Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Hordaland gjennomførte tilsyn med Haraldsplass Diakonale Sykehus, Kirurgisk klinikk, Ortopedisk avdeling, 26. og 27. mars 2012.

Tilsynet undersøkte om sykehuset ved systematisk styring og kontinuerlig forbedring sikrer forsvarlig behandling av skrøpelige pasienter, 80 år og eldre, med hoftebrudd.

Det ble fokusert på følgende:

  • Ventetid fra innleggelse til operasjon
  • Oversikt over legemiddelbehandling ved innleggelse og informasjon om
    legemiddelbehandling ved utskriving.
  • Forebygging og behandling av delir (forvirringstilstand)
  • Vurdering og oppfølging av ernæringsmessig risiko
  • Postoperativ oppfølging og rehabilitering.

Ved tilsynet ble det ikke avdekt forhold som er i strid med krav i helselovgivingen.

Vi finner at sykehuset innen tema for tilsynet, har styring og fører kontroll med at lovpålagte krav blir oppfylt. Ortopedisk avdeling er oversiktlig og har et vel innarbeidet tverrfaglig samarbeid.

Dato: 30. mars 2012

Signe M. Tørressen Gajek
revisjonsleder

Jo Kåre Herfjord
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn med Haraldsplass Diakonale Sykehus, Kirurgisk klinikk, Ortopedisk avdeling, 26. og 27. mars 2012. Tilsynet inngår som del av den planlagte tilsynsvirksomheten som Fylkesmannen i Hordaland gjennomfører i år.

Fylkesmannen i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Ortopedisk avdeling ved Haraldsplass Diakonale sykehus er organisert under Kirurgisk klinikk. Klinikken er nylig omorganisert og har fire enheter: avdeling for legetjenester, avdeling for merkantile tjenester, avdeling for sykepleie og avdeling for operasjon.

Ortopedisk avdeling har 8 overleger/ ortopeder og 3 LIS leger. I tillegg er det turnuskandidater tilknyttet avdelingen.

Avdeling G er en ortopedisk sengepost med 30 senger hvor ca 50 % av pasienten er elektive og 50 % er øyeblikkelig hjelp. Åtte av sengene er øremerket for ortogeriatriske pasienter. Totalt ansatte pleiepersonell er 50. Fire av sykepleiere har videreutdanning i geriatri.

Det er en etablert ortogeriatriske behandlingslinje. Geriater går visitt to ganger i uken på ortopedisk avdeling og er ellers også tilgjengelig.

Av totalt 212 eldre pasienter som ble operert for hoftebrudd i 2011, ble ca 95 % operert innen 48 timer fra innleggelsestidspunkt. Pasientene har kort liggetid og blir raskt utskrevet dersom forholdene ligger til rett for dette.

Ortopedisk avdeling bruker operasjonsplanleggingssystemet ORBIT. Dette elektroniske systemet er et kode-, kvalitetssikrings- og forskningsverktøy. Dette brukes både for å sikre god pasientbehandling, men også for rasjonell planlegging av den daglige drift og de forskningsmulighetene dataene i ORBIT gir.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt 30. januar 2012.

Åpningsmøte ble holdt 26. mars 2012.

Intervju: 11 personer ble intervjuet.

23 pasientjournaler ble gjennomgått.

Det ble gjennomført omvisning ved ortopedisk sengepost.

Sluttmøte ble avholdt 27. mars 2012.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under tilsynet er gitt i kapittel 8, Dokumentunderlag.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet er avgrenset til behandling av skrøpelige pasienter over 80 år med hoftebrudd og med en helsetilstand klassifisert som ASA 3 eller ASA 4. Tilsynet undersøkte behandlingen slike pasienter fikk ved innleggelse i sykehuset og under opphold ved sengepost.

Skrøpelige eldre pasienter har helseproblemer som gjør dem særlig sårbare og som gjør at det må tas særlige hensyn når de skal motta helsehjelp. Derfor må det fokuseres på pasientens totale helsetilstand og ikke bare på selve hoftebruddet.

Ved tilsynet undersøkte vi om Ortopedisk avdeling sikret at skrøpelige eldre pasienter med hoftebrudd fikk forsvarlig behandling avgrenset til:

  • ventetid fra innleggelse til operasjon var mindre enn 48 timer, om tilstanden til
    pasienten ikke var til hinder for operasjon innen denne tidsrammen
  • oversikt over legemiddelbehandling ved innleggelse og informasjon om
    legemiddelbehandling ved utskriving.
  • forebygging, utredning og behandling av delir /forvirringstilstand
  • vurdering og oppfølging av ernæringsmessig risiko
  • postoperativ oppfølging og rehabilitering

5. Funn

Det ble ikke avdekket avvik eller gitt noen merknader ved dette tilsynet.

