Helsetilsynet

Samandrag

Fylkesmannen i Hordaland gjennomførte tilsyn med Tysnes kommune 7. og 14. juni 2012. Denne rapporten gjer greie for avvik som blei påpeikte innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

Vi undersøkte om Tysnes kommune har styring og fører kontroll med at tenestemottakarar får forsvarlege tenester, avgrensa til om

  • behov for tenester i barnevernet, sosiale tenester i nav og helse- og omsorgstenestene blir fanga opp, kartlagt og utgreidde.
  • det er kontinuitet og koordinering av tenester til personar med langvarige og samansette behov.
  • psykisk utviklingshemma får tenester utan bruk av tvang og at når bruk av tvang er nødvendig, skjer dette i samsvar med regelverk.

Ved tilsynet kom det fram at tilsette søkjer å løyse oppgåvene på ein god måte. Enkelte har særs omfattande oppgåver. Tenenestene er sårbare mellom anna på grunn av høvesvis få personar i kvar eining og utfordringar med å rekruttere nok kvalifisert personell.

Ved tilsynet blei det påpeikt tre avvik.

1. Alle tilsette har ikkje fått nødvendig opplæring til å utføre oppgåvene som dei er sette til.

2. Det manglar rutinar for enkelte sentrale oppgåver. For andre oppgåver er rutinane ikkje sette i verk eller ikkje følgde.

3. Tysnes kommune sikrar ikkje at tenestetilbodet som blir gitt til psykisk utviklingshemma er i samsvar med reglane i helse- og omsorgstenestelova kapittel 9.

Avvik nr. 3 er retta i samsvar med frist som blei gitt ved oversending av utkast til rapport. Frist for å gi tilbakemelding om tiltak for å rette avvik 1 og 2 er sett til 1. oktober 2012.

Dato: 21. august 2012

Anne Grete Robøle
revisjonsleiar

Hilde Ordemann
revisor

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Tysnes kommune 7. og 14. juni 2012.

Tilsynet er del av dei planlagde tilsyna som Fylkesmannen i Hordaland gjennomfører dette året.

Fylkesmannen i Hordaland har fullmakt til å føre tilsyn med helse- og omsorgstenester etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2. Tilsyn med barneverntenester blir utført med heimel i lov om barneverntenester § 2-3 b. Tilsynet med sosiale tenester blir utført med heimel i lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen § 9.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin.

Revisjonen omfatta å undersøke om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekke, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor dei områda tilsynet omfattar.
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte.
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Rapporten handlar om avvik som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte.

2. Omtale av verksemda.

 

Tysnes kommune har planar om omorganisering av tenestene innan utgangen av året.

I noverande organisasjon har helse- og sosialsjef det overordna administrative og faglege ansvaret for barnevern, kommunale tenester i arbeids- og velferdsforvaltninga (sosiale tenester i nav) og helse- og omsorgstenestene. I barnevernet og sosiale tenester i nav har det første halvår 2012 vore konstituerte leiarar og krevjande å rekruttere personell til ledige stillingar.

Eining for psykisk helse er organisert i stab hos helse- og sosialsjef. Leiar for sosiale tenester i nav, helseleiar, pleie- og omsorgsleiar og leiar for barnevern rapporterer til helse- og sosialsjef.

Pleie- og omsorgsleiar er næraste overordna for avdelingsleiarane for open omsorg, sjukeheimen og bufellesskap for psykisk utviklingshemma. Helse- og sosialsjef er overordna fagleg ansvarleg for tiltak etter helse- og omsorgstenestelova kapittel 9.

Pleie- og omsorgsleiar er og leiar av koordinerande eining for habilitering og rehabilitering. I følgje stillingsomtalen for leiar for eining psykisk helse er ho lokal administrator for malverktyet for individuell plan

Helseleiar og kommuneoverlege er administrativt overordna leiande helsesyster, jordmor, kommuneergoterapeut og -fysioterapeut. Han er og administrativ og fagleg leiar av verksemda ved legekontoret.

Kommunen har ikkje gitt avslag på søknader om heimetenester eller plass i sjukeheim i 2012. Tenester blir i mange tilfelle sett i verk før søknadane er formelt behandla.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 17. april 2012.

Opningsmøte blei halde 7. juni 2012.

Intervju: 14 personar blei intervjua.

Det blei gjort stikkprøver i mapper/pasientjournalar

Sluttmøte blei halde 14. juni 2012.

Oversikt over dokumentasjon som Tysnes kommune har sendt over i samband med tilsynet og dokument som blei gjennomgått ved tilsynet, er gjeven i kapittel 8.

