Helsetilsynet

Samandrag

Fylkesmannen i Hordaland gjennomførte tilsyn med Bergen kommune, Sykehjemmet Florida, 5. og 6. juni 2012. Denne rapporten gjer greie for dei avvika som blei påpeikte innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

Vi undersøkte om Bergen kommune, Sykehjemmet Florida, har styring og fører kontroll med at pasientane får forsvarleg helsehjelp og at pasienttryggleik er ivareteken. Tilsynet omfatta:

  • Helsehjelp til innlagte pasientar
  • Dokumentasjon og tilgang til relevante og nødvendige opplysningar
  • Kommunikasjon og samarbeid i pasientbehandling

Tilsynet har avdekt alvorlege manglar ved styringa. Pasientbehandling ved Sykehjemmet Florida er ikkje forsvarleg og pasienttryggleiken er ikkje tilfredsstillande.

Det er påpeikt fem avvik frå krav i helselovgjevinga:

  1. Det er for få legar og pleiepersonell med tilstrekkeleg kompetanse til å observere, behandle og følgje opp alle pasientane som for tida er innlagt.

    Frist for å gi tilbakemelding om tiltak for å rette avvik nr. 1 er sett til 28. juni 2012.
  2. Melde avvik blir ikkje i følgde opp i tilstrekkeleg grad.
  3. Svikt i pasientbehandling og brot på gjeldande rutinar er ikkje avdekt ved leiinga sin gjennomgang og oppfølging av verksemda.
  4. Den elektroniske pasientjournalen er uoversiktleg og ikkje alltid oppdatert.

    Frist for å gi tilbakemelding om tiltak for å rette avvik nr. 2- 4 er sett til 20. august 2012.
  5. Personell som ikkje er tilsett ved institusjonen, har endra forskriving og dosering av legemiddel medan pasientane er innlagt.

    Frist for å gi tilbakemelding om tiltak for å rette avvik nr. 5 er sett til 28. juni 2012.

Dato: 22. juni 2012

Helga Arianson
revisjonsleiar

Anne Grete Robøle
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Bergen kommune, Sykehjemmet Florida i perioden 12. mars - 6. juni 2012. På bakgrunn av opplysningar som Fylkesmannen i Hordaland fekk om situasjonen ved sjukeheimen i mars 2012, oppretta vi tilsynssak med Bergen kommune den 12. mars 2012. Etter at vi fekk svar frå kommunen og fleire opplysningar, blei det bestemt å gjennomføre planlagt tilsyn den 5. og 6. juni 2012.

Tilsynet går inn som eit av dei planlagde tilsyna som Fylkesmannen i Hordaland gjennomfører dette året.

Fylkesmannen har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin.

Ved tilsynet blei det undersøkt:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor dei områda tilsynet omfattar.
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte.
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Rapporten handlar om avvik som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte.

2. Omtale av verksemda

Dei kommunale sjukeheimane er organiserte i Etat for alders- og sykehjem. Sykehjemmet Florida er ein kommunal institusjon med 64 plassar. Post 1 (akuttpost) har 22 plassar, 16 av dei er akuttplassar. Post 2 har 23 korttidsplassar og post 3 har 19 korttidsplassar.

Etatssjef for alders- og sjukeheimar er næraste overordna for institusjonssjef. Avdelings- sjukepleiar på kvar post rapporterer til institusjonssjef som har delegert mynde og ansvar innan økonomistyring, personalleiing, drift og fagutvikling ved sjukeheimen. Institusjonssjef er dagleg administrativ leiar for legane.

Sjukeheimslegane er tilsette i Etat for helsetjenester. Sjukeheimen har 2,6 fast tilsette legar. I brev av 22. mars 2012 skriv Bergen kommune at legetenesta er styrkt med 20 timar i veka. Ved tilsynet blei det opplyst at ein cand.med. har avtale om arbeid inntil 20 timar i veka. Hovudoppgåva hans er å ta opp innkomstjournalar.

