journalsystemet Sandok benyttes for å dokumentere helsehjelp gitt i Norge og under utenlandsoperasjoner. 

Tilsynet har avdekket vesentlig mangler i Forsvarets styring og kontroll med dokumentasjon av helsehjelp. Det gikk frem ved tilsynet at Sandok i utenlandsoperasjoner i flere tilfelle ikke er tilgjengelig eller det er så store forsinkelser i nettverket at det ikke er forenlig med fortløpende føring i Sandok.

Ved tilsynet ble det avdekket følgende brudd på krav i lovgivningen:

Avvik 1

Forsvaret har ikke tilrettelagt for at nødvendige og relevante opplysninger om helsehjelp gitt under utenlandsoperasjoner fortløpende dokumenteres i journalen.

Avvik 2

Forsvaret har ikke etablert løsninger for sikker oppbevaring og lagring av helseopplysinger under utenlandsoperasjoner.  

Avvik 3

Forsvaret sørger ikke for at helseopplysninger som ikke føres direkte i Sandok under utenlandsoperasjoner er beskyttet mot at uvedkommende får adgang eller kjennskap til opplysningene.

Helsetilsynet har for øvrig merket seg:
Forsvaret har lagt til rette for at helseopplysninger følger pasienten ved evakuering.

 

Dato: 13.12.2012

 

Hege Kristin Millerud, revisjonsleder
(sign)

Anne Grete Robøle, revisor
(sign)

 


 

1. Innledning

Bakgrunnen for tilsynet
Rapporten er utarbeidet etter tilsyn med Forsvaret i perioden 2. juli til 26. oktober 2012 og er en oppfølging av avtale mellom Forsvarsdepartementet og Helse- og omsorgsdepartementet av 11. desember 2009. Etter denne avtalen skal Statens helsetilsyn i perioden 1. januar 2010 til 31. desember 2012 føre tilsyn med helsetjenester som tilbys norsk personell i militære operasjoner i utlandet. Avtalen sikrer at helsetjenester som tilbys norsk personell i utenlandsoperasjoner er underlagt tilsyn på tilsvarende måte som i Norge.

I 2011 ble det ført tilsyn med om Forsvaret sikret tilstrekkelige akuttmedisinske tjenester til norsk personell i Afghanistan. Det ble ikke avdekket forhold som tilsa at norsk personell ikke mottok forsvarlige akuttmedisinske tjenester. Det ble imidlertid ikke konkludert vedrørende dokumentasjon av helsehjelp, men opplyst at dette ville bli undersøkt i eget tilsyn i 2012.

Dokumentasjon av helsehjelp i pasientjournalen er vesentlig for faglig forsvarlig undersøkelse, utredning, diagnostisering, behandling og pleie av pasienten. Opplysningene i journalen gir oversikt over undersøkelser, observasjoner, vurderinger og hvilke tiltak som er satt i verk og fungerer dermed som kommunikasjon mellom helsepersonell. Opplysninger i journalen vil også danne grunnlag for henvisninger og epikrise. Dokumentasjon av helsehjelp i pasientjournal har stor betydning for kvalitet og kontinuitet i helsehjelpen.

Pasientjournalen tjener i tillegg en rekke andre formål. Opplysningene i pasientjournalen brukes blant annet som dokumentasjon i forbindelse med vurdering av tildeling av yrkesskadeerstatninger og tjenester fra NAV.

Pasientjournalen er et viktig bidrag inn i virksomheters internkontroll og kvalitetssikring, blant annet for å følge opp om helsehjelp som er gitt er i tråd med gjeldende faglige føringer og god praksis.

Journalen inneholder personsensitive opplysninger. Taushetsplikten er en grunnleggende forutsetning for tillitsforholdet mellom helsepersonell og pasient. Den enkeltes trygghet for at opplysninger ikke spres, kan være avgjørende for om den enkelte oppsøker helsetjenesten når vedkommende har behov for det og gir nødvendig informasjon til helsepersonellet. Krav knyttet til taushetsplikt blir dermed sentrale for hvordan en journal skal håndterers, blant annet krav til tilgang og oppbevaring.

