Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen har gjennomført tilsyn med Haukeland universitetssjukehus, Helse Bergen 14. og 15. juni 2012. Denne rapporten gjør rede for funn på området som det er ført tilsyn med.

Tilsynet ble gjennomført som systemrevisjon og var rettet mot håndtering og vurdering av henvisninger og eventuelle viderehenvisninger og utredning, frem til behandling av pasienter med kolorektal kreft blir startet. Tilsynet er en del av landsomfattende tilsyn i 2012 som Statens helsetilsyn har tatt initiativ til.

Haukeland universitetssjukehus (HUS) har i lang tid hatt betydelig begrenset kapasitet til å utføre koloskopi. Bare en liten andel av pasientene som blir operert for kolorektal kreft har gjennomgått hele utredningen ved medisinsk eller kirurgisk klinikk på sykehuset. Samarbeidet mellom de ulike avdelingene fremstår som godt. Den begrensete kapasiteten på koloskopi er i vesentlig grad løst ved at en stadig større del av pasientene som geografisk sorterer til sykehuset, blir koloskopert hos private gastroenterologer eller ved andre sykehus. De som viser seg å ha kolorektal kreft blir deretter henvist til HUS for behandling. Derved har de fleste pasientene fått kreftdiagnosen før henvisningene mottas ved HUS. Disse pasientene settes opp til operasjon så snart som mulig. De siste delene av utredningen, blir utført mens pasienten venter på operasjon. Det foreligger ingen avtale med de private spesialistene, men disse tar imot og prioriterer pasientene etter kriteriene i prioriteringsveilederen. Operasjonskapasiteten er den andre store flaskehalsen, og ventetiden er økende. Ved tilsynet var det ikke uforsvarlig lang ventetid på operasjon.

Forløpstidene fram til behandling startet, var forsvarlig for de få pasientene (6) som ble utredet ved sykehuset. De som var henvist med kreftdiagnose fikk og behandling innen forsvarlig ventetid. Det ble ikke påpekt avvik ved tilsynet.

Dato: 21.08.12

Helga Arianson
fylkeslege i Hordaland

Siren Kristoffersen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn ved Haukeland universitetssjukehus, Helse Bergen 14.- 15. juni 2012. Tilsynet er en del av landsomfattende tilsyn med spesialisthelsetjenester i 2012, og er et av de planlagte tilsynene som Fylkesmannen i Hordaland gjennomfører i år. Tilsyn med spesialisthelsetjenesten i Helse Vest blir gjennomført av et tilsynslag, og er et samarbeid mellom Fylkesmannen i Rogaland, Hordaland og Sogn og Fjordane.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse og omsorgstjenesten§ 2.

Tilsynet ble utført som systemrevisjon. Dette innebærer gransking av dokument, intervju og andre undersøkelser.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten, gjennom styringen (internkontroll), tar hånd om ulike krav i lovgivningen. Revisjonen omfatter å undersøke:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge brudd på lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • om tiltakene blir fulgt opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • om tiltakene er gode nok for å sikre at lovgivingen blir fulgt

Rapporten omtaler eventuelle avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet virksomheten har gjort innenfor de områdene som tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

2. Beskrivelse av virksomheten

Haukeland universitetssjukehus er en del av Helse Bergen. De medisinske aktivitetene for å vurdere, utrede og behandle kolorektal kreft er organisert under medisinsk divisjon og kirurgisk divisjon. I realiteten er det kun et begrenset antall pasienter der utredningen i sin helhet skjer på Haukeland universitetssykehus. Kapasiteten for koloskopi er begrenset på bakgrunn av lokaliteter og legekapasitet. Sykehuset har derfor i flere år systematisk oversendt henvisninger med spørsmål om å foreta koloskopi til tre private gastroenterologer. Mange fastleger har innrettet seg etter denne praksisen, slik at svært mange av dem henviser direkte til de samme spesialistene i stedet for til sykehuset. De private gastroenterologene er kjent med prioriteringsveilederen og følger stort sett de faglige tilrådingene i denne. Det foreligger ingen formell avtale med Helse Bergen eller Helse Vest om at avtalespesialistene skal delta i utredningen i så stort omfang som de i praksis gjør.