Våren 2012 har kommunen også tilført ressursar på pleiesida. I brev av 13. april 2012 opplyser Sykehjemmet Florida at bemanninga er styrkt med ei stilling for sjukepleiar. Som strakstiltak er det sett inn ein pleiar kvar fredag ettermiddag/kveld. Når det på kveld- og helgevakter berre er ein sjukepleiar på sjukeheimen, er det sett inn ein ekstra person for å frigjere sjukepleiaren til å ivareta oppgåvene som ligg til ansvarshavande sjukepleiar

I oktober 2012 blir plassane ved Sykehjemmet Florida erstatta av ein ny institusjon.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 9. mai 2012. Opningsmøte blei halde 5. juni 2012. Intervju: 14 personar blei intervjua.

Det blei gjort stikkprøver i 29 pasientjournalar. Sluttmøte blei halde 6. juni 2012.

Oversikt over dokumentasjon som Bergen kommune har sendt over i samband med tilsynet og dokument som blei gjennomgått ved tilsynet, er gjeven i kapittel 8.

4. Kva tilsynet omfatta

Vi undersøkte om Bergen kommune, Sykehjemmet Florida, har styring og fører kontroll med at pasientane får forsvarleg helsehjelp og at pasienttryggleiken er ivareteken. Tilsynet omfatta:

  • Helsehjelp til innlagte pasientar
  • Dokumentasjon og tilgang til relevante og nødvendige opplysningar
  • Kommunikasjon og samarbeid i pasientbehandling i pasientbehandling

5. Funn

Avvik 1:

Det er for få legar og pleiepersonell med tilstrekkeleg kompetanse til å observere, behandle og følgje opp alle pasientane som for tida er innlagt.

Avvik frå: Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 c og f, jamfør lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 4-1 og § 4-2.

Avviket byggjer på følgjande:

  • For enkelte pasientar kan det gå inntil 4-5 dagar frå dei kjem til institusjonen til dei blir tilsett av lege og journal blir teken opp. I påvente av legetilsyn er tilstandar som treng behandling i fleire tilfelle ikkje fanga opp av pleiepersonell. Døme: Ein pasient som utvikla akutt abdomen, ein pasient med uheldig interaksjon av legemiddel og ein pasient med alvorleg psykisk sjukdom som raskt responderte på medikamentell behandling.
  • I vedlegg til brev av 20. april 2012 frå Bergen kommune er mellom anna følgjande opplyst om tilhøva ved post 1: «Siden begynnelsen av mars 2012 har fast lege på avdelingen ikke hatt anledning til å ta innkomster på pasientene. Medisinkort, akutte tilsyn og epikriser har blitt prioritert. Det er flere pasienter som ikke har fått legetilsyn under oppholdet. Pga ekstra bemanning etter at det ble slått alarm har de fleste inneliggende pasienter blitt tatt imot av lege innen en uke.» Vedlegget er datert 16. april 2012.
  • Kontroll av puls, blodtrykk, vekt og drikkemengde som del av medisinsk behandling, blir ikkje alltid utført og følgd opp i samsvar med legens forordning. Det har ført til at alvorlege tilstandar er oversett. Døme frå journalgjennomgang:
    • Pasient med hjartesvikt, oppfølging som lege hadde ordinert blei ikkje utført.
  • Tilstanden blei alvorleg forverra.
    • Pasient, digitalisert, hadde unormalt låg puls som pleiepersonell ikkje informerte behandlande lege om.
  • Pasient med sukkersjuke. Tilstanden blei ikkje fanga opp av legar og sjukepleiarar.
  • Symptom blei feiltolka og sjukdomen ikkje følgd opp.
  • Det er opplyst at legane ikkje har kapasitet til å undersøkje og følgje opp innlagte pasientar. Alle opplyser at oppfølging av innlagte pasientar blir nedprioritert. Ut over legeoppgåver i samband med mottak og utskriving av pasientar er resten av tida legane har til disposisjon, i det alt vesentlige styrt av pleiepersonell. Pasientar som sjukepleiarar kan argumentere godt for at treng legetilsyn under opphaldet, blir tilsett.
  • Legane deltek i liten grad i institusjonsretta oppgåver som utarbeiding og evaluering av rutinar og internundervisning av andre personellgrupper ved sjukeheimen.
  • Det er ingen arena for møte mellom legar og pleiepersonell for drøfting av rutinar og praksis i avdelingane.
  • Legane prioriterer pasientretta arbeid. Tidsramma gir dei sjeldan høve til å delta i fagmøte for kommunale sjukeheimslegar slik som føresett i stillingsomtalen for sjukeheimslegar.
  • På enkelte vakter er det ein sjukepleiar på heile institusjonen, jamfør omtale i kapittel 2. Det er ikkje sjukepleiar på alle vakter på akuttposten (post 1). Posten skal kunne ta imot pasientar heile døgnet. Helgevaktene er særleg krevjande. I veke 19 og 22 var det ikkje sjukepleiar på akuttposten (post 1) 3 av 8 dag- og kveldsvakter i helgene og ikkje sjukepleiar på 2 av 8 vakter på post 3. Enkelte kveld- og helgevakter var det 1-2 hjelpepleiarar på vakt saman med ufaglærte på post 1 og post 3.
  • På enkelte vakter er det ikkje mogeleg å ivareta alle grunnleggjande behov som pasientane har.
  • Ved tilsynet blei det ikke lagt fram eller gitt opplysningar om at det er vurdert kva konsekvensar bemanningssituasjonen har for utgreiing, behandling og oppfølging av pasientane som institusjonen tek imot, og om ressursar som er tilført våren 2012 er tilstrekkelege. Det er dokumentert at ei enkeltsak er drøfta i møte 25. april 2012.