Tema for tilsynet og metode
Tema for tilsynet er Forsvarets systematiske styring og kontroll med dokumentasjon av helsehjelp gitt tilnorsk personell. Tilsynet undersøkte om Forsvaret gjennom planlegging, gjennomføring, kontroll og forbedring sikrer at:

  • Nødvendige og relevante helseopplysninger dokumenteres i pasientjournal
  • Helseopplysninger følger pasienten
  • Taushetsplikt ivaretas i forbindelse med føring, oppbevaring og lagring av helseopplysninger

Tilsynet er gjennomført som en systemrevisjon. Formålet med en systemrevisjon er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll.

Tilsynet er avgrenset til dokumentasjon av helsehjelp gitt i forbindelse med utenlandsoperasjoner. Undersøkelsen ble av praktiske hensyn avgrenset til dokumentasjon av helsehjelp til norsk personell som deltok i i NATO-operasjonen i Afghanistan. Det er imidlertid også gjort undersøkelser knyttet til Norges bidrag til EU-oppdraget i Adenbukta, (operasjon Atalanta) ettersom tilsynet fikk informasjon om at NATO-bestemmelser også ble lagt til grunn for denne operasjonen.

Undersøkelsene omfattet ikke dokumentasjon av helsehjelp som er gitt til personellet i Norge før utreise til utenlandsoperasjonen, inkludert dokumentasjon av bedømmelse av helsekrav gitt i militære lover og forskrifter, eller dokumentasjon av helsehjelp som er gitt i Norge etter endt oppdrag. Undersøkelsene omfattet videre ikke Forsvarets dokumentasjon av tannhelsetjenester, ambulante psykiatritjenester, helseopplysninger i forbindelse med helse, miljø og sikkerhet (HMS-arbeid) og Forsvarets helseregister, jf. Helseregisterloven § 8 tredje ledd nr. 7.

2. Spesielle forhold ved virksomheten

Helsetjenesten til personell i utenlandsoperasjoner er en sammensatt tjenesteleveranse. I utenlandsoperasjoner under NATO-kommando har hvert land ansvaret for å gi førstehjelp og allmennhelsetjenester (Role 1). Ansvaret for å gi sykehustjenester (Role 2 og Role 3) tillegges utpekte nasjoner. I Afghanistan var Norge ”lead nation” for bidraget i Faryab, noe som innebar et ansvar for å kunne gi skadebegrensende kirurgi (Role 2) til ISAF-personellet i regionen. Helsetjenesten ved Role 2 har blitt gitt av både leger ansatt i Forsvaret, ”innleid” sivilt helsepersonell fra Norge og utlandet. Etterbehandling og stabilisering er gitt ved det tyske sykehuset (Role 3) i Mazar e Sharif.

I forbindelse med operasjon Atalanta i Adenbukta var det både allmennhelsetjeneste og kirurgisk team om bord på fartøyet.

Administrativ foresatt avdeling (AFA) er utøvende arbeidsgiver for personell i utenlandsoperasjoner. Dette inkluderer et ansvar for å påse at personell som i løpet av utenlandsperioden må hjem grunnet skade eller sykdom får nødvendig medisinsk oppfølging i Norge. Det innbærer at AFA-lege er innleggende lege for pasienter som evakueres hjem til Norge og skal innlegges på sivilt sykehus for videre behandling.

Forsvarets operative hovedkvarter (FOH) har ansvar for å evakuere personell som trenger helsehjelp i Norge. 

Forsvaret har besluttet at Sandok skal være eneste system for dokumentasjon av helsehjelp (1). Dette gjelder også helsehjelp som ytes i utenlandsoperasjoner. Sandok består av pasientjournal, bedriftshelsetjenestejournal og tannhelsejournal, Tanndok. Sjef Forsvarets sanitet (FSAN) er databehandleransvarlig for Sandok.

FisBasis er en felles database for Forsvaret. For å få tilgang til Sandok må den enkelte først gis tilgang til FisBasis. Det er en forutsetning at vedkommende er norsk statsborger og er sikkerhetsklarert. Tilgang til Sandok gis ut fra roller/tjenstlig behov.

Server for Sandok er lokalisert i Norge slik at lesing og føring av journalopplysninger i utenlandsoperasjoner er avhengig av tilgjengelig og tilstrekkelig linjekapasitet.  

