Helsetilsynet

Samandrag

Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn med Helse Bergen HF, Voss sjukehus 12. og 13. april 2012.

Tilsynet undersøkte om sjukehuset ved systematisk styring og kontinuerleg forbetring sikrar forsvarleg behandling av skrøpelege pasientar, 80 år og eldre, med hoftebrot.

Det blei fokusert på følgjande:

  • Ventetid frå innlegging til operasjon
  • Oversikt over legemiddelbehandling ved innlegging og informasjon om legemiddelbehandling ved utskriving.
  • Førebygging og behandling av delir
  • Vurdering og oppfølging av ernæringsmessig risiko
  • Postoperativ oppfølging og rehabilitering.

Ved tilsynet ble det ikkje avdekt forhold som er i strid med krav i helselovgjevinga.

Ved tilsynet kom det ikkje fram opplysningar som tilseier anna enn at Voss sjukehus har styring og fører kontroll med lovpålagte krav blir oppfylte innan dei områda tilsynet omfatta.

Dato: 19. april 2012

Signe M. Tørressen Gajek
revisjonsleiar

Anne Grete Robøle
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Helse Bergen HF, Voss sjukehus, 12. og 13. april 2012. Tilsynet er eit av dei planlagde tilsyna som Helsetilsynet i Hordaland gjennomfører i år.

Fylkesmannen har mynde til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2. Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin.

Revisjonen omfatta å undersøkje:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei områda tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gjev derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav fastsatt i eller i medhald av lov eller forskrift, men der tilsynet finn grunn til å påpeike mulegheit for forbetring

2. Omtale av verksemda – spesielle forhold

Den ortopediske verksemda ved Voss sjukehus er organisert under kir. avd Voss sjukehus.

Voss sjukehus er ein del av Helse Bergen HF. Det er to kirurgiske sengepostar, ein heildøgns post med 19 sengeplassar og ein kirurgisk sengepost med 12 senger. Pasientar med hoftebrot er vanlegvis innlagt i heildøgnsposten. Sjukehuset har to ortopedar og ein LIS-lege i ortopedi, spesialistar i generell kirurgi og gastro og turnuslegar.

Pasientar med hoftebrot kjem frå kommunane i opptaksområdet, Kvam, Granvin, Ulvik, Vaksdal og Voss, og frå Bergen legevakt. Etter avtale tek sjukehuset imot 100 hoftenære brot pr år frå Bergen legevakt. Av dei 103 pasientane som blei opererte for hoftebrot siste 6 månader, blei 89 opererte innan 24 timar og 13 innan 48 timar. Liggetida er kort og pasientane blir raskt utskrivne om tilhøva ligg til rette for det.

Sjukehuset brukar operasjonsplanleggingssystemet ORBIT og kan mellom anna ta ut oversikter ventetid frå innlegging til operasjon.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 14. februar 2012.

Opningsmøte blei halde 12. april 2012.

Intervju: 11 personar ble intervjua.

30 pasientjournalar blei gjennomgått

Det blei gjennomført omvising ved kirurgisk sengepost

Sluttmøte blei halde 13. april 2012.

Oversikt over dokumentasjon som blei tilsendt i samband med tilsynet og dokument som blei gjennomgått under tilsynet er gitt i kapittel 8, Dokumentunderlag.

4. Kva tilsynet omfatta

Tilsynet er avgrensa til behandling av skrøpelege pasientar over 80 år med hoftebrot som helsemessig er klassifiserte som ASA 3 eller ASA 4.

ASA 3 er pasientar med ein tilstand som kan gi symptomer men som holdes under kontroll medikamentelt, ASA 4 er pasientar med ein tilstand som ikkje er under kontroll.

Tilsynet undersøkte behandlinga desse pasientane fekk ved innlegging i sjukehuset og under opphaldet ved sengepost.

Ved tilsynet undersøkte vi om Ortopedisk klinikk sikrar at skrøpelege eldre pasientar med hoftebrot får forsvarleg behandling, avgrensa til:

  • ventetid frå innlegging til operasjon var mindre enn 48 tima, om tilstanden til pasienten ikkje var til hinder for operasjon innan denne tidsramma
  • oversikt over legemiddelbehandling ved innlegging og informasjon om legemiddelbehandling ved utskriving.
  • førebygging, utredning og behandling av delir /forvirringstilstand
  • vurdering og oppfølging av ernæringsmessig risiko
  • postoperativ oppfølging og rehabilitering

5. Funn

Ved tilsynet blei det ikkje avdekt forhold som er i strid med krav i helselovgjevinga. Det blei ikkje funne grunnlag for å gi merknader.

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Ved tilsynet kom det ikkje fram opplysningar som tilseier anna enn at Voss sjukehus har styring og fører kontroll med lovpålagte krav blir oppfylte innan dei områda tilsynet omfatta.

Ansvarsforhold er avklarte. Det er innarbeidde rutinar for utgreiing og klargjering for operasjon, medrekna innhenting av opplysningar om legemiddelbehandling, tidleg mobilisering etter operasjon og informasjon til kommunale tenester/fastlege ved utskriving. Kort ventetid bidreg til å førebyggje komplikasjonar. Ernæringsmessig risiko blir vurdert og følgd opp ved behov. Leiinga har oversikt over risikoområde g brukar kvalitetsindikatorar planlegging av drifta.