Kommentar:

Konkrete vurderingar er nødvendig for å avklare kva ressursar som trengst. Mange forhold vil innverke, mellom anna kva tenestetilbod verksemda skal gje, talet på plassar, fagleg kompetanse og korleis denne blir disponert, andre organisatoriske og fysiske forhold. Eventuelle normer vil berre vere retningsgjevande.

Avvik 2:

 Melde avvik blir ikkje i følgde opp i tilstrekkeleg grad.

Avvik frå: Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten 4 a og g, jamfør lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 4-2.

Avviket byggjer på følgjande:

  • Det er ikkje klart kven som har ansvaret for å følgje med på at rutinar blir følgde og korleis dette blir gjort/undersøkt.
  • Det varierer i kva grad feil og uønskte hendingar blir tatt opp munnleg eller skriftleg melde som avvik. Fleire gav uttrykk for at ikkje fører til noko å melde ifrå fordi meldingar ikkje blir følgde opp og at det blir gitt få tilbakemeldingar.
  • Fleire alvorlege hendingar er ikkje følgde opp, jf. avvik 1.

Avvik 3:

Svikt i pasientbehandling og brot på gjeldande rutinar er ikkje avdekt ved leiinga sin gjennomgang og oppfølging av verksemda.

Avvik frå: Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 f og h. Avviket byggjer på følgjande:

  • Legane og pleiegruppa har gitt motstridande vurderingar av om verksemda er forsvarleg. Dette er ikkje nærare undersøkt, jf. avvik nr. 1, siste punkt.
  • Korkje ved gjennomgang av styringskort eller i andre møte er alvorlege manglar ved pasienttryggleiken fanga opp, jamfør også brev av 13. april frå Sykehjemmet Florida og 20. april 2012 frå Bergen kommune til Fylkesmannen i Hordaland.

Avvik 4:

Den elektroniske pasientjournalen er uoversiktleg og ikkje alltid oppdatert.

Avvik frå: Forskrift om pasientjournal § 8.