(1) Brev av 11.04.2006 fra sjef Forsvarets sanitet.

3. Gjennomføring

Varsel om tilsyn ble sendt 2. juli 2012.

Åpningsmøte ble avholdt på Sessvollmoen 8. oktober 2012. I perioden 8.–19. oktober ble det gjennomført intervjuer og foretatt dokumentgjennomgang, inklusive et utvalg journaler.

Intervjuer og undersøkelser fant sted på Sessvollmoen, Haakonsvern, Bodø, Reitan og Gardermoen. På Haakonsvern ble det gitt omvisning og mottatt informasjon om behandlingsfasiliteter på fregatt. Tilsynet fikk også informasjon om Alarmsentralens oppgaver knyttet til føring av helseopplysninger i Sandok når det elektroniske journalsystemet ikke er tilgjengelig om bord på fartøy.

Sluttmøte med fremleggelse av faktagrunnlag og konklusjoner ble avholdt på Sessvollmoen 26. oktober 2012.

Oversikt over de som har deltatt ved tilsynet er gitt i kapittel 7. Oversikt over dokumenter som er benyttet i tilsynet fremgår av vedlegg 1.

4. Krav som Helsetilsynet har lagt til grunn for dette tilsynet

Sivil helselovgivning gjelder for Forsvaret for helsehjelp som ytes i Norge. Forsvaret har lagt til grunn at krav som følger av sivil helselovgivning så langt som mulig også skal følges i utenlandsoperasjoner, jf. Bestemmelse for militær helsetjeneste og legebedømmelse av 15.03.2012 (P6), gitt av sjef FSAN, punkt 19.3.1:
I utenlandsoperasjoner skal norsk lovgivning følges så langt mulig med mindre annet er spesielt uttrykt og begrunnet i lokale bestemmelser og forhold.

Det uttales videre i P6 punkt 7.1.2:
Sanitets og helsetjenesten som tilbys norske mannskaper i utenlandstjeneste skal i størst mulig grad ha samme kvalitet og kapasitet som tilbys i Norge. Nødvendige tilleggskapasiteter må tilpasses den operative virksomhet som følger oppdraget. Helsetjenesten er ikke dimensjonert for kroniske og mindre vanlige sykdommer. Personell som er godkjent tross sykdom skal informeres om begrensningene i misjonens helsetjenestetilbud. Det skal dokumenteres i Sandok at denne informasjonen er gitt.

Helsetilsynet har etter dette lagt til grunn at helselovgivningens krav til dokumentasjon av helsehjelp også gjelder i utenlandsoperasjoner. I tillegg gjelder krav til dokumentasjon som er fastsatt av NATO, og som må anses å være lokale bestemmelser, jf. P6 punkt 19.3.1.

De mest sentrale bestemmelsene fra sivil helselovning for dette tilsynet finnes i helsepersonelloven, pasientjournalforskriften, helsetilsynsloven og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten. Krav til dokumentasjon fastsatt av NATO er knyttet til helsehjelp som ytes i en evakueringskjede og til bruk av standardiserte skjema for å sikre lik praktisering når helsehjelp blir gitt. Det er videre krav om at opplysninger føres på engelsk når en nasjon yter helsehjelp til en annen nasjons personell. (2)

Enhver virksomhet som yter helsehjelp må opprette et journalsystem og journalsystemet må organiseres slik at det blir mulig å etterleve lov og forskriftskrav, jf. pasientjournalforskriften § 4. Dette innebærer både et krav om at journalsystemet må innrettes slik at forsvarlig helsehjelp kan ytes og at krav til informasjonssikkerhet ivaretas. Hovedregelen er videre at det kun skal opprettes en journal for hver pasient, jf. pasientjournalforskriften § 5.

Plikten til å dokumentere helsehjelpen i tråd med krav i helsepersonelloven §§ 39 og 40, jf. pasientjournalforskriften §§ 7 og 8, ligger til det enkelte helsepersonell. Tilsvarende har helsepersonellet en plikt til å hindre at andre får adgang til eller kjennskap til opplysningene, jf. helsepersonelloven § 21. Virksomheten har ansvaret for å legge til rette for at pliktene kan overholdes.

