Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Hordaland gjennomførte tilsyn med Bergen kommune 8. og 9. april 2013.

I dette tilsynet har oppmerksomheten vært rettet mot om kommunen sikrer at forholdene blir tilrettelagt for tjenesteyting til personer med psykisk utviklingshemming med minst mulig bruk av tvang og makt, jf. helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9.

Under tilsynet hadde vi et særlig fokus på om det er gitt nødvendig veiledning og opplæring for ansatte i reglene om bruk av tvang.

Det ble gitt følgende avvik:

Bergen kommune sikrer ikke at tjenestetilbudet som ytes til personer med psykisk utviklingshemming er i samsvar med reglene i kapittel 9.

Det ble ikke funnet grunnlag for merknader innenfor det kontrollerte området. Frist for tilbakemelding om tiltak for å rette avviket, er satt til 20. juni 2013.

Torill Vebenstad
revisjonsleder
Birthe Lill Christiansen
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn med Bergen kommune, Botjenesten i Åsane - sone 2 i perioden 8. - 9. april 2013. Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten som Fylkesmannen i Hordaland gjennomfører dette året.

Fylkesmannen har fullmakt til å føre tilsyn med helse- og omsorgstenester etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med tilsynet er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de terna tilsynet omfatter
  • følges tiltakene opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

Tilsynet ble utført som systemrevisjon. En systemrevisjon gjennomføres ved gransking av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser. Samtidig ble det gjennomført stedlig tilsyn på tiltak om bruk av tvang og makt etter § 9-5, tredje avsnitt overfor to personer med utviklingshemming. Rapporter fra disse tilsynene er unntatt offentlighet og vil bli sendt i eget brev.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten

Tjenester til personer med psykisk utviklingshemming i Bergen kommune er organisert i Etat for tjenester til utviklingshemmede. Botjenesten i Åsane - sone 2 er en av 14 resultatenheter i etaten. Det overordnede faglige ansvaret for kapittel 9 er lagt til resultatenhetsleder.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Melding om tilsyn ble sendt ut 4.2.2013. Oversikt over dokumenter virksomheten har sendt over i forbindelse med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Program ble sendt på e-post 26.3.2013

Åpningsmøte ble holdt 8.4.2013.

Intervju: 7 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble holdt 9.4.2013.

4. Hva tilsynet omfattet

I dette tilsynet har oppmerksomheten vært rettet mot om kommunen sikrer at forholdene blir tilrettelagt for tjenesteyting til personer med psykisk utviklingshemming med minst mulig bruk av tvang og makt, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 9-4.

Tilsynet omfattet følgende område:

Om kommunen sikrer at personer med psykisk utviklingshemming mottar tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2, nr. 6, bokstav a-d i samsvar med reglene i helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9.

5.Funn

Avvik:

Bergen kommune sikrer ikke at tjenestetilbudet som ytes til personer med psykisk

utviklingshemming er i samsvar med reglene i kapittel 9.

Avvik fra:

  • Lov om helse- og omsorgstjenester §§ 9-4, 9-5, 9-7 og 9-1O, jf. § 3-1 tredje ledd, og forskrift om internkontroll i sosial og helsetjenesten § 4 g og h.

Kommentar:

Av lov om helse- og omsorgstjenester§ 9-4 går det fram at kommunen plikter å sørge for at forholdene blir tilrettelagt for minst mulig bruk av tvang. Av § 9-5 går det fram at andre løsninger skal være prøvd før tvang blir brukt.

§ 9-7 sier hvilke regler for saksbehandling som gjelder når tvang brukes. Av § 3-1, tredje ledd følger det at kommunen skal føre internkontroll for å sikre at krav gitt i medhold av kapittel 9 blir holdt, og kontrollere at disse tiltakene er tilstrekkelige.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Det brukes tvang overfor flere tjenestemottakere i form av komfyrvakt, som hindrer dem fri tilgang til bruk av egen komfyr. Tiltaket er ikke vurdert opp mot reglene i kapittel 9.
  • Der brukes tvang overfor en tjenestemottaker i form av låst kjøkkendør i egen leilighet. Dette tiltaket har Fylkesmannen godkjent i vedtak frem til og med 4.7.2011. Kommunen har fortsatt å bruke tiltaket uten at nytt vedtak er sendt Fylkesmannen for overprøving og godkjenning.
  • Fylkesmannens vedtak om bruk av tvang, i form av at tjenestemottaker hindres fri tilgang til egne såpe- og vaskemidler, er gjennomført flere ganger uten at krav til tjenesteyters kompetanse er oppfylt. Kommunen har ikke søkt om dispensasjon for å gjennomføre tiltaket.
  • Fylkesmannens vedtak om bruk av tvang, i form av holding for å gjennomføre negleklipp, er gjennomført flere ganger uten at journal (protokoll) er ført.
  • Ledelsen har ikke hatt gjennomgang i botjenesten for å kontrollere at der ikke brukes tvang utover Fylkesmannens vedtak. Der er heller ikke i tilstrekkelig grad kontrollert at Fylkesmannens vedtak blir gjennomført i tråd med reglene i kapittel 9.