  • Det er ikkje ein felles praksis for kva som skal førast og kvar pasientopplysningar skal førast i elektronisk pasientjournal. Nokre opplysningar kan og blir førte ulike stader. I tillegg er somme opplysningar også ført på papir. Det er gitt døme på dobbel- og trippelføring av opplysningar.
  • Det er opplyst at relevante opplysningar ikkje alltid blir dokumenterte i journalen.

Avvik 5

Personell som ikkje er tilsett ved institusjonen, har endra forskriving og dosering av legemiddel medan pasientane er innlagt.

Avvik frå: Forskrift om pasientjournal § 4 g, jamfør lov om helsepersonell § 21 og lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 4-1.

  • I nokre tilfelle har personell i open omsorg gjort endringar i medikamentkort til pasientar som er innlagt i sjukeheimen.
  • Journalsystemet gir høve til og er i eitt tilfelle brukt til å føre opp lege ved sjukeheimen som den som hadde ordinert legemiddel utan at vedkomande lege hadde gjort dette.

Kommentar:

Under opphald på sjukeheimen er det sjukeheimslegen som har ansvaret for pasientbehandling inkludert rett legemiddelbehandling. Dersom heimesjukepleia endrar legemiddelkortet mens pasientane er innlagt i sjukeheim (til dømes ved melding frå sjukehus om endring i dosering), kan dette medføre feilmedisinering.

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Tilsynet har avdekt alvorlege manglar ved styringa, jamfør avvik 1-5.

Dei påpeikte avvika representerer gjennomgåande svikt i styringa, jf. forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4. Forsvarleg drift føreset at korrigerande tiltak blir sette i verk i løpet av kort tid.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten.
  • Lov av 24. juni 2011 nr 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter.
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
  • Forskrift av 14. november 1988 for sykehjem og boform for heldøgns om org og pleie.
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal.
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten.
  • Forskrift av 27. juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene.
  • Forskrift av 12. november 2010 nr. 1426 om en verdig eldreomsorg.

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold, send over i samband med førebuing av tilsynet:

Dokumentasjon sendt frå Sykehjemmet Florida:

  • Organisasjonskart Byrådsavdeling for helse og omsorg og Sykehjemmet Florida
  • Omtale av avdelingane ved Sykehjemmet Florida
  • Retningsliner for bruk av akuttplassane ved Sykehjemmet Florida
  • Stillingsbeskrivelse for kommunalt ansatte sykehjemsleger
  • Arbeidsoppgaver for leger i sykehjem
  • Lederavtale 2012 for institusjonssjef
  • Oversikt over legar og avdelingssjukepleiarar ved Sykehjemmet Florida
  • Stillingsbeskrivelse for avdelingssykepleier
  • Oversikt over personell ved akuttposten
  • Byrådssak 62/12
    • Melding om statlige tilsyn med helse- og omsorgstjenestene
    • Oppfølging av systemtilsyn
    • Oppfølging av systemtilsyn av Fylkesmannen
    • Oversikt over statlige tilsyn
  • Helsehjelp til pasientar uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen
  • Hendelse med betydelig personskade og alvorlig nestenulykke
  • Legemiddelhåndtering i institusjon
  • Oversikt over sentrale kvalitetsgrupper
  • Retningsliner for samarbeid om innlegging og utskriving fra spesialisthelsetenesta innan somatisk sektor for Helse Bergen HF og Haraldsplass Diakonale Sykehus AS
  • Referat fra møte i kvalitetsutvalg 29. september 2011 og 6. desember 2011,
  • Saksliste til møte i kvalitetsutvalg 16. januar, 14. februar, 27. februar, 16. april og 18. juni 2012
  • Pasientjournal Sykehjemmet Florida
  • Forslag til lokale retningslinjer for Sykehjemmet Florida om føring og oppbevaring av pasientjournal
  • Pasientjournal i helseinstitusjoner (sykehjem)
  • Innleggelse
  • Inntaksprosedyre for pasienter til Sykehjemmet Florida
    • Orientering til personalet ved mottak/innskriving av pasient ved Sykehjemmet Florida
    • Bestilling av blodprøver ved innskriving av nye pasienter
    • Prosedyre for mottak av nye pasientar
    • Retningslinjer for bruk av akuttplassene ved Sykehjemmet Florida
    • Orientering til personalet ved utskriving av pasient ved Sykehjemmet Florida
    • Rutine for samarbeid/oppfølging ved korttids, rehabilitering og akuttopphold
    • Sjekkliste ved bruk av multidose
    • Opplæringsplan 2011
  • Godkjent styringskort for aldersinstitusjonene 2012
  • Sykehjemmet Florida – styringskort 2012
  • Driftsoppfølging kommunale aldersinstitusjoner – Sykehjemmet Florida 1. juni 2011
  • Sykehjemmet Florida - resultat og utviklingsmøte 15. mars 2012

