Helsetilsynet

Samandrag

Fylkesmannen i Hordaland gjennomførte tilsyn med Voss DPS NKS Bjørkeli den 23. og 24. august 2012. Rapporten gjer greie for funna innan dei områda som tilsynet omfatta.

Tema for tilsynet var verksemda si styring og kontroll med at pasientar med sjølvmordsrisiko får forsvarlege tenester i ulike fasar under opphaldet. Vi undersøkte kva ordningar NKS Bjørkeli har for kartlegging og vurdering av sjølvmordsrisiko ved mottak under behandling og ved overgangar ved utskriving frå døgnavdelinga

Vi undersøkte også korleis NKS Bjørkeli sikrar at tilsette har nødvendig kompetanse til å kartlegge og vurdere sjølvmordsrisiko. Vidare undersøkte vi om institusjonen har etablert og følgjer rutinar for å informere pasient og pårørande, samarbeid med andre institusjonar og kommunale tenester, og journalføring.

Det er klart kven som har ansvar for inntak og mottak av pasientar, kartlegging og vurdering av sjølvmordsrisiko og avgjerd om førebyggjande tiltak. NKS Bjørkeli har lagt til rette for at tilsette får opplæring i høve til arbeidsoppgåvene. Ved tilsynet var etablerte rutinar kjende og følgde. Verksemda blir gjennomgått i faste møte. Leiinga legg vekt på kontinuerleg utvikling og forbetring av tenestetilbodet ved institusjonen.

Ved tilsynet blei det ikkje avdekt forhold som er i strid med krav i helselovgjevinga. Tilsynet er avslutta.

Anne Grete Robøle
revisjonsleiar

Sivi Elisabeth Haugen Rosendahl
revisor

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Voss DPS NKS Bjørkeli 23.-24. august 2012. Tilsynet går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Fylkesmannen i Hordaland dette året.

Fylkesmannen i Hordaland har fullmakt til å føre tilsyn med helse- og omsorgstenester etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2. Tilsyn med barneverntenester blir utført med heimel i lov om barneverntjenester § 2-3 b. Tilsyn med sosiale tenester blir utført med heimel i lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen § 9.

Formålet med tilsynet er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor de tema tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under tilsynet og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte.
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finner grunn til å påpeke betringspotensial.

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

NKS Bjørkeli har driftsavtale med Helse Vest RHF.

Institusjonen har to avdelingar kvar med 10 plassar. Fire av plassane blir brukte til akutte og brukarstyrte innleggingar. Dei to avdelingane er:

  • Avdeling II for pasientar med angst, depresjon, rus, innvandrarproblematikk
  • Avdeling III for pasientar med psykose- og personlegheitsproblematikk.

NKS Bjørkeli er ei døgnavdeling i Voss DPS. Gjennomsnittleg liggetid er om lag 29 dagar. Ventetid ved innlegging er om lag 11 dagar. Institusjonen er ikkje godkjent for tvungent psykisk helsevern.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

  • Melding om tilsyn blei sendt 8. juni 2012.
  • Opningsmøte blei halde 23. august 2012.
  • Intervju: 12 personar blei intervjua.
  • Det blei gjennomført synfaring ved avdeling II.
  • Sluttmøte blei halde 24. august 2012.
  • Oversikt over dokument som NKS Bjørkeli har sendt og dokument som blei gjennomgått 23.-24. august, er gitt i kapittel 8.

4. Kva tilsynet omfatta

Tema for tilsynet var verksemda si styring og kontroll med at pasientar med sjølvmordsrisiko får forsvarlege tenester i ulike fasar under opphaldet. Vi undersøkte kva ordningar NKS Bjørkeli har for kartlegging og vurdering av sjølvmordsrisiko ved mottak under behandling og ved overgangar ved utskriving frå døgnavdelinga.

Vi undersøkte også korleis NKS Bjørkeli sikrar at tilsette har nødvendig kompetanse til å kartlegge og vurdere sjølvmordsrisiko. Vidare undersøkte vi om institusjonen har etablert og følgjer rutinar for å informere pasient og pårørande, samarbeid med andre institusjonar og kommunale tenester, og journalføring.

5. Funn

Ved tilsynet blei det ikkje avdekt forhold som er i strid med krav i helselovgjevinga.