6. Vurdering av enhetens styringssystem

Vi finner at sykehuset innen tema for tilsynet, har styring og fører kontroll med at lovpålagte krav blir oppfylt. Enheten er oversiktlig og har et vel innarbeidet tverrfaglig samarbeid. Det er en klar ansvarsfordeling og ledelsen har god kontroll med og oversikt over risikoområder. Avdelingen gjennomfører relevant opplæring innen tilsynets tema. Avdelingen har og følger rutiner for kartlegging av ernæringsmessig risiko og har opprettet prosjektgruppe som skal forbedre epikrisene. Sykehuset er i ferd med å innføre nytt avvikssystem. Det eksisterende systemet er kjent og implementert, men blir i varierende grad brukt.

7. Regelverk

Oversikt over lover og forskrifter som ble anvendt under tilsynet:

  • Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov om helsepersonell
  • Forskrift om pasientjournal Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart – Ortopedisk avdeling
  • Kort omtale av klinikken –
  • Navn på ledere – samt navn på leger
  • Sjekkliste for nyansatte sykepleiere.
  • Navn på pleiepersonale i sengepost
  • Sjekkliste for nyansatte hjelpepleier/helsefagarbeider
  • Overordnet utdanningsplan 2010.
  • Funksjonsbeskrivelse for avdelingssykepleier
  • Preoperative retningslinjer for hoftebruddspasienter
  • Delegasjonsreglement
  • Oversikt godkjenningsmyndighet og dokumentansvar i EK
  • Prosedyre for hoftenære brudd
  • Retningslinjer for fysioterapi ved proksimale femurfrakturer.
  • Opplysninger om flaskehalser i behandlingen
  • Retningslinjer for pasientfordeling
  • Tall på pasienter med hoftebrudd siste 6 måneder med ventetid
  • Tall på pasienter over 80 med hoftebrudd siste 6 måneder med ventetid
  • Tall på pasienter med hoftebrudd som ventet over 48 timer for operasjon.
  • Opplæringsprogram
  • Revisjonsrapport Rutiner ved blodtransfusjon
  • Revisjonsrapport rutiner i DIPS
  • Revisjonsrapport risikovurdering ved klinikk/enheter
  • Melding om revisjon føring av kurve
  • Rapport fra avd. for farmasøytiske tjenester
  • Plan for interne revisjoner 2012
  • Oversikt over revisjoner i 2011
  • Oversikt over avvik i kategori pasientskade og medikamenthåndtering i 2011

Dokumenter som ble mottatt på sykehuset og gjennomgått under tilsynet:

  • Stillingsbeskrivelse for avdelingsoverlege
  • Stillingsbeskrivelse for enhetsleder
  • Stillingsbeskrivelse for klinikkdirektør
  • Nyansatte perm
  • Sak 12692 fra avvikssystemet

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Hordaland

  • Brev til HDS, 30. januar 2012, melding om tilsyn
  • Brev fra HDS, 28. februar 2012, oversending av etterspurte opplysninger
  • Brev fra HDS, 5. mars 2011, med tilleggsopplysninger
  • Brev til HDS, 7. mars 2011, oversending av program

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Thomas Harlem

Avdelingsoverlege

X

X

X

Arnbjørn Rodt

Klinikksjef

X

X

X

Pål-Inge Sæbø

Enhetsleder

X

X

X

Ingrid Underhaug

Sykepleier

X

X

 

Ellen Kristin Teigland

Hjelpepleier

X

X

 

Victoria Våbenø

Sykepleier

X

X

X

Britt Pedersen

Spesial sykepleier

X

X

 

Paal Naalsund

Seksjonsoverlege Geriatri

X

X

X

Rune Børnes

Fysioterapeut

X

X

 

Tove Zakariassen

Avdelingssjef

X

X

X

Martin Pilskog

Turnuslege

 

X

 

Eivind Inderhaug

LIS- lege

 

X

 

Tor Runden

Overlege

 

X

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Ass. fylkeslege Signe T. Gajek, revisjonsleder
Ass. fylkeslege Jo Kåre Herfjord, revisor
Seniorrådgiver Helene Myhre