Opplysningar om Sykehjemmet Florida – mottatt i perioden 12. mars – mai 2012:

  • E- brev 12. mars 2012 med vedlegg– situasjonen ved Florida
  • E-brev 22. mars 2012 med vedlegg – helsehjelp til pasienter innlagt ved Sykehjemmet Florida
  • Brev av 20. april 2012 med vedlegg – helsehjelp til pasienter innlagt til korttidsopphold ved Sykehjemmet Florida
  • E-brev 30. april 2012 med vedlegg

Dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet:

  • Vi gjekk gjennom 29 pasientjournalar og såg etter om det var dokumentert opplysningar om:
    • Tilstand ved innkomst
    • Utgreiing, observasjon, behandling og vurdering av effekt av behandling
    • Epikrise ved utskriving
  • Referat frå samarbeidsmøte 15. juni og 24. september 2010, 21. mars 2011 og 20. februar 2012.

Korrespondanse mellom Bergen kommune og Fylkesmannen:

  • Melding om tilsyn, brev av 9. mai till Bergen kommune
  • Opplysningar frå Bergen kommune, brev av 15. mai 2012 med vedlegg, e-brev 24. mai 2012 med vedlegg og e-brev 1. juni 2012
  • Program for tilsynet, brev av 24. mai 2012 til Bergen kommune

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Arvid Helle

Sjukeheimslege

x

x

x

Tone Søraas Thorsen

Sjukepleiar

x

x

x

Nunitee Getjamrar Håland

Hjelpepleiar

x

x

x

Marian Skjellanger

Avdelingssjukepleiar

x

x

x

Kjellaug Enoksen

Sjukeheimslege

x

x

x

Wenche Nordbø

Sjukepleiar

x

x

x

Anne Maja Thorsen

Sjukeheimslege

x

x

 

Ingunn Kausland

Hjelpepleiar

x

x

x

Erling Westlye

Lege

 

x

 

Tove Haga

Hjelpepleiar

x

x

x

Randi Handeland

Avdelingssjukepleiar

x

x

x

Anita Grinde

Institusjonssjef

x

x

x

Karl Henrik Nicolajsen

Sjef, Etat for alders- og sykehjem

x

x

x

Finn Strand

Kommunaldirektør, Byrådsavdeling for helse og omsorg

 

x

 

Angunn Hope

Sjukepleiefagleg konsulent

x

 

x

Ingrid Sampson

Rådgjevar, Byrådsavdeling helse og omsorg

x

 

x

Rune Eidset

Spesialrådgjevar, Etat for sykehjemstjenester

x

 

x

Nina Solberg Nygård

Leiar, Seksjon for helse og omsorg, Byrådsavdeling helse og omsorg

Telefonsamtale

Ingvar Tveit

Sjef, Etat for helsetjenester

Telefonsamtale

Gerd Torbjørg Åmdal

Eldreomsorgsoverlege

Telefonsamtale

Frå Fylkesmannen i Hordaland deltok:
Fylkeslege Helga Arianson
Seksjonsleiar Anne Grete Robøle