Tilretteleggingsplikten fremgår av helsepersonelloven § 16 første ledd:
Virksomhet som yter helse- og omsorgstjenester, skal organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine plikter.

Formålet med helsepersonelloven § 16 er å sikre helsepersonell arbeidsforhold som gjør at de kan yte faglig forsvarlig helsehjelp. I merknader (3) til denne bestemmelsen er det gitt eksempler på hva virksomheten gjennom sin organisering må sørge for:

  • tilstrekkelige personalressurser med tilstrekkelig kvalifikasjoner
  • tilstrekkelig og adekvat utstyr
  • tydelig fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet
  • faglige føringer i form av instrukser, rutiner og prosedyrer

Virksomheter som yter helsehjelp skal selv føre kontroll med at virksomhetens oppgaver blir utført i tråd med loven og krav til faglig forsvarlighet, jf. helsetilsynsloven § 3 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten. Avtalen mellom Forsvarsdepartementet og Helse- og omsorgsdepartementet innebærer at Forsvaret også for helsetjenester i utenlandsoperasjoner skal styre sine tjenester etter prinsippet om internkontroll. Plikten til internkontroll omfatter krav til systematisk planlegging, gjennomføring, kontroll og forbedring. Kravene er nærmere beskrevet i forskriftens § 4 bokstavene a-h. Tiltak som iverksettes etter denne bestemmelsen skal dokumenteres i den form og det omfang som er nødvendig ut fra virksomhetens art, aktiviteter, risikoforhold og størrelse, jf. samme forskrift § 5.

(2) NATO, ALLIED JOINT MEDICAL SUPPORT DOCTRINE, AJP-4.10(A), SECTION 7, nummer 1160 –1164, NATO/PfP UNCLASSIFIED, NATO, PRINCIPLES AND POLICIES OF OPERATIONAL MEDICAL SUPPORT, FINAL DECISION ON MC 326/2, punkt 4.6 Communications And Medical Information Management, letter c. Clinical Records – NATO unclassified, releasable to EAPC
(3)  Rundskriv IS-8/2012 Helsepersonelloven med kommentarer, Helsedirektoratet

5. Funn

Ved tilsynet ble det avdekket følgende brudd på krav i lovgivningen:

Avvik 1

Forsvaret har ikke tilrettelagt for at nødvendige og relevante opplysninger om helsehjelp gitt under utenlandsoperasjoner fortløpende dokumenteres i journalen.  

Avvik fra følgende: Helsepersonelloven § 16, jf. §§ 39 og 40, pasientjournalforskriften § 4 og § 7, jf. forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Avviket bygger på følgende:

Mangler ved journalsystemet
Helsetilsynet har fått opplyst at Sandok i flere situasjoner ikke er tilgjengelig og eller nettverket har så store forsinkelser at det er uforenelig med fortløpende føring. Det er videre opplyst at det ikke lar seg gjøre å overføre bildediagnostisk materiale til Sandok.

Helsepersonellet har som følge av manglende eller mangelfull tilgjengelighet til Sandok, tatt i bruk ulike alternative løsninger for å dokumentere helseopplysninger. Helsetilsynet har fått opplyst at flere av de alternative løsningene innebærer en risiko for at ikke alle opplysninger blir overført til Sandok og eller først etter lang tid blir skannet inn. Alternative løsninger som er meddelt tilsynet er bl.a:
- Føring på gule lapper og føring på papir
- Føring i tekstdokument på frittstående pc
- Føring i mapper på annet lokalt nettverk
- Etterføring i Sandok når tilgjengeligheten er bedret eller sending av dokumenter til Norge for skanning

Manglende oppfølging av erkjente mangler
Det har over lang tid og fra ulike deler av Forsvaret blitt gitt muntlige og skriftlige tilbakemeldinger om manglene ved det elektroniske journalsystemet og konsekvenser for journalføring. Skriftlige dokumenter som tilsynet har fått er:
- Ukerapporter fra Senior Medical Officer, PRT Meymaneh
- Medisinsk erfaringsrapport fra NCC-lege av 03.05.2011
- Brev av 21.09.2009 fra Sjef FOH til Forsvarssjefen
- Brev av 09.05.2006, 18.10.2010 og 23.08.2011 fra sanitetsinspektør i Sjøforsvaret til FSAN

Helsetilsynet har fått opplyst at Forsvaret har prøvd ut enkelte tiltak for å bedre tilgjengelighet til Sandok, men at disse enten ikke har fungert eller har hatt tilstrekkelig effekt. Det er ikke vurdert hvilken risiko og konsekvenser bestående mangler ved journalsystemet har for dokumentasjonen og håndtering av personsensitive opplysninger.