6. Vurdering av styringssystemet i virksomheten

Sentralt i dette tilsynet er kommunens styring og kontroll med at krav til rettsikkerheten ved tjenesteyting til personer med utviklingshemming blir oppfylt. Tilsynet har avdekket at kommunen ikke har ordninger for å følge med på om rutiner og prosedyrer er tilstrekkelige og fungerer slik de var planlagt. Ledelsen er delvis kjent med de mangler som er påpekt ved dette tilsynet, men der er ikke iverksatt tilstrekkelige tiltak for å rette disse.

7. Regelverk

  • LOV 2011-06-24 nr 30: Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester
  • LOV 1967-02-10: Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker
  • LOV 1999-07-02 nr 63: Lov om pasient- og brukerrettigheter
  • LOV 1984-03-30 nr 15: Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • FOR 2002-12-20 nr 1731: Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon fra virksomheten knyttet til den daglige driften og andre viktige forhold som ble sendt over da revisjonen ble forberedt:

  • Organisasjonskart Tjenester til utviklingshemmede, Sone 2, Åsane
  • Oversikt over/kort beskrivelse av tjenestesteder der det blir ytt tjenester til psykisk utviklingshemmede
  • Delegasjon fra enhetsleder til avdelingsleder datert 5.1.2012
  • Bergen kommunes organisering av beslutningsmyndighet knyttet til bruk av tvang og makt overfor tjenestemottakere med utviklingshemming, datert 7.11.2011
  • Prosedyrehåndbok for Lov om sosiale tjenester og pasientrettighetsloven kapittel 4A
  • Mal for saksliste ledermøter - udatert
  • Kvartalsvis oversikt skademeldinger Tjenester til utviklingshemmede, Åsane, sone 2 for 2012
  • Fem meldinger om skadeavvergende tiltak i nødsituasjon - unntatt offentlighet
  • Tolv meldinger om personskade, trusler og vold og tilløp til skade - unntatt offentlighet
  • Oversikt over gjennomført opplæring i kapittel 9 i botjenesten i Åsane - sone 2 for 2012 og 2013
  • Diverse referater fra etikkmøter i 2012 og 2013
  • Oversikt over vedtak etter kapittel 9 i egen enhet for 2013/2014 - unntatt offentlighet
  • Botjenesten i Åsane - sone 2 sine egne rapporter etter internkontroll for helse og omsorgstjenesteloven kapittel 9 og pasientrettighetsloven kapittel 4a, datert februar/mars 2013

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen i Hordaland:

  • Melding om tilsyn ble sendt i brev 4.2.2013.
  • Dokumentasjon fra Bergen kommune, brev mottatt 4.3.2013 med vedlegg og brev mottatt 26.3. 2013 med vedlegg.
  • E-post fra Fylkesmannen av 26.3.2013, vedlagt program for tilsynet.

9. Deltakere ved tilsynet

Tabellen under gir en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Monica Hauge

Fagkonsulent

X

X

X

Monica Fagermo

Hjelpepleier/nattevakt

 

X

 

Magni B. Mentzoni

Miljøterapeut

X

X

X

Dagrun R. Torsvik

Stedfortredende leder

X

X

X

Mona Midtun

Miljøterapeut

X

X

 

Maren Solheim

Avdelingsleder

X

X

X

Anette Jørgensen

Vernepleierstudent

X

   

Marit Hagevik

Spesialrådgiver BHO

X

 

X

Grete Halvorsen

Rådgiver BHO

X

 

X

Trond Presthus

Resultatenhetsleder, overordnet faglig ansvarlig for kapittel 9

X

X

X

Fra Fylkesmannen deltok:
Birthe Lill Christiansen, seniorrådgiver
Torill Vebenstad, seniorrådgiver