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Det er klart kven som har ansvar for inntak og mottak av pasientar, kartlegging og vurdering av sjølvmordsrisiko og avgjerd om førebyggjande tiltak. NKS Bjørkeli har lagt til rette for at tilsette får opplæring i høve til arbeidsoppgåvene. Ved tilsynet var etablerte rutinar er kjende og følgde. Verksemda blir gjennomgått i faste møte. Leiinga legg vekt på kontinuerleg utvikling og forbetring av tenestetilbodet ved institusjonen.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 23. desember 2004 nr. 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over ved førebuing av tilsynet:

  • Akuttinnlegging i psykiatrisk sjukehus, prosedyre 4. februar 2009
  • Ansvarsfordeling ved Voss DPS NKS Bjørkeli
  • Informasjon om avvikshandtering
  • Brukarutval, prosedyre 13. mars 2008
  • Skjema «Kartleggingssamtale med pasient som har barn (0-18 år) og som vert behandla ved Voss DPS NKS Bjørkeli
    - Rettleiing til personalet
    - Oppgåver for primærkontaktane
  • Barnefokusert familiearbeid, prosedyre 23. mars 2011
  • Brukarstyrt plass, prosedyre 18. april 2012
  • Kontrakt ved brukarstyrt plass ved Voss DPS NKS Bjørkeli
  • Behandlingsplan, prosedyre datert 29. februar 2012
  • Sjekkliste for behandlinga, prosedyre datert 2. februar 2009
    - Sjekkliste
  • Farmasøytisk tilsyn ved Voss DPS NKS Bjørkeli
  • Organisasjonskart Voss DPS NKS Bjørkeli
  • Evaluering av opphaldet for pasient/pårørande, prosedyre 17. februar 2010
  • Elektronisk pasientjournal, prosedyre 26. september 2007
  • Målsetting for Voss DPS NKS Bjørkeli, datert 6. desember 2011
  • Handlingsplan for medikamenthandtering Voss DPS NKS Bjørkeli oktober 2011-april 2012
  • Individuell plan, prosedyre datert 12. mars 2008
  • Instruks for avdelingsleiar, datert mai 2005
  • Opplæringsplan haust 2012 og vår 2013
    - Internundervisning Voss DPS NKS Bjørkeli vår 2012
    - Internundervisning Voss DPS NKS Bjørkeli haust 2012
  • Stillingsinstruks for fagleg leiar, datert 2005
  • Funksjonsbeskriving for overlege, datert april 2009
  • Instruks for psykolog, datert 3. mars 2008
  • Instruks for institusjonssjef, datert 14. juni 2005
  • Instruks for sosionomen, datert 12. januar 2010
  • Oversikt over tilsette
  • Sjukepleiarsamanfatning og epikrise, datert 29. februar 2012
  • Suicidalfare, prosedyre datert 23. november 2006 – under revisjon
    - Utkast til ny revidert prosedyre
  • Sjekkliste ved kartlegging av suicidalfare
  • Utgreiing og behandling ved schizofreni, prosedyre 2. mai 2007
  • Årsmelding 2011

Dokument som blei lagt fram ved tilsynet:

  • Suicidalfare, prosedyre datert 21. juni 2012
  • Kartleggingssamtale med pasient som har barn (0-18 år) og som vert behandla ved Voss DPS NKS Bjørkeli

Dokumentasjon som blei gjennomgått:

  • 22 pasientjournalar blei gjennomgått. Det blei sett etter om sjølvmordsrisiko var kartlagt ved innlegging, om og kven som hadde vurdert risiko for sjølvmord, kva tiltak som var sette i verk, om sjølvmordsrisiko og tiltak var revurderte under opphaldet, ved overgangar, overflytting og utskriving.

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen i Hordaland:

  • Melding om tilsyn, sendt 8. juni 2012
  • Opplysningar frå Voss DPS NKS Bjørkeli, mottekne 26. juni 2012
  • Program for tilsynet, e-brev med vedlegg

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet

Namn

Funksjon / stilling

Opningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Gerd Sandstå

Institusjonssjef

X

X

X

Grete Fjærestad

Fagleg leiar

X

X

X

Kari Indrelid

Hjelpepleiar

X

X

X

Sissel Nedkvitne

Psykiatrisk sjukepleiar

X

X

X

Anne Berit Hartvigsen

Psykiatrisk hjelpepleiar

X

X

X

Anne-Kari Gjeraker

Avdelingsleiar

X

X

X

Linda-Synnøve Skaar

Avdelingsleiar

X

X

X

Torbjørg Worren

Sjukepleiar

X

X

 

Liesbet Michiels

Psykolog

X

X

X

May Britt Mandelid Nilsen

Hjelpepleiar

X

X

X

Liv Indredavik

Psykiatrisk sjukepleiar

X

X

X

Live B. Hovland

Psykiater

X

X

 

Frå Fylkesmannen deltok:

Inger Marie Fosse, ass. fylkeslege

Sivi Elisabeth Haugen Rosendahl, ass. fylkeslege

Signe Marit Tørressen Gajek, seksjonsleiar

Anne Grete Robøle, seksjonsleiar