Uklar fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet
Helsetilsynet har fått motstridende opplysninger om hvem som har ansvaret for å utarbeide, iverksette og følge med på at retningslinjer for dokumentasjon av helseopplysninger i utenlandsoperasjoner blir gjort i samsvar med krav i helselovgivningen. I skriv av 10.11.2009 har Sjef FSAN gitt midlertidig delegasjon av sanitetsfaglig myndighet til forsvarsgrenene og til Heimevernet. Det er ikke gitt slik delegasjon til FOH. Helsetilsynet har videre fått motstridende opplysninger om delegasjonen av 10.11.2009 fortsatt gjelder.

Mangler ved opplæring i bruk av Sandok og føring av helseopplysninger
Helsetilsynet har fått opplyst at opplæring i bruk av Sandok og føring av helseopplysninger ikke er godt nok tilpasset de ulike rollene som sanitets- og helsepersonellet har og at det ikke er avsatt nødvendig tid til opplæring.

Manglende retningslinjer for dokumentasjon av helsehjelp i utenlandsoperasjoner
Sjef FSAN har i brevet av 11.04.2006 om Sandok som Forsvarets system for medisinsk dokumentasjon, angitt hvilke elementer som skal inn i journalnotater. Helsetilsynet har ikke fått opplysninger om at det foreligger retningslinjer eller iverksatt andre tiltak for å gjøre helsepersonell kjent med disse føringene og kontroll med at de følges.
I P6 punkt 3 har Forsvaret stilt krav om etterføring og skanning i Sandok der Sandok av praktiske eller tekniske årsaker ikke lar seg gjøre å bruke. Det stilles krav om at etterføring og skanning skal skje uten ugrunnet opphold. Det er opplyst at det ikke er gitt føringer eller retningslinjer for hvordan og hvor helseopplysninger skal dokumenteres der Sandok ikke er tilgjengelig i utenlandsoperasjoner. Saniteten i Sjøforsvaret har iverksatt en ordning slik at helsepersonell på fartøy får bistand fra personell som er sertifisert som leges medhjelper ved Alarmsentralen (Haakonsvern), til å journalføre helseopplysninger når Sandok ikke er tilgjengelig.

Journalnotater i et utvalg av pasientjournaler som ble gjennomgått ved tilsynet er gjennomgående korte. Helsetilsynet har fått opplyst at det er ulik praksis for å dokumentere. Det er også ulik praksis for hva som dokumenteres og hvor helseopplysninger om militært personell og sivile fra andre land som mottar helsehjelp av norsk sanitetspersonell blir dokumentert.

Det går i noen tilfeller lang tid før opplysningene blir skannet. Gjennomgang av et utvalg pasientjournaler viste at det hadde tatt inntil 8 måneder før dokument var skannet inn. Det er ikke etablert rutiner for å kvalitetssikre at alle relevante helseopplysninger blir skannet inn Sandok.

Mangelfull avvikshåndtering og oppfølging av meldte feil
Det er ikke etablert ordninger for oppfølging av meldte feil og uønskede hendelser (vurdering, beslutning og iverksetting av nødvendige forebyggende og korrigerende tiltak) knyttet til journalføring, lagring og oppbevaring av helseopplysninger, se også øvrige avvik.    

Avvik 2

Forsvaret har ikke etablert løsninger for sikker oppbevaring og lagring av helseopplysninger under utenlandsoperasjoner.

Avvik fra følgende: Helsepersonelloven § 16, jf. § 21, pasientjournalforskriften § 4 bokstav f og § 14 jf. forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Avviket bygger på følgende:

Uklar fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet
Helsetilsynet har fått motstridende opplysninger om hvem som har ansvaret for å utarbeide, iverksette og følge med på at retningslinjer for å lagre og oppbevare helseopplysninger under utenlandsoperasjoner er kjent, forstått og fulgt.

