Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Hordaland gjennomførte tilsyn med Askøy kommune 9.-10. september 2013. Rapporten gjør rede for funn på de områdene som det er ført tilsyn med.

Vi undersøkte om Askøy kommune ved systematisk styring og ledelse sørger for forsvarlige helsestasjonstjenester for barn 0-6 år.

Tilsynet har avdekket mangler ved styring av helsestasjonstjenesten. Vurdering av styringssystemet går fram av kapittel 6.

Ved tilsynet ble det påpekt fire avvik fra krav i helselovgivningen:

  1. Askøy kommune tilbyr ikke helseundersøkelse til alle barn ved 17-18 mnd alder og oppfyller derved ikke fullt ut barns rett til helsekontroller.
  2. Askøy kommunes rutiner for veiing og måling ved helsestasjon er ikke i samsvar med sist oppdaterte nasjonale faglige retningslinjer.
  3. Askøy kommune har ikke avklart rutiner for samarbeid mellom helsestasjon og fastlege.
  4. Askøy kommune har ikke iverksatt systematiske tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge uønskede hendelser i helsestasjonstjenesten.

Frist for å gi tilbakemelding om tiltak for å rette avvik er 1. desember 2013.

Anne Grete Robøle
revisjonsleder

Silje Haaskjold Sætre
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn med Askøy kommune, Kleppestø helsestasjon, i perioden 19. juni – 10. september 2013. Tilsynet er en del av det landsomfattende tilsynet med helsestasjonstjenester for barn 0-6 år som blir utført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn og går inn som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten hos Fylkesmannen i Hordaland dette året.

Fylkesmannen i Hordaland har fullmakt til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenester etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med tilsynet er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll.

Tilsynet omfattet undersøkelse av:

  • hvilke tiltak kommunen har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

Tilsynet ble utført som systemrevisjon. En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

2. Beskrivelse av virksomheten

Pr. 1. januar 2013 var det 26831 innbygger i Askøy kommune. Andel barn i aldersgruppen 0- 5 år var 9,9 %. I 2012 var andel innvandrerbefolkning 0-5 år 4,5 %. I 2012 var det mer enn 400 fødsler. Tilbud til barn og unge er et satsingsområde i kommunen.

Etter omorganisering våren 2013 er helsestasjon, PPT, barnevern og kommunepsykologene organisert i Fagavdeling Barn og familie. Fagsjef i avdelingen er den nærmeste overordnede for leder av helsestasjon og rapporter til rådmann. Kommunens medisinsk faglige rådgiver er plassert i stab hos rådmann. Mandat og oppgaver som skal ligge til medisinsk faglig rådgiver var under avklaring da tilsynet ble gjennomført. Stilling som rådgivende lege barn og unge, er knyttet til utviklingsarbeid/prosjekt ved helsestasjonen. Den rådgivende legen har ikke definerte oppgaver knyttet til medisinsk faglig rådgivning i helsestasjonens øvrige virksomhet.

Helsestasjonstjenesten er fordelt på fire helsestasjoner med til sammen 4,85 stillinger for helsesøster, familieveileder i 100 % stilling og 0,83 legestilling, medregnet 10 % stilling for rådgivende lege barn og unge, for om lag 2650 barn i alderen 0-5 år. Ansatte ved helsestasjonen har bred erfaring. Det er lagt til rette for at ansatte kan få faglig oppdatering. Det er liten utskifting av personell.

Skolestartundersøkelsen er en del av skolehelsetjenesten.

Jordmor ved nærjordmorsenteret tilbyr én til tre konsultasjoner i løpet av de 10 første dagene etter fødselen. Jordmor er ansatt i 50 % engasjementstilling, foreløpig ut september 2013.

Askøy kommune deltar i modellkommuneforsøket og vil utvikle en modell for helhetlig oppfølging av barn av psykisk syke foreldre, barn med foreldre som misbruker rusmidler og/eller barn som lever med vold i nære relasjoner. Målgruppen er barn 0-6 år. Ett av tiltakene i forsøket er «Utvidet hjemmebesøk» for familier i risiko. Bemanningen er 0, 20 % stilling for jordmor og 1,4 helsesøsterstilling. Familiene får tilbud om oppfølging ved hjemmebesøk fra før fødsel til barnet fyller to år.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfattet følgende aktiviteter:

Melding om tilsyn ble sendt 19. juni 2013. Informasjon om journalsystem 4. september 2013.

Åpningsmøte ble holdt 9. september 2013.

Intervju

10 personer ble intervjuet.

Sluttmøte ble holdt 10. september 2013.

