Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Hordaland gjennomførte tilsyn med Bergen kommune, sykehjemmet Frieda Fasmers Minne 12.-13. mars 2013. Rapporten redegjør for tilsynet.

Vi undersøkte om Bergen kommune ved sykehjemmet Frieda Fasmers Minne har styring og fører kontroll med at helsehjelp til pasienter som motsetter seg somatisk helsehjelp blir gitt i samsvar med krav i helselovgivningen.

Vi undersøkte spesielt om virksomheten sikrer at

  • motstand mot helsehjelp blir identifisert og at pasientenes samtykkekompetanse blir vurdert.
  • tillitsskapende tiltak blir prøvd før tvungen somatisk helsehjelp blir gjennomført.
  • det blir gjort helsefaglige vurderinger av om den aktuelle somatiske helsehjelpen kan gjennomføres med tvang.

Vurdering av virksomhetens styring er omtalt i kapittel 6. Ved tilsynet ble det ikke avdekket forhold som er i strid med krav i helselovgivningen. Institusjonssjef, avdelingsledere samt sykehjemslegene har innarbeidet relevant regelverk i praksis. Ansatte som deltar i daglig stell og pleie er klar over sine roller og oppgaver.

Da tilsynet ble gjennomført var det truffet vedtak om bruk av tvang for tre av pasientene.

Sykehjemmet Frieda Fasmers Minne har en innarbeidet praksis for å prøve ulike fremgangsmåter dersom en pasient ikke skulle ønske å ta imot tilbud om helsehjelp. Sykehjemmet legger til rette for at beboerne kan medvirke i gjennomføring av stell og andre daglige gjøremål.

Tilsynet er avsluttet.

Anne Grete Robøle
revisjonsleder
Helge Gismarvik Høvik
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn med Bergen kommune, sykehjemmet Frieda Fasmers Minne, avdelingene Hvitveisen og Friedastuen, 12.-13. mars 2013. Tilsynet er en del av den planlagte tilsynsvirksomheten hos Fylkesmannen i Hordaland dette året.

Fylkesmannen i Hordaland har fullmakt til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenester etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med tilsynet er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

Tilsynet ble utført som systemrevisjon. En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler eventuelle avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift.

2. Beskrivelse av virksomheten

Sykehjemmet Frieda Fasmers Minne har 66 plasser fordelt på seks avdelinger. Dette er fordelt på 42 somatiske korttidsplasser, 12 somatiske langtidsplasser og 12 langtidsplasser ved Friedastuen (avdeling 5) som er en spesialavdeling for personer med demens.

Sykehjemmet har tilsammen to hele legestillinger, fordelt på fire leger og turnuslege i tillegg. Da tilsynet ble gjennomført var det truffet vedtak om bruk av tvang for tre av pasientene.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Melding om tilsyn ble sendt 28. januar 2013

Åpningsmøte ble holdt 12. mars 2013

Intervju: 13 personer ble intervjuet.

Det ble gjort stikkprøve i 26 pasientjournaler og befaring ved avdelingene Friedastuen og Hvitveisen.

Sluttmøte ble holdt 13. mars 2013.

Oversikt over dokumentasjon mottatt i forbindelse med forberedelser av tilsynet og dokument som ble gjennomgått 12. og 13. mars er gitt i kapittel 8.

4. Hva tilsynet omfattet

 

Ved tilsynet undersøkte vi om Bergen kommune ved Sykehjemmet Frieda Fasmers Minne har styring og fører kontroll med at helsehjelp til pasienter som motsetter seg somatisk helsehjelp blir gitt i samsvar med krav i helselovgivningen. Vi undersøkte spesielt om sykehjemmet sikrer at

  • motstand mot helsehjelp blir identifisert og at pasientenes samtykkekompetanse blir vurdert.
  • tillitsskapende tiltak blir prøvd før tvungen somatisk helsehjelp blir gjennomført.
  • det blir gjort helsefaglige vurderinger av om den aktuelle somatiske helsehjelpen kan gjennomføres med tvang.

5. Funn

Ved tilsynet ble det ikke avdekket forhold som er i strid med krav i helselovgivningen.

I avdelingene som tilsynet omfattet, er helsepersonell og ledere oppmerksomme på forholdet mellom frivillighet og tvang. De har relevant kunnskap om regelverket på dette området og hva dette innebærer i praksis.