Helsetilsynet har fått ulike opplysninger om hvem som i 2012 er tillagt funksjonen som journalansvarlig og hva denne funksjonen skal ivareta. 

Mangler ved oppbevaring og lagring av helseopplysninger
De ulike alternative løsninger for dokumentasjon der Sandok ikke er tilgjengelig eller nettverket har så store forsinkelser at det er uforenelig med fortløpende føring, har medført ulike former for mellomlagring før endelig føring eller innskanning av dokumenter i Sandok. Mellomlagringen kan finne sted i permer, på lokal pc eller på lokalt nettverk. Noen dokumenter føres inn i Sandok i ettertid på kveld/natt når nettverkskapasiteten er bedret, men hovedtyngden sendes til Norge for skanning.

Helsetilsynet har fått opplyst at ved det norske sykehuset i Meymaneh ble helseopplysinger i lengre tid ført i mapper på et lokalt nettverk, Norax. Helsetilsynet har fått opplysninger om at Norax ikke er et pasientjournalsystem og at det finnes en rekke andre mapper i nettverket til bruk for militært personell. Tilgang til dette nettverket gis på annen måte enn ved tildeling av tilgang til Sandok. Det er uklart hvorvidt andre enn helsepersonell har hatt tilgang til helseopplysningene i Norax. Helsetilsynet har fått opplyst at føring av helseopplysninger på dette lokale nettverk ikke har vært kjent for fagmyndigheten.

Rett adressat for innskanning er ikke tydelig kommunisert til de som har ansvar for å sende opplysningene til Norge for skanning. Helsetilsynet fikk opplyst at helseopplysninger som sendes til Norge for skanning, blir sendt til forskjellige adressater (Vernepliktsverket, forskjellige kontorer og personer i FSAN).
I tillegg til den mellomlagringen som finner sted under utenlandsoperasjoner blir noen dokumenter oppbevart over lengre tid på tilsendte adresser i Norge før de sendes til rett adressat for skanning. Det er eksempler på at skanningen er foretatt flere måneder etter at opplysningene ble nedtegnet.

Skanning av helseopplysninger fra Afghanistan gjøres av personell som ikke er helsepersonell og det blir ikke gjort en etterfølgende kontroll av den som har forestått dokumentasjonen. Det er ikke etablert rutiner for å kvalitetssikre at alle nødvendige og relevante helseopplysninger blir skannet.
Ved Role 2 ble røntgenbeskrivelsene ikke gjort av radiolog og det er kun røntgenbeskrivelsen som føres/skannes inn i Sandok da bildene ikke kan overføres til journalsystemet. Helsetilsynet fikk opplyst at det er usikkert om røntgenbilder som er tatt ved sykehus (Role 2 og Role 3) kan spores og gjenfinnes i ettertid. Tilsvarende gjelder for annet bildediagnostisk materiale.

Manglende retningslinjer for oppbevaring og lagring
Det er ikke gitt overordnede retningslinjer på oppbevaring og lagring av helseopplysninger der alternative løsninger må benyttes på grunn av manglende tilgjengelighet til Sandok.

Etter forespørsel per e-post fra flylege ved NAD VI/Transition Support group 23. juli 2012, ble det samme dag gitt veiledning fra fagmyndigheten om at helseopplysninger ført på papir skulle skannes. Helseopplysninger som var ført elektronisk andre steder enn i Sandok, skulle kopieres til Sandok og slettes fra ”mellomlager”. Helsetilsynet har fått opplyst at skanning ikke lot seg gjøre og at dokumentene skal være sendt til Norge. Hvorvidt helseopplysninger som var lagret på andre servere/harddisker er overført Sandok og betryggende fjernet fra elektroniske ”mellomlager”, er det ikke redegjort for.

Det er ikke gitt føringer for hvordan helseopplysninger som er ført og lagret andre steder enn i Sandok skal ivaretas og gjenfinnes i forbindelse med avslutning av utenlandsoppdrag.