Oversikt over dokument som Askøy kommunen har sendt over i forbindelse med tilsynet og dokument som ble gjennomgått under tilsynet, er gitt i kapittel 8.

4. Hva tilsynet omfattet

Fylkesmannen i Hordaland har undersøkt om Askøy kommune ved systematisk styring og ledelse har lagt til rette for, tilbyr, følger med og om nødvendig forbedrer tjenestetilbudet slik at barn i alderen 0-6 år får forsvarlige helsestasjonstjenester.

Tilsynet omfattet følgende:

  • Om alle barn i aldersgruppen 0-6 år får forsvarlige helsekontroller i samsvar med faglige normer som følger av nasjonale faglige retningslinjer og veiledere.
  • Om helsestasjonstjenesten medvirker til at barn og familier med spesielle behov får et koordinert tjenestetilbud.
  • Om helsestasjonstjenesten tilbyr tjenester som er tilpasset språkbakgrunn til barn og foreldre og bruker tolk når det er nødvendig
  • Om helsestasjonstjenesten gir faglig forsvarlig veiledning om kosthold for å forebygge feilernæring.

5. Funn

Avvik nr. 1: Askøy kommune tilbyr ikke helseundersøkelse til alle barn ved 17-18 mnd. alder og oppfyller derved ikke fullt ut barns rett til helsekontroller.

Avvik fra: Helse- og omsorgstjenesteloven § § 3-2 1 b, § 4-2, forskrift om kommunens helsefremmende og forbyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 2-3, internkontrollforskriften § 4 g og pasient- og brukerrettighetsloven § 6-1

Avviket bygger på følgende:

  • Ved tilsynet ble det bekreftet at tilbudet til alle barn om helseundersøkelse ved 17-18 måneder opphørte i 2008. Det er etter dette ikke gjennomført evaluering/ny vurdering av de iverksatte kompenserende tiltakene: utvidet innhold i helseundersøkelse ved 15 måneder, målrettet oppfølging på indikasjon, konsultasjon hos helsesøster om foreldrene ber om det og 2-års helseundersøkelse ved fylte 2 år.
  • Det går fram av sektorplan for kommunehelsetjenesten 2010-2013, årsmelding og årsregnskap 2012, intervju og gjennomgang av pasientjournaler at kommunen ikke tilbyr helseundersøkelse ved 17-18 mnd.

Kommentar:

Når kommunen ikke tilbyr alle barn/familier helseundersøkelser i samsvar med programmet, må avvik fra dette bygge på en faglig begrunnelse. Om slik planlagt utelatelse av undersøkelse medfører at det øvrige tilbudet fortsatt er et forsvarlig tilbud, kommer an på hva den utelatte undersøkelsen inneholder av foreldreveiledning, undersøkelser av barnets utvikling og helseundersøkelser. Det har også betydning når forrige undersøkelse ble utført, hva som var innholdet i den og når den neste skal gjennomføres. Regelmessighet og hyppighet er vesentlig for at formålet om tidlig intervensjon kan oppfylles. Utelatelse eller flytting av tidspunkt kan innebære at avvikende utvikling, sykdommer og ugunstige oppvekstvilkår ikke fanges opp tidlig nok og med uheldige konsekvenser dette kan ha for barnet og familien. Den faglige begrunnelsen for å utelate helseundersøkelse må omfatte vurdering av konsekvenser knyttet til både barns helse, utvikling og oppvekstvilkår.

I 2012 var andelen fullførte helseundersøkelser ved 2-3 års alder 83 % (KOSTRA- rapportering 2012). Når 17 % av barna ikke har møtt/fått 2-års helseundersøkelse, kan det medføre at det for noen barn går svært lang tid mellom helseundersøkelsene.

Avvik nr. 2: Askøy kommunes rutiner for veiing og måling ved helsestasjon er ikke i samsvar med sist oppdaterte nasjonale faglige retningslinjer.

Avvik fra: Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 4-1 bokstav c, 4-2 og 12-5, forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4 g og h

Avviket bygger på følgende:

  • Det går fram av Årsmelding og årsregnskap 2012 for Askøy kommune at helsestasjonene ikke følger gjeldende nasjonale faglige retningslinjer for veiing og måling og at dette ikke er faglig begrunnet, men av hensyn til kapasitet.
  • Ved tilsynet ble det opplyst at det er vanskelig å gi utvidet tilbud til enkelte barn/familier som har behov for dette, for eksempel barn med overvekt og familier med minoritetsbakgrunn.
  • Det går fram i journaler som ble gjennomgått ved tilsynet at helsestasjonens rutiner for veiing og måling ikke samsvarer med gjeldene nasjonale faglige retningslinjer (rundskriv IS-1736 fra Helsedirektoratet). I 22 av 23 journaler var det ikke målt hodeomkrets ved 7- 10 dager. I 16 av 22 journaler var det ikke opplysninger om barnets vekt ved 7-10 dagers alder.
  • Kommunens ledelse er kjent med at helsestasjonens rutiner for screening av vekt, lengde og hodeomkrets ikke følger gjeldende nasjonale faglige retningslinjer for veiing og måling (rundskriv IS-1736 fra Helsedirektoratet). Korrigerende tiltak er ikke iverksatt.