4. Kva tilsynet omfatta

Ved tilsynet undersøkte vi om Tysnes kommune har styring og fører kontroll med at tenestemottakarar får forsvarlege tenester, avgrensa til om

  • behov for tenester i barnevernet, sosiale tenester i nav og helse- og omsorgstenestene blir fanga opp, kartlagt og utgreidde.
  • det er kontinuitet og koordinering av tenester til personar med langvarige og samansette behov.
  • psykisk utviklingshemma får tenester utan bruk av tvang og at når bruk av tvang er nødvendig, skjer dette i samsvar med regelverk.

I barnevernet undersøkt vi om det blir gjennomført tilstrekkeleg undersøking av situasjonen til barnet og om konklusjonane i undersøkingane var forsvarlege og dokumenterte.

I sosiale tenester i nav undersøkte vi om situasjonen til den enkelte blir kartlagt og utgreidd og teke individuelle omsyn i avgjerdene.

I helse- og omsorg undersøkte vi om søknader om heimetenester blir tilstrekkeleg opplyste og avgjort og om tenester blir sett i verk utan unødvendig opphald. Vidare undersøkte vi om barn og unge som treng langvarige og samansette tenester får tilbod om individuell plan, og om individuelle planar blir utarbeidde og evaluerte. Vi undersøkte også som psykisk utviklingshemma får tenester utan bruk av tvang, om tilsette får tilpassa opplæring om tiltak for å førebyggje bruk av tvang, vilkår for bruk av tvang og makt og handtering av situasjonar der bruk av tvang og makt er nødvendig.

5. Funn

Avvik 1

Alle tilsette har ikkje fått nødvendig opplæring til å utføre oppgåvene som dei er sette til

Avvik frå: Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 c og h, forskrift om internkontroll for kommunens oppgaver etter lov om barneverntjenester § 4 c og h og forskrift om internkontroll for kommunen i arbeids- og velferdsforvaltningen § 4 c og h.

Avviket byggjer på følgjande:

  • Ikkje alle tilsette kjenner til kva som er deira ansvar og oppgåver og korleis desse skal ivaretakast.
  • Regelverk som gjeld for dei ulike tenestene og oppgåvene er ikkje tilstrekkeleg kjent av tilsette.
  • Det blir ikkje alltid vurdert om nytilsette har nødvendig kunnskap i høve til tildelte oppgåver. Når tilsette får endra arbeidsoppgåvene blir det heller ikkje alltid gjort slike vurderingar og gitt tilstrekkeleg informasjon og opplæring i oppgåvene som dei blir sette til.
  • Det er i hovudsak opp til den einskilde å spørje om rettleiing. Det er ikkje lagt til rette for systematisk rettleiing og oppfølging av alle nye medarbeidarar.
  • Mangelfull opplæring og rettleiing er ikkje fanga opp ved leiinga sin gjennomgang.

Avvik 2:

Det manglar rutinar for enkelte sentrale oppgåver. For andre oppgåver er rutinane ikkje sette i verk eller ikkje følgde.

Avvik frå: Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 g og h, forskrift om internkontroll for kommunens oppgaver etter lov om barneverntjenester § 4 g og h, jf. barnevernlova § 4-5, og forskrift om internkontroll for kommunen i arbeids- og velferdsforvaltningen § 4 g og h.

Avviket byggjer på følgjande:

  • Gjennomføring av undersøking i barnevernet blir ikkje utført i samsvar med dei skriftlege rutinane som kommunen har. For å gjennomføre ei forsvarleg undersøking innanfor tidsfristane, må gjennomføringa planleggast. Det blir ikkje utarbeidd slik plan i alle saker.
  • Det blir ikkje utarbeidd tiltaksplanar i alle saker som gjeld hjelpetiltak.
  • Rutinar for behandling av akutte saker/krisesaker i kommunal del av nav er ikkje kjende av alle tilsette. Dokumentgjennomgang viser grunnleggjande feil i saksbehandlinga.
  • Det manglar rutinar for regelmessig opplæring/oppdatering av koordinatorar og opplæring i bruk av det elektroniske verktøyet for individuell plan.
  • Leiinga har ikkje ordningar for å følgje med på om iverksette rutinar er tilstrekkelege og om dei fungerer som føresett.

Avvik 3:

Tysnes kommune sikrar ikkje at tenestetilbodet som blir gitt til psykisk utviklingshemma er i samsvar med reglane i helse- og omsorgstenestelova kapittel 9.

Avvik frå: Helse og omsorgstenestelova § 9-4, § 9-5 og § 9-7 jf. § 3-1, 3. ledd og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 c, g og h.

