Helsetilsynet

Samandrag

Denne rapporten gjer greie for dei avvika og merknadene som blei påpeikte innanfor dei områda som blei reviderte. Systemrevisjonen gjaldt følgjande område:

  • Om kommunen sikrar at personar med psykisk utviklingshemming mottek tenester etter helse- og omsorgstenestelova § 3-2, nr 6, bokstav a-d i samsvar med reglane i helse- og omsorgstenestelova kapittel 9.

Under tilsynet hadde vi eit særleg fokus på om det er gitt naudsynt rettleiing og opplæring for tilsette i reglane om bruk av tvang.

Det blei gitt følgjande avvik:

  • Kvinnherad kommune sikrar ikkje at tenester etter helse- og omsorgstenestelova § 3-2, pkt. 6 bokstavane a-d til personar med utviklingshemming er i samsvar med reglane i kapittel 9.

Det blei ikkje funne grunnlag for merknader innanfor det kontrollerte området. Frist for å gi tilbakemelding om tiltak for å rette avviket, er sett til l. juni 2012.

Dato:18.4.2012

Torill Vebenstad
revisjonsleiar

Hilde Ordemann
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Kvinnherad kommune 21. og 22. mars 2012. Tilsynet er ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Fylkesmannen i dette året.

Fylkesmannen har fullmakt til å føre tilsyn med kommunen sine lovpålagde plikter etter lov om helse- og omsorgstenester § 12-3.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Samstundes blei det gjennomført stadleg tilsyn på tiltak om bruk av tvang og makt etter§ 9-5, tredje avsnitt overfor to personar med utviklingshemming. Rapportane frå desse tilsyna er unnateke offentlegheit og vil bli sendt ut i eigne brev.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor dei tema tilsynet omfattar
  • om tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • om tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsett i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finner grunn til å påpeke betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Kvinnherad har ein organisasjonsstruktur med to leiarnivå. Tenester etter helse- og omsorgstenestelova til personar med psykisk utviklingshemming blir ytt i 3 av 5 sonar innan pleie- og omsorg i kommunen, samt i Tiltak og tenester for barn og unge (TTBU) og Tiltak og rådgjevingstenesta for vaksne (TRV). Fagansvaret for tenestene ligg til verksemdsleiar i sona/verksemda, og verksemdsleiar rapporterer til rådmann ved kommunalsjef.

Kommunalsjef er overordna fagleg ansvarleg for kapitte l9.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt ut 26.1.2012.

Program blei sendt på e-post 9.3.2012

Opningsmøte blei halde 21.3.2012.

Intervju: 7 personar blei intervjua.

Sluttmøte blei halde 22.3.2012.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

4. Kva tilsynet omfatta

I dette tilsynet har merksemda vore retta mot om kommunen sikrar at forholda blir lagt til rette for tenesteyting til personar med psykisk utviklingshemming med minst mulig bruk av tvang og makt, jf. helse- og omsorgstenestelova § 9-4.

Tilsynet omfatta følgjande område:

  • Om kommunen sikrar at personar med psykisk utviklingshemming mottek tenester etter helse- og omsorgstenestelova § 3-2, nr 6, bokstav a-d i samsvar med reglane i helse- og omsorgstenestelova kapittel 9.

5. Funn

Avvik:

Kvinnherad kommune sikrar ikkje at tenester etter helse- og omsorgstenestelova § 3-2, pkt. 6 bokstavane a-d til personar med utviklingshemming er i samsvar med reglane i kapittel9.

Avvik frå:

Lov om helse- og omsorgstenester §§ 9-2, 9-5 og 9-6, samt forskrift om internkontroll § 4.