Avvik nr. 3: Askøy kommune har ikke avklart rutiner for samarbeid mellom helsestasjon og fastlege.

Avvik fra: Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4 a og g og forskrift om kommunens helsefremmende og forbyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 2-3.

Avviket bygger på følgende:

  • Det er ikke avklart i hvilke tilfeller, hvem og hvordan fastlege skal informeres om forhold som avdekkes ved helseundersøkelser.
  • Det er ikke tilstrekkelig avklart om, eventuelt i hvilke tilfeller helsestasjonslege skal henvise til spesialisthelsetjenesten og når det er fastlege som skal gjøre dette, eventuelt om det skal være opp til den enkelte lege å ta stilling til dette.
  • Det gikk fram av pasientjournaler at foreldre selv er bedt om å kontakte fastlege for videre oppfølging når personell ved helsestasjonen har avdekket noe ved barnet som må vurderes nærmere med hensyn til videre utredning/medisinsk behandling. Det gikk ikke fram av pasientjournal at helsestasjonen hadde informert/oversendt opplysninger til fastlege.

Kommentar: Tilsynet fikk utkast til skriftlig rutine for samarbeid mellom helsestasjon og fastleger. Dato for iverksetting var ikke bestemt da tilsynet ble gjennomført.

Avvik nr. 4: Askøy kommune har ikke iverksatt systematiske tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge uønskede hendelser i helsestasjonstjenesten.

Avvik fra: Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4 g, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2.

Avviket bygger på følgende:

  • Det er ikke nærmere analysert hva som ligger til grunn for lav dekningsgrad på hjemmebesøk, helseundersøkelser ved 2-3 år og 4 års alder. Disse ligger på henholdsvis 62, 83 og 88 % i KOSTRA-rapportering 2012.
  • Tilsynet fikk opplyst at det er kjent at «timekabal ikke går opp» på helsestasjon. Dette medfører blant annet at det i enkelte tilfeller er vanskelig å gi et utvidet tilbud.
  • Kommunen har en ung befolkning, mange barn og mange fødsler, jf. omtale i kapittel 2. Siste tjenesteanalyse av helsestasjonsvirksomheten ble gjennomført i 2010.
  • Opplysninger om at tilbud om helseundersøkelse til alle barn ved 17-18 mnd. alder har vært utelatt i flere år, at praksis (rutiner) for veiing og måling ikke følger oppdaterte nasjonale faglige retningslinjer er kjent, uten at korrigerende tiltak er vurdert.
  • Det ble opplyst at det meldes få avvik i helsestasjonstjenesten og at det er ikke klargjort hva som skal meldes som uønsket hendelse og eller avvik på tjenester.

Kommentar: Tilsynet fikk lagt fram skjema for driftsrapport for Fagavdeling barn og familie. Driftsrapporteringen blir iverksatt høsten 2013 og gjelder avvik i tjenestene.

6. Vurdering av styringssystemet

Styring med tjenestene (internkontroll) forutsetter at ledere overvåker egen virksomhet og iverksetter forebyggende og korrigerende tiltak når dette er påkrevd. Eier og ledelse har ansvaret for rammebetingelser og organisatoriske løsninger som gjør det mulig å etterleve krav i helselovgivningen.

Helsestasjonstjenesten i Askøy styres i linje fra rådmann, leder Fagavdeling barn og unge til ledende helsesøster. Ansvar og myndighet som ligger til linjeledere er avklart.

Tilsynet har avdekket mangler ved ledelsens styring mot god faglig praksis i helsestasjons- tjenesten. Forhold som er påpekt ved tilsynet, er i hovedsak kjent fra før. Informasjon til sentrale beslutningstakere om oppgaver som ikke blir utført, har ikke ført til nærmere analyse og iverksetting av relevante korrigerende tiltak.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov av 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
  • Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
  • Forskrift av 23. november 1983 nr. 1779 om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
  • Forskrift av 3. april 2003 nr. 450 om kommunens helsefremmende og forbyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten
  • Forskrift av 16. desember 2011 nr. 1255 om rett til helse- og omsorgstjenester til personer uten fast opphold i riket
  • Forskrift av 16. desember 2011 nr. 1256 om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator

Kommunen har en plikt til å tilby helsestasjonstjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 nr.1b til alle barn i kommunen, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 6-1 om barns rett til nødvendig helsehjelp, også i form av helsekontroller. Innholdet i helsestasjonstjenesten er nærmere beskrevet i forskrift om kommunenes helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten.