Avviket byggjer på følgjande:

  • Det er ikkje utarbeidd plan for opplæring og blir heller ikkje gitt tilpassa opplæring/rettleiing til dei som gir tenester i eit bufellesskap.
  • Det blir brukt tvang systematisk overfor ein tenestemottakar utan at tvangen er overprøvd og godkjent av Fylkesmannen.
  • Leiinga er kjent med at det ikkje er gitt tilpassa opplæring og at det blir brukt tvang systematisk.
  • Kommentar: Kommunen har som avtalt retta dette avviket etter tilsynet blei gjennomført og før den endelege rapporten ligg føre.

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Plikta til å sørgje for forsvarlege tenester stiller krav om at kommunen planlegg, set i verk tiltak og følgjer med på at tiltak og tenester fungerer slik som føresett.

I fleire tilfelle har leiinga ikkje sørgja for nødvendige avklaringar av kva som er den enkelte sitt ansvar og gitt tilpassa opplæring og innføring i praktiske arbeidsoppgåver. Dette aukar risikoen for svikt i arbeidet med å kartlegge behov og gi individuelt tilpassa og koordinerte tenester.

Praktiske rutinar skal bidra til å harmonisere praksis og førebyggje svikt. Det er nødvendig at verksemdene har ordningar for å utvikle, ta i bruk, evaluere og følgje med på rutinane er kjende og tekne i bruk. Det er ikkje tilfredsstillande at svikt som leiinga kjenner til, ikkje blir retta. Sjølv om leiinga gjennomgår drifta, er det grunn til å seie at denne ikkje har vore god nok til å fange opp og førebyggje svikt, jamfør avvik 1-3.

7. Regelverk

  • Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov av 17. juli 1992 om barneverntjenester
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell
  • Lov av 18. desember 2009 nr. 131 om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen
  • Lov av 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 3. april 2003 nr. 450 om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten
  • Forskrift av 14. desember 2005 nr. 1584 om internkontroll for kommunens oppgaver etter lov om barneverntjenester
  • Forskrift av 19. november 2010 om internkontroll for kommunen i arbeids- og velferdsforvaltningen
  • Forskrift av 16. desember 2011 om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold, send over i samband med førebuing av tilsynet:

Dokumentasjon motteken i brev av 14. mai med vedlegg frå Tysnes kommune

  • Organisasjonskart
  • Delegasjonsreglement for Tysnes kommune – delegasjon til rådmannen, møte kommunestyret 12. april 2000
  • Interndelegering til pleie- og omsorgsleiar Hildur Heie, datert 13. januar 2003
  • Interndelegering til helseleiar Magne Skartveit, datert 13. januar 2003
  • Interndelegering til sosialleiar Heidi Uglehus, datert 13. januar 2003
  • Stillingsinstruks barnevernleiar
  • Notat – opplysningar om barneverntenesta
  • Mal tiltaksplan
  • Mal tiltaksplan ved omsorgsovertaking
  • Delegasjon Tysnes kommune v/rådmann til leiar nav Tysnes, datert 9. juni 2009
  • Samarbeidsavtale mellom Tysnes kommune og Arbeids- og velferdsetaten i
  • Hordaland for perioden 12. mai 2009-31. desember 2011
  • Rutinar for kva brukarar ved nav Tysnes som skal ha skriftleg plan
  • Stillingsomtale for kommuneoverlege, datert 27. april 2012
  • Stillingsomtale for bioingeniør 1/kontorleiar, datert 3. september 2001
  • Notat med opplysningar om pleie- og omsorgsavdelinga
  • Organisasjonskart pleie- og omsorgsavdelinga
  • Informasjonsbrosjyre om pleie- og omsorgsavdelinga
  • Stillingsomtale for pleie- og omsorgsleiar, datert 1. mai 2012
  • Stillingsomtale for styrar ved sjukeheimen, revidert 7. mai 0212
  • Stillingsomtale for avdelingssjukepleiar, revidert 1. april 2012
  • Stillingsomtale for tilsynslege, revidert 7. mai 2012
  • Stillingsomtale for avdelingssjukepleiar, datert 1. mars 2010
  • Stillingsomtale for avdelingsleiar bustad for psykisk utviklingshemma, datert 2. mai 2012
  • Malar vedtak – tenester
  • Prosedyre, bruk av tvang overfor personar med utviklingshemming, revidert 2012
  • Vidaredelegering av rådmannen sitt mynde, datert 11. februar 2002
  • Informasjon om psykisk helseteneste Tysnes kommune
  • Mål psykisk helseteneste, 2. utgåve, datert 24. april 2012
  • Stillingsomtale for leiar av psykisk helseteneste, revidert 24. april 2012
  • Stillingsomtalar oversyn, datert 24. april 2012
  • Stillingsomtale for psykisk helsearbeidar 50 %, datert 24. april 2012
  • Stillingsomtale for psykisk helsearbeidar for barn og unge, revidert 24. april 2012
  • Prosedyre, helsestasjon- og skulehelsetenesta sitt samarbeid med fastlegane og andre kommunale tenester, revidert 30. mars 2012
  • Prosedyre, samarbeid helsestasjon- og skulehelsetenesta og fastlegar, revidert 30. mars 2012
  • Prosedyre, journalføring, datert 11. januar 2011
  • Prosedyre, individuell plan, datert 21. februar 2012
  • Prosedyre, individuell plan
  • Tilvisingsskjema Individuell plan
  • Informasjon om Ytre Sunnhordland samhandlingsteam
  • Årsmelding 2011 helse og sosial
  • Arbeidsverktøy – undersøking i barnevernsak
  • Rutinar NAV