Kommentar:

Av lov om helse- og omsorgstenester § 9-2 går det fram at som tvang og makt blir rekna tiltak som er så inngripande at det uansett motstand må reknast som tvang eller makt. Utviklingshemma kan inngå avtalar på områder der dei har samtykkekompetanse. Krav til eit gyldig samtykke må henge saman med kva det blir samtykka til. Jo meir inngripande eit tiltak er, jo strengare krav må det stillast. Det følgjer av § 9-6 at mekaniske tvangsmidlar som hindrar tenestemottakar sin «bevegelsesfrihet», under dette belte, berre kan nyttast på bestemte vilkår. Av § 3-1, 3. ledd følgjer det at kommunen skal føre internkontroll for å sikre at krav gjeve i medhald av kapittel 9 blir halde, og kontrollere at desse tiltaka er tilstrekkelege.

Avviket byggjer på følgjande observasjonar:

Det er inngått avtale med tenestemottakar om regulering av kosthold utan at tiltaket er vurdert opp mot reglane i kapittel 9, under dette vurdering av tenestemottakar sin samtykkekompetanse.

Det er nytta tvang overfor ein tenestemottakar i form av belte i rullestol. Det blei opplyst i fleire intervju at beltet i tillegg til å hindre at tenestemottakar fell ut av stolen, hindrar tenestemottakar å reise seg. Tenestemottakar kan ikkje opne beltet sjølv.

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Tilsynet avdekka at det er nytta tvang etter reglane i helse- og omsorgstenestelova overfor einskilde personar med utviklingshemming, utan at dette har skjedd innanfor rammene av regelverket.

Der er skriftlege rutinar og prosedyrar for saksgang og avvikshandtering i saker etter kapittel 9. Det blir gitt jamleg tilbod om opplæring i reglane i kapittel 9 til alle som yter tenester til personar med utviklingshemming.

Leiinga har ikkje hatt ein gjennomgang for å sjekke om rutinane og prosedyrane er tilstrekkelege og fungerer slik dei var planlagde.

7. Regelverk

  • LOV 2011-06-24 nr 30: Lov om kommunale helse- og omsorgstenester
  • LOV 1967-02-1O : Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningslova)
  • FOR 2002-12-20 nr 1731: Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetenesta

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

  • Organisasjonskart administrasjon og pleie og omsorgstenesta
  • Delegasjonsreglement/vedtaksmynde
  • Stillingsomtale gruppeleiar, fagkonsulent og miljøterapeut
  • Kvalitetssystem for Kvinnherad kommune, under dette rutinar for:
    - Saksgangen i saker etter Lov om sosiale tenester kapittel 4A
    - Sjekkliste Før/Etter det skal utarbeidast vedtak om tiltak med tvang
    - Avvikshandtering i tenesteytinga
    - Evaluering av tenester
    - Oppretting og føring av protokoll ved tvangsvedtak
    - Mal for avviksrapportering
    - Mal for einskildmeldingar om bruk av tvang
  • Oversikt over tenester og tenestestader
  • Kompetanseplan for Herøysund kompetansesenter 2011 - 2012
  • Oversikt pålagt opplæring av nytilsette/vikarar

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen:

  • Melding om tilsyn blei sendt ibrev 26.1.2012.
  • E-post frå Kvinnherad av 10.2.2012.
  • Dokumentasjon frå Kvinnherad kommune, brev mottatt 21.2.2012 med vedlegg.
  • E-post frå Fylkesmannen av 9.3.2012, vedlagt program for tilsynet.

9. Deltakarar ved tilsynett

Tabellen under gir ein oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet

Namn

Funksjon/stilling

Opningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Siv Karin Stensletten

Miljøterapeut

X

X

 

Rita Arneberg

Fagkoordinator

X

X

X

Monica Haugland Solheim

Verksemdsleiar TTBU

X

X

X

Mona Karlsrud

Vemepleiar/primærkontakt

X

X

X

Linda Saghaug

Gruppeleiar

X

X

X

Anne Katrine Røssland

Gruppeleiar/spes.sjukepleiar

X

   

Sigurd Næss

Verksemdsleiar Husnes sona

X

X

X

Gunn Tove Petterteig

Kommunalsjef, overordna fagleg ansvarleg kapittel 9

 

X

X

Frå Fylkesmannen deltok:
Hilde Ordemann, seniorrådgjevar
Torill Vebenstad, seniorrådgjevar