På grunn av at private gastroenterologer utfører en så stor andel av koloskopiene, får vi ikke det samme bilde av forløpstidene ved HUS som ved de andre sykehusene i Helse Vest.

Haukeland universitetssjukehus henviser i liten grad pasienter videre til andre sykehus.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende:

Systemrevisjonen omfattet følgende:

Aktivitet

Dato

Kommentar

Melding om tilsyn

20.03.2012

 

Mottatt dok. fra Haukeland

universitetssjukehus

20.04 og 25.05.2012

 

Formøte

25.05.2012

 

Åpningsmøte

14.06.2012

 

Tilsynet ble gjennomført

14. og 15.06.2012

11 personer ble intervjuet

Oversikt over dokument som virksomheten har sendt over i forbindelse med tilsynet, er tatt inn i kapitlet om dokumentunderlag.

To av tre private gastroenterologer som utfører koloskopier i utredning av kolorektal kreft ble oppringt den 25. juni 2012 og spurt om prioriteringspraksis, ventetider og hvordan de samarbeider med Haukeland Universitetssjukehus om de aktuelle pasientene.

4. Hva tilsynet omfattet

Under tilsynet har vi undersøkt om Helse Bergen har styring og fører kontroll med håndtering og vurdering av henvisninger og eventuelle viderehenvisninger og utredning fram til behandling av pasienter med kolorektal kreft blir startet.

Dette innebærer at vi under tilsynet undersøkte om Haukeland universitetssjukehus sørger for at styring og ledelse av tjenester til pasienter med kolorektal kreft foregår på en måte som gjør at pasienter får utredning og behandling innen forsvarlig tid, herunder

  • forsvarlig mottak, registrering og videreformidling av henvisninger
  • forsvarlig vurdering og prioritering av henvisninger o forsvarlig føring av ventelister og pasientlogistikk
  • nødvendig helsehjelp innen fastsett frist
  • forsvarlig utredning, diagnostisering og iverksetting av behandling.

5. Funn - kartlegging av forløpstider

Det ble ikke funnet avvik ved tilsynet.

Forløpstider i kreftbehandlingen ble presentert i juni 2011. De ble formidlet gjennom eierlinjen fra Helse- og omsorgsdepartementet til de regionale helseforetakene. Fra 24. juni 2011 ble forløpstidene tatt inn i Helsedirektoratet sine nasjonale retningslinjer for ulike kreftformer.

Forløpstidene gjør rede for når de ulike element i et behandlingsforløp (vurdering, utredning og behandling) senest bør starte etter at spesialisthelsetjenesten har mottatt en henvising. Målet er at 80% av pasientene kommer innenfor forløpstidene. Forløpstidene er likevel ikke en ny pasientrettighet. Det rettslige grunnlaget er fremdeles pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2, og forskrift om prioritering av helsetjenester.

Ansvaret for å følge opp at målsetningen med forløpstidene blir nådd, er lagt til

Helsedirektoratet. Vi har gjennomført en avgrenset kartlegging av Haukeland universitetssjukehus med hensyn til forløpstidene for pasienter med kolorektal kreft. For at helseforetakene skal ha hatt noe tid til å tilpasse driften til målsettinga i forløpstidene, har kartleggingene bare omfattet pasienter der henvisingen ble mottatt etter 31.desember 2011.

Denne kartleggingen har utgangspunkt i et lite utvalg (48) av pasientjournaler, og gir ikke et dekkende bilde av i hvilken grad helseforetaket oppnår målsetningen for forløpstidene. Det som er spesielt ved Haukeland universitetssjukehus, Helse Bergen sammenlignet med de tre andre helseforetakene i Helse Vest, er at det er så få pasienter som har hele utredningsforløpet i sykehuset. Bare 6 pasienter av de 48 journalene vi gjennomgikk hadde det. Tallene fra kartleggingen må derfor brukes med svært stor varsomhet.