Tilsendt frå Helse Fonna HF:

  • Brev av 14. februar 2012 til Tysnes kommune

Dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet:

  • 11 søknader med saksutgreiing og vedtak om heimetenester. Vi såg etter saksbehandlingstid, om det var dokumentert opplysningar om kartlegging, vurdering, konklusjon om behov og vedtak/avgjerd om tildeling av tenester
  • 8 individuelle planar. Vi såg etter referat frå ansvarsgruppemøte og om planane var oppdaterte og evaluerte.
  • 10 vedtak om økonomisk sosialhjelp, søknader og anna dokumentasjon i kvar sak.
  • Enkeltmeldingar om bruk av tvang, jamfør helse- og omsorgstenestelova kapittel 9, referat frå ansvarsgruppemøte og nokre påbyrja, men ikkje ferdig utarbeidde individuelle planar
  • 10 undersøkingssaker i barnevernet. Vi såg etter om det var dokumentert opplysningar om plan for undersøkingar, samtykke, vurdering og konklusjon, og om tidsfristen var halden.
  • 5 meldingar som var henlagt. Vi såg etter grunngjevinga for henlegging.

Vi fekk lagt fram:

  • Møtebok 30. november 2010 frå Utval oppvekst og omsorg, sak om verksemdplan
  • 2011 for helse- og sosialetaten.
  • Møtebok 13. mars 2012 frå Utval oppvekst og omsorg, sak om opplæringsplan
  • 2012 i helse- og sosialetaten
  • Perm med referat frå avdelingsleiarmøte helse- og sosial
  • Tal på tenestemottakarar i open omsorg, tal på tenestemottakarar som får heimesjukepleie på kveldstida og kor mange som får tenester/tilsyn tre eller fleire gonger i døgnet.

Korrespondanse mellom Tysnes kommune og Fylkesmannen:

  • Melding om tilsyn, brev av 17. april 2012 til Tysnes kommune
  • Opplysningar frå Tysnes kommune, brev av 14. mai 2012 med vedlegg
  • Program for tilsynet, brev av 24. mai a 2012 til Tysnes kommune
  • E-brev med vedlegg 31. mai og 1. juni 2012 frå Tysnes kommune

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Einar Aslaksen

Helse- og sosialsjef

x

x

x

Hildegunn Berge

Leiar psykisk helseteneste

x

x

x

Eva Skotheim

Barnevernkonsulent

x

x

x

Ingvild A. Hustad

Kst. barnevernleiar

x

x

x

Aslaug Singelstad

Leiande helsesyster

x

x

x

Ingrid Kjærefjord

nav, sosialtenesta

x

x

x

Aneta Urdoda-Dziewiatka

Fysioterapeut

x

x

 

Guro Fjelde Lunde

Avdelingsleiar Vågsmarka bufellesskap

x

x

x

Britt Kjersti Vikane

Miljøterapeut Vågsmarka bufellesskap

x

x

x

Therece Bratland

Avdelingsleiar open omsorg

   

x

Sigrid Hope

Sjukepleiar, heimesjukepleia

 

x

 

Birgitta Kuik

Kst. NAV-leiar kommunal del

 

x

x

Hildur Heie

Pleie- og omsorgsleiar

x

x

x

Anita Midtun

Kommunelege II

x

   

Magne Skartveit

Kommuneoverlege,helseleiar

 

x

x

Rolf Sverre Aarseth

Barnevernkonsulent

x

   

Steinar Dalland

Ass. rådmann

x

x

x

Frå Fylkesmannen i Hordaland deltok:
Seniorrådgjevar Hilde Ordemann
Seniorrådgjevar Torill Vebenstad
Seniorrådgjevar Eirik Lyssand
Rådgjevar Helene Myhre
Seksjonsleiar Anne Grete Robøle