Helsedirektoratet har utarbeidet følgende program og retningslinjer for helsestasjonstjenesten:

  • Veileder til forskrift av 3. april 2003 nr. 459, Kommunenes helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten, IS-1154. Veilederen er innholdsmessig å anse som en nasjonal faglig retningslinje.
  • Nasjonale faglige retningslinjer for oppfølging av for tidlig fødte barn, IS-1419
  • Nasjonale faglige retningslinjer for undersøkelse av syn, hørsel og språk hos barn, IS- 1235
  • Nasjonale faglige retningslinjer for veiing og måling i helsestasjons- og skolehelsetjenesten, IS-1736
  • Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging, utredning og behandling av overvekt og fedme hos barn og unge, IS-1734
  • Veileder om kommunikasjon via tolk for ledere og personell i helse- og omsorgstjenestene, IS-1924

Folkehelseinstituttet

  • Barnevaksinasjonsprogrammet i Norge

Veilederen, IS-1154, angir når og hvilke helseundersøkelser som skal tilbys. Veilederen og de nasjonale faglige retningslinjene angir hva som er god praksis på området og er svært sentrale for vurderingen av hva som anses som forsvarlige tjenester, jf. krav om forsvarlighet og systematisk arbeid for kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesteloven §§ 4-1 og 4-2.

Nasjonale faglige retningslinjer som er utgitt etter veileder IS-1154 erstatter anbefalinger i veilederen. Å avvike fra sist oppdaterte kunnskap på området vil kunne anses som et så vesentlig avvik at det er i strid med krav til faglig forsvarlig virksomhet. Dersom helsepersonell eller institusjoner velger å fravike anbefalinger i en retningslinje, skal dette dokumenteres og begrunnes i den enkeltes journal, jf. pasientjournalforskriften § 8 bokstav h.

Helsestasjonsprogrammet omfatter opplysning, veiledning, hjemmebesøk, individuelle og gruppekonsultasjoner ved bestemte alderstrinn. Programmet bygger på forskning og erfaring som er knyttet til de angitte alderstrinnene og at utviklingen hos barn skjer raskt.

8. Dokumentunderlag

Opplysninger som Askøy kommune har oversendt i forbindelse med tilsynet, jf. brev av 14. august 2013 med vedlegg:

  • Organisasjonskart og ledere i Barn og familie
  • Stillingsomtale for ledende helsesøster
  • Stillingsbeskrivelser for helsesøstre
  • Informasjon om kommunens helsestasjoner
  • Målsetting og handlingsplan for 2013
  • Målsetting for helsesøstertjenesten
  • Opplæringsplan og prioriterte områder for 2013
  • Informasjon om samarbeidsrutiner
    -  Overordnede samarbeidsavtaler med spesialisthelsetjenesten: Overordnet samarbeidsavtale mellom Helse Bergen og samarbeidende kommuner
  • Områdeplan for svangerskaps- fødsels og barselomsorg i Helse Bergen
    - Samarbeid mellom helsestasjon og kommuneoverlegens funksjoner
    - Samhandling mellom kommunen og fastlegene
    - Mal – avtale for deltidsansatte leger
    - Utkast til rutiner for samarbeid mellom helsestasjoner og fastleger
    - Samarbeidsarenaer
    - Henvisningsrutiner til samarbeidspartnere
    - Samarbeidsrutiner i helhetlig modell, modellkommuneforsøket
    - Rutine for EPDS gjennomføring og oppfølging
    - Rutiner for individuell plan, koordinator og ansvarsgrupper
    - Håndbok for koordinatorer for individuell plan
    - Gjeldende prosedyre for ansvarsgrupper
    - Foreslåtte prosedyrer for ansvarsgrupper
  • Styrende dokumenter for helsestasjonsvirksomheten
    - Budsjett 2012 og økonomiplan 2012-2015
    - Mål og handlingsplan for fagavdeling Barn og familie
    -  Målsetting for helsesøstertjenesten
    - Nasjonale mål og prioriterte områder 2013
    - St. meld 47 Samhandlingsreformen
    - Sentrale lover, forskrifter og sentrale veiledere
    - Prosjekter som styrer prioriteringer i virksomheten – Modellkommuneforsøket
         Utvidet hjemmebesøk i Askøy kommune – hjemmebesøksprogram for familier i risiko
         Nærjordmorprosjektet
  • Rutiner for helsekontroller på helsestasjon 0-6 år
  • Risikovurdering knyttet til manglende gjennomføring av kontroller i helsestasjonsprogrammet
  • Helsestasjonens bidrag til nødvendige og koordinerte tjenester til barn/familier med spesielle behov
  • Tjenestetilbud ved helsestasjonen tilpasset språkbakgrunn til barn og foreldre
  • Veiledning om kosthold for å forebygge feilernæring
  • Rutiner for bruk av tolk
  • Koordinerende enhet
  • Rutiner og prosedyrer for å sikre koordinerte tjenester til de som trenger det
  • Prosedyre for å sikre koordinerte tjenester
  • Rutiner for gjennomgang og evaluering av helsestasjonsvirksomheten
    -  Beskrivelse av Askøy kommunes kvalitetsarbeid, kvalitetsstyring og avvikssystem
         Bakgrunn
         Kvalitetsarbeid med prosessen i fokus
         Elektronisk kvalitetsstyringssystem
        Avvikssystemet
        Rapportering på status og avvik i fagavdeling for Barn og familie
        Helsesøstertjenestens fungerende praksis for evaluering og utvikling av tjenesten
  • Årsmelding og regnskap for 2012
  • Sektorplan kommunehelsetjenesten 2010-2013
  • Samkom – barn og unge (samarbeidsavtale mellom Helse Bergen og Hospitalet Betanien og Askøy kommune)
  • Avtale om samarbeid mellom helsetastjonstenesta- og skulehelsetenesta og tannhelsetenesta i Hordaland
  • Håndbok for koordinator
  • Kartlegging av individuelle planer og koordinatorer i Askøy kommune
  • Tjenesteanalyse for helsestasjonstjenesten 0-5 år, 2010
  • Fysioterapeuter som arbeider med barn 0-16 år

Dokument som ble lagt fram ved tilsynet:

  • Mål og handlingsplan 2013-2014 for fagavdeling Barn og familie, vedtatt 23. august 2013
  • Skjema driftsrapport Barn og familie

Stikkprøver:

Sist gjennomførte 6 måneders helseundersøkelse - 23 journaler For tidlig fødte i 2011 og 2012 - 5 journaler Sist gjennomført 4 års helseundersøkelse - 19 journaler

Gjennomført skolestartundersøkelse - 20 journaler

Behov for flere tjenester - 5 journaler Minoritetsbakgrunn og behov for utvidet tilbud - 15 journaler

Individuell plan og referat fra ansvarsgruppemøter - 5 Referat helsestasjon og barnevern anonym drøfting - 1 sak

Korrespondanse mellom Askøy kommune og Fylkesmannen i Hordaland:

  • Melding om tilsyn, brev av 19. juni 2013 fra Fylkesmannen i Hordaland
  • Brev av 14. august 2013 med vedlegg fra Askøy kommune
  • E-brev 22. august 2013 fra sjeffysioterapeut med informasjon om fysioterapeuter som arbeider med barn
  • Oversending av program, brev av 28. august 2013 fra Fylkesmannen i Hordaland
  • Korrigering av program, e-brev 2. september 2013 med vedlegg fra Fylkesmannen i Hordaland

9. Deltakere ved tilsynet

Tabellen under gir en oversikt over deltakerne på åpningsmøtet og sluttmøtet, og over hvilke personer som blei intervjuet

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Brit Roti

Ledende helsesøster

X

X

X

Christian Redisch

Kommuneoverlege

X

X

X

Hilde Bøyum Knutsen

Helsesøster

X

X

X

Jon Terje Larsen

Helsestasjonslege

X

X

X

Mona Moan

Leder for fysio-/ergoterapi og servicetjenesten, leder for koordinerende enhet

 

X

X

Odd Magne Utkilen

Rådmann

X

X

 

Runar Mulelid

Rådgivende lege barn og unge

X

X

X

Torgeir Sæter

Fagsjef

X

X

 

Unni Karlsrud

Barnefysioterapeut

X

X

X

Åse Karin Sivertsen

Helsesøster

X

X

X

Fra Fylkesmannen deltok:

Silje Haaskjold Sætre, seniorrådgiver Margaret Torbjørnsen, sakkyndig Anne Grete Robøle, seksjonsleder

 


Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet

2013 Helsestasjonstjenester til barn 0-6 år

Søk