Mangelfull avvikshåndtering og oppfølging av meldte feil
Det er ikke etablert ordninger for oppfølging av meldte feil og uønskede hendelser (vurdering, beslutning og iverksetting av nødvendige forebyggende og korrigerende tiltak) knyttet til journalføring, lagring og oppbevaring av helseopplysninger, se også øvrige avvik.  

Avvik 3

Forsvaret sørger ikke for at helseopplysninger som ikke føres direkte i Sandok under utenlandsoperasjoner er beskyttet mot at uvedkommende får adgang eller kjennskap til opplysningene.

Avvik fra: Helsepersonelloven § 16, jf. § 21, pasientjournalforskriften § 4, jf. forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Avviket bygger på følgende:

Uklar fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet
Helsetilsynet har fått motstridende opplysninger om hvem som har ansvaret for å utarbeide, iverksette og følge med på at retningslinjer for å lagre og oppbevare helseopplysninger under utenlandsoperasjoner, er kjent, forstått og fulgt.

Det er ikke definert hvem som har ansvaret for å slette taushetsbelagte opplysninger som er mellomlagret på harddisker eller lokale servere, inkludert Norax, etter at opplysninger er overført til Sandok. Det er videre ikke definert hvordan sletting skal gjøres.

Manglende kontroll med hvor helseopplysninger blir mellomlagret
Helsetilsynet har fått opplyst at fagmyndigheten ikke har vært kjent med at helseopplysninger ble ført og lagret i lokalt nettverk, Norax. Det er uklart hvordan tilgangsstyring til nettverket foregår og om andre enn helsepersonell har tilgang til helseopplysningene som er ført og lagret i mapper i dette nettverket. Det er også uklart om opplysningene blir betryggende slettet fra nettverket.

Mangler ved oppbevaring og lagring av helseopplysninger
Det er ikke gitt retningslinjer for hvordan taushetsbelagte opplysninger skal beskyttes mot tilgang for uvedkommende ved føring og lagring andre steder enn i Sandok.

Mellomlagringsløsninger under utenlandsoperasjon og sending av dokumenter for skanning til ulike adresser i Norge innebærer at andre enn helsepersonell kan få tilgang eller kjennskap til opplysningene, inkludert helsepersonell som ikke har tjenstlig behov for opplysningene.

Mangelfull avvikshåndtering og oppfølging av meldte feil
Det er ikke etablert ordninger for oppfølging av meldte feil og uønskede hendelser (vurdering, beslutning og iverksetting av nødvendige forebyggende og korrigerende tiltak) knyttet til journalføring, lagring og oppbevaring av helseopplysninger, se også øvrige avvik.  

Helsetilsynet har for øvrig merket seg:
Forsvaret har lagt til rette for at helseopplysninger følger pasienten ved evakuering.

6. Vurdering av virksomhetens styring

Tilsynet har avdekket vesentlige mangler ved Forsvarets styring og kontroll med dokumentasjon av helsehjelp i forbindelse med utenlandsoperasjoner.

Mangelfull tilgjengelighet til journalsystemet har vært kjent for Forsvaret i flere år og var erkjent allerede før Sandok 1. mai 2006 ble tatt i bruk som eneste journalsystem for dokumentasjon av helsehjelp i Forsvaret. Tekniske tiltak for å bedre tilgjengeligheten ble utprøvd tidlig, men ga ikke ønsket effekt.

Forsvaret må sikre at helsehjelp dokumenteres og at opplysningene oppbevares og lagres på en betryggende måte, både i journalsystemet og for de tilfeller journalsystemet ikke er tilgjengelig. Det er en uklar fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet knyttet til dokumentasjon av helsehjelp i utenlandsoperasjoner. Med unntak av rutine om at opplysninger skal sendes til Norge for innskanning i journal, har ikke Forsvaret gitt opplæring eller retningslinjer om hvordan dokumentasjon, oppbevaring og lagring av helseopplysninger skal foregå når journalsystemet ikke kan benyttes. Dette til tross for at det er hyppig rullering av helsepersonell i utenlandsoperasjoner og det benyttes både sivilt helsepersonell fra Norge og utlandet. Det har vært opp til den enkelte å finne løsninger eller bygge på kollegers praksis. Risiko for svikt i dokumentasjon av helsehjelp og beskyttelse av personsensitive opplysninger er ikke tilstrekkelig erkjent av Forsvaret.