Fylkesmannen har ved denne kartleggingen forstått variablene i forløpstider på følgende måte:

Vurdering av henvising (5 arbeidsdager):

Tid fra henvisningen ble mottatt og til den er vurdert, og frist for nødvendig helsehjelp er satt. Med mottak mener vi her datoen for når henvisinga som ga mistanke om kreft eller der kreft allerede var diagnostisert, blir mottatt ved sykehus i spesialisthelsetjenesten for aller første gang. I denne kartleggingen vil startpunkt altså ikke være ved en eventuell kontakt med avtalespesialist i forkant av henvisningen til sykehuset.

Start av utredning (10 arbeidsdager):

Tid fra den første henvisningen blir mottatt og til start av utredningen.

Med start av utredning, mener vi her dato for pasienten sin første direkte kontakt med sykehuset for prøvetaking, undersøkelse eller annen konkret aktivitet som er nødvendig for å få utredet mistanken om kreft. Eventuell undersøkelse, poliklinisk time eller annet som er nødvendig for å innhente supplerende opplysninger om pasienten for at spesialist kan vurdere henvisningen og avgjøre om pasienten har rett til prioritert helsehjelp, er idenne kartleggingen ikke regnet som start av utredningen.

Start behandling (20 arbeidsdager):

Tid fra den første henvisingen ble mottatt og til start av behandling av sykdommen. Med start av behandling mener vi her dato for første behandling som blir gitt, enten i form av stråleterapi, cytostatika eller kirurgi. Foreløpig utlegging av tarm og andre lignende inngrep som av medisinske årsaker må gjøre før hovedbehandlingen kan starte, blir også regnet som start av behandling. Behandling/stabilisering av tilleggs sykdom, for eksempel

hjertesykdom og infeksjon, som må gjøres før behandlingen av selve kreftsjukdommen kan starte, blir i denne kartleggingen ikke regnet som start på behandlingen.

Funn fra kartleggingen av 48 pasientforløp

Journalene for 48 pasienter med diagnose tykk- og endetarmskreft (ICD-10 koder C 18.0-18.9, C 19 og C 20) ble gjennomgått. Tallene under er basert på 25 av disse journalene, da 23 ble ekskludert fordi det blant annet var pasienter som hadde fått diagnosen under en øh­ innleggelse/operasjon.

6 av 25 pasienter hadde hele utredningsforløpet ved HUS (obs små tall).

19 av 25 pasienter hadde kreftdiagnosen da de ble henvist for behandling ved HUS.

Vurdering av henvisingene ble gjort innen 5 arbeidsdager for alle (25) pasientene (gjennomsnitt arbeidsdager l)

Utredning ble startet innen 10 arbeidsdager for 2 av 6 pasienter (gjennomsnitt arbeidsdager 27 (4-99))

Forløpstider hos private gastroenterologer med driftsavtale med Helse Vest og som utfører et stort volum av coloskopi, er ikke undersøkt. To av de tre aktuelle gastroenterologene opplyser at de legger til grunn prioriteringsveilederen når de prioritere sine henvisninger. De har ledige timer som gjør det mulig å ha ventetider fra mindre enn en uke og oppover, avhengig av opplysninger om symptom. De har ingen formell avtale med Helse Bergen eller Helse vest om denne praksisen.

Behandling ble startet innen 20 arbeidsdager for l av 6 pasienter (gjennomsnitt arbeidsdager 47 (18-107))

Behandling av pasienter som hadde kreftdiagnose ved henvisning ble startet innen 15 dager etter mottatt henvisning for 9 av 25 pasienter (gjennomsnitt 18 (7-29))

6. Vurdering av styringssystem

Helse Bergen HF har styrt denne delen av virksomheten gjennom klinikkdirektørene. Ansvaret er klart, men delt mellom flere klinikker og forutsetter tett samarbeid. Det er gjort risikoanalyser og avdekket flaskehalser som det arbeides systematisk med å finne løsninger for. Det er to store flaskehalser. Det er koloskopi- og operasjonskapasitet. Det er satt i verk flere kompenserende tiltak med kortsiktige og langsiktige planer for å ha forsvarlige pasientforløp. Koloskopikapasiteten ved sykehuset er betydelig mindre enn behovet for utredning. Dette er løst ved et utstrakt samarbeid med tre private spesialister.