7. Regelverk

  • Lov om statleg tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov om helsepersonell
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå Voss sjukehus knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold, som er sende over i samband med førebuing av tilsynet:

  • Organisasjonskart – Helse Bergen, Voss sjukehus
  • Detaljert organisasjonskart Voss sjukehus.
  • Informasjon om kirurgisk sengepost
  • Namn på pleiepersonell
  • Vaktbok
  • Styrande dokument til fullmakt matrisen
  • Fullmaktmatrise
  • Stillingsbeskrivelse for leiar i helse bergen HF, Voss sjukehus
  • Stllingsbeskrivelse for avdelingsleiar
  • Stllingsbeskrivelse for sjefsfysioterapeut
  • Stillingsbeskrivelse for fysioterapeut
  • Stllingsbeskrivelse for Lis- lege
  • Stillingsbeskrivelse for overlege
  • Stillingsbeskrivelse for turnuslege
  • Årsrapport nasjonalt hoftebruddsregister Voss sjukehus
  • Informasjon til nytilsett operasjonssjukepleiar
  • Opplæringsplan for anestesisjukepleiar
  • Kompetanseplan for anestesisjukepleiar
  • Opplæringsplan for operasjonssjukepleiar
  • Opplæringsplan for akuttmottakssjukepleiar
  • Opplæringsplan for legevaktsoperatører
  • Mappe for opplæring EMU
  • Informasjon og undervisning turnuslegar
  • Rapport fra avdeling for farmasøytiske tjenestar akuttmottak
  • HMS interne revisjons rapport
  • Oversikt over avvik 2011
  • Rapport fra avdeling for farmasøytiske tjenester kirurgisk avd.
  • Rapport fra farmasøytiske tjenester, operasjonsavd.
  • Stillingsbeskrivelse for avdelingsoverlege
  • Namn på leiarar og namn på legar
  • Stillingsomtalar
  • Sjekkliste for nytilsette sjukepleiarar.
  • Retningsliner for fysioterapi ved proksimale femurfrakturer.
  • Tal på pasientar med hoftebrot siste 6 månader med ventetid
  • Tal på pasientar over 80 med hoftebrot siste 6 månader med ventetid
  • Tal på pasientar med hoftebrot som venta over 48 timer for operasjon.
  • Informasjon om flaskehalsar

Dokument som blei mottatt og gjennomgått under tilsynet:

  • Seksjon for pasientsikkerhet, PPP
  • Oversikt over kvalitetsindikatorar somatikk
  • Oversikt over dødelighet 2 mnd etter utskriving
  • Oversikt over antall saker relatert til kvalitet
  • Oversikt over tilsynssaker klage saker i 2012
  • Oversikt over NPE saker i 2012
  • Oversikt over klargjøring av pasient for operasjon
  • Rutinar for Øh pasientar mottak
  • Sjekkrutinar på pasientrom
  • Rutinar for VAS
  • Prosedyrar for kobling av oksygen
  • Prosedyrar for intramuskulære sprøyter
  • Oppfølgjingsprogram
  • Fasterutinar
  • TPN
  • Retningsliner for ernæringspraksis i Helse Bergen HF

Korrespondanse mellom Voss sjukehus og Helsetilsynet i Hordaland:

  • Brev til Voss sjukehus 14. februar 2012, melding om tilsyn
  • Brev frå Voss sjukehus 5. mars, 08. mars, 12. mars, 15. mars og 21. mars 2012, oversending med etterspurte opplysningar
  • Brev til Voss sjukehus 29.mars 2012, oversending av program

9. Deltakarar ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Rolf Abrahamsen

Direktør

X

X

X

Tor Nedrebø

Avdelingsoverlege

X

X

X

Andrzej Kozak

overlege

X

X

 

Johannes Brattebø

Overlege

X

X

 

Sjur Børsheim

Lege i spesialisering

X

X

 

Borghild Strønen

Avdelingsleder

X

 

X

Inger Samlanes

Hjelpepleiar

X

X

X

Eli Thomassen

spesialrådgivar

X

 

X

Ruth Veen Tveito

Avd. sjukepleiar Kir 1

X

X

X

Åsta Syslak

Ass. kontorleiar

X

 

X

Olav Lødemel

Ass. direktør

X

 

X

Madeleine B Skjelde

Avdelings leiar

X

X

X

Ingrid Nagell Tangerås

Turnuslege

X

X

 

Kjersti Gulbrandsen Skattum

fysioterapeut

X

X

X

Gunvor Loven

Leiar fysioterapiavd.

X

 

X

Ranveig Herheim

sjukepleiar

X

X

 

Therese Aaserød Berntzen

sjukepleiar

X

X

X

Tilsynet blei utført av:
Jo Kåre Herfjord, ass. fylkeslege
Anne Grete Robøle, seksjonsleiar
Signe Marit Tørressen Gajek, ass. fylkeslege