Nødvendige og relevante opplysninger kan i mange situasjoner ikke føres fortløpende i pasientjournalen. Det kan da gå lang tid før opplysningene skannes inn. Dette kan medføre at journalen ikke er fullstendig når helsehjelp skal ytes. I tillegg kan de alternative løsningene for føring, mellomlagring av helseopplysninger og manglende kontroll med hvilke helseopplysinger som blir skannet inn, medføre at helseopplysninger kan endres eller gå tapt.

De påpekte manglene medfører at Forsvaret kan ha et usikkert informasjonsgrunnlag for å kvalitetssikre helsehjelp som er gitt.

Manglende styring med hvor helseopplysninger føres, lagres og oppbevares innebærer at personsensitive opplysninger kan være tilgjengelige for uvedkommende. Dette er et brudd på pasientenes rett til vern av helseopplysinger.
 
Internkontroll forutsetter at ledelsen overvåker egen virksomhet og iverksetter nødvendige forbedringstiltak ved behov. Funn ved tilsynet viser at dette ikke er gjort i nødvendig omfang og at denne delen av Forsvarets virksomhet drives med høy risiko for svikt.

7. Deltakere ved tilsynet

Nedenfor er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Åpningsmøte 8. oktober, Sessvollmoen:
Dag Hjelle, sjef Medisinsk avdeling/FSAN, brigader
Terje Sagen, stabsoffiser MME/FSAN, major
Håkon Lund, stabsoffiser FSAN, major
Anne-Katrine Falck, sykepleier, brukerstøtte Sandok
Bent Åge Rolandsen, Senior medical officer, Role 2/avdelingsoverlege FFSS/FSAN, oberstløytnant

8.-9. oktober, Sessvollmoen:
Terje Sagen, stabsoffiser, major
Fredrik Aarvåg, medic, grenader
Lars André Kretz, medic, matros
Kristin Fagereng, lege Role 1
Bent Åge Rolandsen, Senior medical officer, Role 2/avdelingsoverlege FFSS/FSAN, oberstløytnant
Johan Dahl, medisinskfaglig ansvarlig AFA Hær, oberstløytnant
Petter Iversen, Senior medical officer, Role 2, overlege FFSS/FSAN
Anne-Katrine Falck, brukerstøtte Sandok
Torger Gillebo, PRT- sjef, oberstløytnant
Håkon Lund, stabsoffiser, major
Jan Knudtzon Sommerfelt-Pettersen, Sanitetsinspektør og sjef saniteten i Sjøforsvaret, kommandør
Dag Hjelle, sjef Medisinsk avdeling/FSAN, brigader

12. oktober, Haakonsvern:
Jon Helge Vasbø, lege, kapteinløytnant
Tommy Bøe, sykepleier, kapteinløytnant

17. oktober, Bodø:
Lyder Asbjørn Amundsen, stabsoffiser logistikk, major

18. oktober, Reitan:
Morten Haga Lunde, nestkommanderende FOH, generalmajor
Roger Norheim Pedersen, stabsoffiser sanitet, FOH, major

19. oktober, Gardermoen:
John Maxfield Steineger, sjef Forsvarets sanitet, generalmajor
Niels E. Hobæk, NCC-lege, oberstløytnant

Sluttmøte 26. oktober, Sessvollmoen:
Fredrik Aarvåg, medic, grenader
Lars André Kretz, medic, matros
Dag Hjelle, sjef Medisinsk avdeling/FSAN, brigader
Petter Iversen, overlege, FFSS/FSAN
Jens Henrik Syversen, stabssjef FSAN, oberst
Terje Sagen, stabsoffiser MME/FSAN, major
Einar K. Borud, overlege MME/FSAN 
Håkon Lund, stabsoffiser FSAN, major

Tilsynet er utført av:
Hege Kristin Millerud, seniorrådgiver/jurist (revisjonsleder), Statens helsetilsyn
Anne Grete Robøle, seksjonsleder/fysioterapeut, Fylkesmannen i Hordaland
Berit Holthe Munkeby, seniorrådgiver/anestesilege, Statens helsetilsyn
Jan Fredrik Andresen, seniorrådgiver/psykiater, Statens helsetilsyn