Det multidisiplinære teamet (kirurg, radiolog, onkolog, patolog) fungerer godt. Pasienter som ikke følger et vanlig forløp blir fanget opp og får nødvendig utredning og behandling. Rutiner for prioritering og utredning er kjent og blir fulgt. Ledelsen følger med på situasjonen, og har iverksatt tiltak både av organisatorisk og personellmessig karakter. Pasienter med kroniske sykdommer som må følges opp og skal til kontroll, får stadig lenger ventetid. Dette er pasienter med alvorlige og til dels svært plagsomme sykdommer. Pasienter med diffuse symptomer som ikke klassifiseres som rettighetspasienter må og vente lenge. Også blant disse oppdages det kreft.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov 2. juli 1999 nr 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
  • Forskrift av 12. januar nr 1208 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
  • Forskrift 1. januar 2000 nr 1233 om ventelisteregistrering

8. Dokumentunderlag

  1. Organisasjonskart
    Avdeling for Gastro og Akutt kirurgi, Kirurgisk klinikk ( AGAK)
    Medisinsk avdeling
  2. Arbeidsbeskrivelser
    avdelingsoverlege ved AGAK
    seksjonsoverlege colorektal
    fagkonsulent
  3. Prosedyre for vurdering av henvisninger
  4. Standard ukeplan for kolorektal
  5. Pasientforløp ca recti
  6. Kort omtale av avdelingen (AGAK)
  7. Kort omtale av Medisinsk avdeling
  8. Oversikt over fristbrudd Medisinsk avdeling
  9. Ventetider prosedyrer (gastro) ved Medisinsk avdeling l O. Svartider på patologiske prøvesvar

9. Deltakere ved tilsynet

Tabellen under gir en oversikt over deltakerne på åpnings- og sluttmøte, og over hvem som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Borghild Straume

Sykepleier/kreftkoordinator kir. pol. klin.

X

X

X

Geir Folvik

Seksjonsoverlege

X

X

X

Olav Mella

Avdelingsdirektør kreftavd.

X

-

X

Lisbeth Sviland

Avdelingssjef patologi

X

-

X

Helge Bø

Med serviceklinikk

X

-

X

Marit Bolstad

Overlege radiologisk avdeling

X

X

X

Trond Engelsen

Overlege medisinsk avdeling

X

-

-

Håvard Forsmo

Overlege kir. avdeling

X

X

-

Rune Svensen

Kst. Seksjonsoverlege CRA

X

X

X

Anita Anfinsen

Sekretær gastrokir. avd

X

-

X

Janiche Heitne

Avdelingssjef gastrokir. avd

X

X

X

Arild Horn

Avd. overlege kir. gastro

X

-

X

Faris Majeed

Konst. Overlege gastromedisin

X

-

-

Jan Hatlebakk

Overlege professor med. avd.

-

X

-

 

Halfdan Sørby

Overlege onkologisk avd.

-

X

X

 

Sabine Leh

Overlege patologisk avdeling

 

X

X

August Bakke

Klinikkdirektør kir. klin

-

X

X

Lars B. Nesje

Klinikkdirektør med. klinikk

-

X

X

Roald Ekanger

Ass. avdelingsoverlege

-

-

X

Fra Fylkesmannen deltok:
Paul Grude, revisor (seniorrådgiver Fylkesmannen i Rogaland)
Beate Tellefsen, revisor (rådgiver Fylkesmannen i Sogn og Fjordane)
Siren Kristoffersen, observatør (seniorrådgiver Fylkesmannen i Hordaland)
Helga Arianson, revisjonsleder (fylkeslege Fylkesmannen i Hordaland)