6. Vurdering av styring ved sykehjemmet Frieda Fasmers Minne

Ansvarsforhold er avklart og kjent. Det er gitt en del opplæring. Konkrete situasjoner blir diskutert mellom pleiepersonell og leger i avdelingene. Dette bidrar også til oppmerksomhet på forholdet mellom frivillighet og tvang og harmonisering av praksis. Institusjonens skriftlig rutine konkretiserer krav i regelverk på dette området, og helsepersonell er gjort kjent med denne rutinen. Ledelsen ved Frieda Fasmer er tydelig, har konkrete og forutsigbare forventninger til de ansatte og følger med på om helsehjelp som gis, er i samsvar med krav til god praksis.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten.
  • Lov av 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter.
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
  • Forskrift av 14. november 1988 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie.
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal.
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten.
  • Forskrift av 27. juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene.
  • Forskrift av 12. november 2010 nr. 1426 om en verdig eldreomsorg.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt i forbindelse med forberedelsene av tilsynet:

E-brev av 19. februar 2013 med følgende vedlegg:

  • Informasjon om Sykehjemmet Frieda Fasmers Minne
  • Organisasjonskart for Sykehjemmet Frieda Fasmers Minne
  • Lederavtale for 2012 og 2013
  • Stillingsbeskrivelse for kommunalt ansatte sykehjemsleger
  • Stillingsbeskrivelse for avdelingsleder ved sykehjemmet
  • Oversikt over ansatte
  • Utkast til lokal rutine Frieda Fasmers Minne – pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A
  • Helsehjelp og pasientrettigheter
  • Forside mappe for nyansatte ved Frieda Fasmers Minne
  • Opplæringshefte for assistenter
  • Primærkontaktoppgaver
  • Personal- og arbeidsreglement for Bergen kommune
  • Introduksjonshefte for nyansatte i Bergen kommune
  • Profil – registreringsskjema
  • Delegering av ansvar – legemiddelhåndtering til sykepleier/vernepleier
  • Map – Min arbeidsplan
  • Taushetserklæring
  • Program assistentkurs
  • Aktivitetskalender
  • Årshjul

Vi gikk gjennom 26 pasientjournaler for å undersøke om det var dokumentert opplysninger om følgende:

  • diagnose/diagnoser og pasientenes tilstand,
  • indikasjon for og vurdering av effekt av behandling,
  • motstand mot helsehjelp,
  • tillitsskapende tiltak som var prøvd,
  • forutsetning for å samtykke til helsehjelp var vurdert,
  • begrunnelse for og avgjørelse om at pasient åpenbart helt eller delvis manglet samtykkekompetanse,
  • revurdering av samtykkekompetanse,
  • helsefaglig vurdering av om helsehjelp kan gjennomføres med tvang
  • begrunnelse og vedtak om tvungen somatisk helsehjelp og/eller vedtak om tilbakehold, og opplysninger om hvilken helsehjelp som blir gitt med tvang

Vi fikk lagt fram følgende dokumenter:

  • Plan for internopplæring våren 2013
  • Meldte avvik 2013
  • Introduksjonsprogram for assistenter, helsefagarbeidere og sykepleiere

Korrespondanse mellom kommunen og Fylkesmannen i Hordaland:

  • Melding om tilsyn, brev av 28. januar 2013 fra Fylkesmannen i Hordaland
  • Opplysninger i e-brev av 19. februar 2013 med vedlegg fra Sykehjemmet Frieda Fasmers Minne
  • Oversending av program for tilsynet, brev av 25. februar 2013 fra Fylkesmannen i Hordaland

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Gunn Berit Evensen

Geriatrisk sykepleier

X

X

X

Kathleen Sundsbakken

Omsorgsarbeider

X

X

X

Farhia Yakub Suleiman

Sykepleier

X

X

 

Ingvild Karin Opedal

Sykehjemslege

X

X

X

Ellen Kråkenes

Hjelpepleier

X

X

X

May-Britt Hægland

Avdelingsleder

X

X

X

Kjetil Hagerup

Sykehjemslege

 

X

X

Siv B. Ellingsund

Hjelpepleier

X

X

X

Else Johannesen

Hjelpepleier

 

X

 

Synne Anine Næss

Assistent

 

X

 

Cecilie Knudsen

Fagsykepleier/personalkonsulent

X

X

X

Kirsten Øvretveit Ness

Avdelingsleder

X

X

X

Rita Rognså

Institusjonssjef

X

X

X

Rune Eidset

Spesialrådgiver, Etat for alders- og sykehjem

X

 

X

Grete Halvorsen

Rådgiver

X

 

X

Fra Fylkesmannen deltok:
Seksjonsleder, ass. fylkeslege Signe Marit Tørressen Gajek Seniorrådgiver Helge Gismarvik Høvik
Seksjonsleder Anne Grete Robøle